PEMERINTAH KABUPATEN PANDEGLANG

KECAMATAN CIKEUSIK
DESA TANJUNGAN
Jl.Cikareo – Mantiung Km 6 Kp. Ciseureuh Tanjungan- Cikeusik Kode Pos 42286

SURAT KETERANGAN PINDAH

Nomor : 470. / ………. /Ds.2001/2021

Yang bertada tangan dibawah ini Kepala Desa Tanjungan Kecamatan Cikeusik
Kabupaten Pandeglang,dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : RASTI MELLODY

NIK : 3601045703000001
Tempat tgl Lahir : Pandeglang, 17 – 03 – 2003
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Wiraswasta
Warga Negara : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Kp. Sukatani RT 006/RW. 001
Desa Tanjungan Kec. Cikeusik Kab. Pandeglang-Banten.

Adalah benar nama tersebut diatas ini Warga Desa Tanjungan Kecamatan Cikeusik
Kabupaten Pandeglang Propinsi Banten, Pada dasarnya Kepala Desa Tanjungan tidak
keberatan memberikan izin kepada yang bersangkutan:

Akan Pindah ke : Apartemen Season City Jl. Profesor Doktor Latumeten

Jembatan Besi RT.013 RW.01 Desa/Kel. Jembatan Besi
Kec. Tambora Kab./Kota Jakarta Barat
Alasan pindah : Pindah Rumah
Barang yang dibawa : Pakaian Sehari-hari
Pengikut bersama :
N
Nama Umur Hubungan Keluarga Keterangan
o

Demikian Surat keterangan Pindah ini saya buat untuk dapat dipergunakan,
Apabila diperlukan dan dipergunakan sebagai mana mestinya.

No. Reg :……………………………. Tanjungan, 24 Agustus 2021

Tgl. :………………………….. an.Kepala Desa Tanjungan
Mengetahui : Kasi Pelayanan
Camat Cikeusik

DARNA, S.Sos
………………………………
Nip………………………………