SURAT KETERANGAN KEMATIAN

No. 121/KBL/VIII/2017

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Kotaraja Kecamatan Sikur Kabupaten
Lombok Timur. dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : SU’AELY
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : 31-12-1966
Umur : 41 Tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
No. KTP :-
Alamat : Jenggik,Kecamatan Terara, Kabupaten Lombok Timur

Telah meninggal dunia pada :

Hari, Tanggal : Jumat, 12 Juli 2007
Pukul : 01.01 WIB
Bertempat di : Kotaraja
Dimakan di : TPU Kubur Timur Kotaraja

Surat Keterngan ini dibuat berdasarkan keterangan pelapor :

Nama : SELI SAPUTRI
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat, Tanggal Lahir : Kotaraja,11 Maret 2001
Umur : 20 Th
Agama : Islam
Pekerjaan : Mahasiswa
No. KTP : 5203045103010003
Alamat : Kotaraja,Kecamatan Sikur,Kabupaten Lombok Timur

Hubungan pelapor denga yang meniggal : anak

Demikian surat keterangan kematian ini dibuat dengan sebenar - benarnya agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

26 Juli 2021