PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO

KECAMATAN SUKOREJO
DESA KALIMALANG
Jalan Onggojoyo Nomor 01
KALIMALANG
Kode Pos 63453

SURAT KETERANGAN BUKTI KELAHIRAN

Nomor : 472.01/ 003 /405.30.15.16/2022

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : RIYADI
NIK : 3502152208740002
Jabatan : Kepala Desa Kalimalang
Alamat : Dukuh Krajan RT.02/RW.01 Desa Kalimalang
Kecamatan Sukorejo
Menyatakan telah terjadi peristiwa kelahiran seorang bayi dengan
identitas sebagai berikut :

Nama : MATHEO NAWASENA ARIYANTO

Jenis kelamin : LAKI - LAKI
Tempat dilahirkan : Ponorogo
Hari dan tanggal lahir : Sabtu, 11 Juni 2022
Pukul : 13.00 WIB
Jenis Kelahiran : Tunggal
Kelahiran ke : 3 (Tiga)
Urutan ke : 3 (Tiga)
Penolong kelahiran : Dokter
Berat Bayi : 3000 gram
Panjang Bayi : 49 cm
:
Merupakan anak dari :
Nama Ibu : MARIA SUSANTI
NIK : 3502015103920005
Alamat : Dukuh Sragi Lor RT.01/RW.02
Desa Kalimalang Kecamatan Sukorejo
Kabupaten Ponorogo
Nama Ayah : DWI ARIYANTO
NIK : 3502152504880001
Alamat : Dukuh Sragi Lor RT.01/RW.02
Desa Kalimalang Kecamatan Sukorejo
Kabupaten Ponorogo
Demikian surat keterangan bukti kelahiran ini dibuat untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Kalimalang, 20 Juni 2022

Kepala Desa Kalimalang

RIYADI