Nomor ______________ Bandung, ____________

Kepada Yth
Kepala Badan Pertanahan Nasional
Jl. _____________________
Bandung.

Perihal : Surat Permohonan Roya

Dengan hormat,

Sehubungan dengan tidak dijadikan jaminan kredit lagi kepada PT. ……………………….,
maka dengan ini kami mohon kepada Kepala Badan Pertanahan Nasional untuk meroya
(mencoret) Hak Tanggungan tersebut di bawah ini dalam buku tanahnya, yaitu atas:

Akta Hak Tanggungan Nomor :

Sertipikat Hak Tanggungan Nomor :
Objek Hak Tanggungan
Nomor ______, tanggal _________ Badan
Pertanahan Kabupaten / Kotamadya _________
: Hak Milik no. ______ / Kel _____________, atas
nama ________________ setempat dikenal sebagai
Jl, _________________ Bandung.

Demikian kami sampaikan, atas bantuannya kami ucapkan terima kasih.

Hormat kami,

BM
6.000

(_________________)