PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN

KECAMATAN PANDAAN
KELURAHAN PETUNGASRI
JL. BALAI KARYA No. 1 PETUNGASRI TELP. 0343.631131
PANDAAN 67156

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor : 470 / 531 / 424.311.04 / 2021

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Kelurahan Petungasri, Kecamatan Pandaan,
Kabupaten Pasuruan Provinsi Jawa Timur. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : DITA NOFIA
NIK : 3514106207880005
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal lahir : Pasuruan, 22 Juli 1988
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Dusun Kandangan Krajan RT.004 RW.001
Desa Bulukandang Kecamatan Prigen
Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar-benar Berdomisili Lingkungan Pasegan RT.002 RW.005

Kelurahan Petungasri Kecamatan Pandaan Kabupaten Pasuruan. Adapun surat keterangan ini
dipergunakan sebagai dokumen pendukung untuk pengajuan kredit dan pinjaman.
Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Petungasri, 17 November 2021

Tanda tangan ybs LURAH PETUNGASRI

DITA NOFIA RULI ANIZAR

NIP. 196604231989031007
 PEMERINTAH KABUPATEN PASURUAN
KECAMATAN PRIGEN
DESA BULUKANDANG
JL. INDROKILO No. 1 BULUKANDANG PRIGEN 67157

SURAT KETERANGAN DOMISILI

Nomor :

Yang bertanda tangan dibawah ini kepala Desa Bulukandang, Kecamatan Prigen,
Kabupaten Pasuruan Provinsi Jawa Timur. Dengan ini menerangkan bahwa :
Nama : FAIZAH MAULIDIA
NIK : 3514105007980002
Jenis Kelamin : Perempuan
Tempat Tanggal lahir : Pasuruan, 10 April 1999
Kewarganegaraan : Indonesia
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Status : Kawin
Alamat : Dusun Kandangan Krajan RT.002 RW.003
Desa Bulukandang Kecamatan Prigen
Kabupaten Pasuruan

Orang tersebut diatas benar-benar Berdomisili Dusun Kandangan Krajan RT.002

RW.003 Desa Bulukandang Kecamatan Prigen Kabupaten Pasuruan.

Demikian surat keterangan ini di buat dengan sebenarnya agar dapat digunakan
sebagaimana mestinya.

Bulukandang, 24 Desember 2021

Tanda tangan ybs Kepala Desa Bulukandang

FAIZAH MAULIDIA WAHI A, ST