PEMERINTAH KABUPATEN LEBAK

KECAMATAN SAJIRA
DESA PAJAGAN
Jl. Raya Cipanas Pajagan, Sajira

SURAT KETERANGAN USAHA

Nomor : 421.2/253/SKU/II/2018

Yang bertanda tangan dibawah ini, Kepala Desa Pajagan Kecamatan Sajira Kabupaten
Lebak Provinsi Banten, dengan ini menerangkan bahwa :

Nama : IPAH
NIK : 3602124604690002
Tempat/Tgl. Lahir : Lebak, 06-04-1969
Jenis Kelamin : Laki – Laki
Agama : Islam
Status Perkawinan : Kawin
Alamat : Kp. Genteng RT/RW. 002/002 Desa Pajagan Kecamatan
Sajira Kab. Lebak – Banten

Nama tersebut diatas adalah warga kami, dan menurut sepengetahuan dan data dari
Kantor Desa, bahwa nama tersebut diatas BENAR mempunyai Usaha:

---------------------------------------- JUAL ARANG ------------------------------------------

Demikian Surat Keterangan Usaha ini dibuat dengan sebenarnya, untuk diketahui dan
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pajagan, 05 Februari 2018

An. Kepala Desa Pajagan

( AGUS HERMANTO )