KETUA RT. 002 RW.

004 DUSUN KENONGO

DESA PUSUNGMALANG KECAMATAN PUSPO
KABUPATEN PASURUAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : INTAN FANDINI

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 04-05-2000
NIK : 3514034405000004
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Kenongo RT. 002 RW. 004 Desa Pusungmalang
Kecamatan Puspo, Kabupaten Pasuruan.

Benar nama tersebut diatas adalah warga Desa Pusungmalang, Kec. Puspo, Kab.
Pasuruan, yang menurut sepengetahuan kami orang tersebut termasuk dalam kategori
Masyarakat Tidak Mampu ( Miskin ). Surat Keterangan ini di buat untuk keperluan mengurus
JAMPERSAL.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 9-10-2021
KETUA RW. 004 KETUA RT. 002
Desa Pusungmalang Desa Pusungmalang

SUKARSO SU’UD
 KETUA RT. 002 RW. 004 DUSUN KENONGO
DESA PUSUNGMALANG KECAMATAN PUSPO
KABUPATEN PASURUAN

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : INTAN FANDINI

Tempat/Tanggal Lahir : Pasuruan, 04-05-2000
NIK : 3514034405000004
Jenis Kelamin : Perempuan
Status : Kawin
Agama : Islam
Pekerjaan : Mengurus Rumah Tangga
Alamat : Dsn. Kenongo RT. 002 RW. 004 Desa Pusungmalang
Kecamatan Puspo, Kabupaten Pasuruan.

Benar nama tersebut diatas adalah warga Desa Pusungmalang, Kec. Puspo, Kab.
Pasuruan, yang menurut sepengetahuan kami orang tersebut termasuk dalam kategori
Masyarakat Tidak Mampu ( Miskin ). Surat Keterangan ini di buat untuk keperluan mengurus
BPJS.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya, dan untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Pasuruan, 9-10-2021
KETUA RW. 004 KETUA RT. 002
Desa Pusungmalang Desa Pusungmalang

SUKARSO SU’UD