PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN SUKOREJO
DESA KALIMALANG
Jalan Onggojoyo Nomor 01 Telp. .............
KALIMALANG Kode Pos : 63453

SURAT KETERANGAN BERSIH DIRI

Nomor : 470/182/405.30.15.16/2022

Yang bertanda tangan di bawah Kepala Desa Kalimalang Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo menerangkan
dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : MUHAMMAD FIKRI NUGROHO

Tempat, tgl lahir : PONOROGO, 21-04-1998
FOTO Agama : ISLAM
3X4 Pekerjaan : PELAJAR MAHASISWA
Alamat : Dukuh Krajan RT.01/RW.01 Desa Kalimalang
Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo

Yang bersangkutan adalah anak dari:

AYAH
Nama : IHPANUDIN (Almarhum)
FOTO Tempat, tgl lahir : Ponorogo, 21-11-1961
3X4 Agama : ISLAM
Pekerjaan :-
Alamat : Dukuh Krajan RT.01/RW.01 Desa Kalimalang
Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo
IBU
Nama : WIWIK INDARYANI
FOTO Tempat, tgl lahir : PONOROGO, 28-08-1965
3X4 Agama : ISLAM
Pekerjaan : GURU
Alamat : Dukuh Krajan RT.01/RW.01 Desa Kalimalang
Kecamatan Sukorejo Kabupaten Ponorogo

Berdasarkan data yang ada, nama-nama tersebut di atas tidak terlibat / menjadi pendukung G30S PKI ataupun
organisasi terlarang lainnya.

Surat Keterangan ini diberikan kepada yang bersangkutan untuk keperluan :

“Syarat Pendaftaran Calon Prajurit Perwira Karir TNI Tahun 2021”

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Sukorejo, 27 Oktober 2021

Kepala Desa Kalimalang

RIYADI

Camat Sukorejo DANRAMIL Sukorejo KAPOLSEK Sukorejo

……………………….. …………….………….. …………………………