Anda di halaman 1dari 1

PEMERINTAH KABUPATEN MALANG

DESA TOYOMARTO
KECAMATAN SINGOSARI
JL.Raya bodean Krajan No. 329 Telp. 0341-451914

Nomor : 472.21/ /421.630.012/I/2021 Kepada


Lampiran : 1 ( Satu ) Yth.Pembantu PPN Desa / Kel
Perihal : Pindah Nikah Pakijangan Kec. Wonorejo
Kab. Pasuruan

Dengan hormat,
Bersama ini kami memberitahukan bahwa telah menghadap kepada kami seorang laki-laki:
Nama Lengkap dan Alias : AGUS MAS PRAYOGI
Bin / Binti : RIPAI
Tempat Tgl. Lahir : Malang, 17 Agustus 1995
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Dsn. Petung Wulung RT. 06 RW. 06 Desa Toyomarto
Status : Jejaka
bermaksud melaksanakan akad nikah dengan seorang perempuan:
Nama Lengkap dan Alias : NUR RIQOH FU’AIDAH
Bin / Binti : SONI HARSONO
Tempat Tgl. Lahir : Pasuruan, 09 Desember 1995
Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Saeru 05 RT. 02 RW. 03 Pakijangan Kec. Wonorejo
Kab. Pasuruan
Status : Perawan
Pendidikan :
Pelaksanaan : 30 Mei 2021

Sehubungan dengan pelaksanaan akad nikah yang bertempat di wilayah kerja saudara, maka
pemeriksaan terhadap yang bersangkutan kami serahkan sepenuhnya kepada saudara sesuai dengan
Undang-undang dan peraturan yang berlaku. Demikian pemberitahuan dari kami dan harap maklum.

Tanda Tangan Toyomarto, 12 Maret 2021


Yang berkepentingan, Kepala Desa Toyomarto

AGUS MAS PRAYOGI SUMITO, SH.

Anda mungkin juga menyukai