FORMULIR PERMOH

DESA
KECAMATAN BOBOT
Alamat : Jl. Ra

No NIK Anak Nama Anak Tempat, Tgl Lahir Jenis Kelamin

1 2 3 4 5
PURBALINGGA, 05
1 3303094508060002 NADIYA AGUS SETIYANI PEREMPUAN
AGUSTUS 2006
PURBALINGGA, 30
2 3303093011030005 NOVIAWAN NOVEMBER 2003 LAKI-LAKI

PURBALINGGA, 19
3 3303095907080001 AKHIR RIYANTI PEREMPUAN
JULI 2008

4 3303091006050004 JAKA RENDI SETIAWAN PURBALINGGA, 10 LAKI-LAKI

JUNI 2005

5 3303091206080001 SENDY DWI SAPUTRA PURBALINGGA, 12 LAKI-LAKI

JUNI 2008
PURBALINGGA, 09
6 3303090910050001 SHAHRUL ROMADONI LAKI-LAKI
OKTOBER 2005

7 3303092911110001 EKANDRA PRASTYO UTAMA PURBALINGGA,

NOVEMBER 2011
29 LAKI-LAKI

3303095408190001 NESYA
SHAKILA PURBALINGGA, 14
8 KHAIRUNNISA AGUSTUS 2019 PEREMPUAN

3303096205190001 ARSYILA
YUMNA PURBALINGGA, 22
9 ALFATHUNNISA MEI 2019 PEREMPUAN

PURBALINGGA, 07
10 3303090706190001 FAIZAL RIZKI FA'IDZIN JUNI 2019 LAKI-LAKI
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
36
37
38
39
40
41
42
43
44
45
46
47
48
49
50
 INPUT DATA
FORMULIR PERMOHONAN KARTU IDENTITAS ANAK
DESA PALUMBUNGAN
KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA
Alamat : Jl. Raya Palumbungan Kode Pos 53353

Gol. Alamat
NKK Nama Kepala Keluarga Agama Kewarganegaraan
Darah RT RW
6 7 8 9 10 11 12

- 3303090403058549 KUSPRIYANTO ISLAM INDONESIA 01 02

- 3303090403058530 MADROJI ROCHIM ISLAM INDONESIA 01 02

- 3303090403058530 MADROJI ROCHIM ISLAM INDONESIA 01 02

- 3303091202080007 WAHYONO ISLAM INDONESIA 01 02

- 3303090403058546 SAYONO ISLAM INDONESIA 01 02

- 3303090403057880 RUSWANTO RASWAN ISLAM INDONESIA 03 02

- 3303090512110009 TARYONO ISLAM INDONESIA 01 02

- 3303093110180003 NANANG UMAROH ISLAM INDONESIA 01 02

- 3303090403056577 SUYATNO ISLAM INDONESIA 02 05

- 3303090403056546 RASMUN ISLAM INDONESIA 03 07

 Tgl Permohonan Nama Pemohon
13 14

05 Agustus 2019 NANANG UMAROH

05 Agustus 2019 SATIYAH

05 Agustus 2019 SATIYAH

27 Agustus 2019 NANANG UMAROH

07 Agustus 2019 NANANG UMAROH

07 Agustus 2019 NANANG UMAROH

07 Agustus 2019 NANANG UMAROH

27 Agustus 2019 NANANG UMAROH

27 Agustus 2019 NANANG UMAROH

27 Agustus 2019 NANANG UMAROH

 PEMERINTAH KABUPATEN PURBALINGGA
DINAS KEPENDUDUKAN DAN CATATAN SIPIL
Jl. S. Parman No. 19 Telp. (0281) 891069, 892388
Purbalingga 53316
Form. KIA

Nomor : .........................................

- NIK Anak : 3303094508060002

- Nama Anak : NADIYA AGUS SETIYANI

- Tempat / Tgl Lahir : PURBALINGGA, 05 AGUSTUS 2006

- Jenis Kelamin : PEREMPUAN

- Golongan Darah :-

- No. Kartu Keluarga : 3303090403058549

- Nama Kepala Keluarga : KUSPRIYANTO

- Agama : ISLAM

- Kewarganegaraan : INDONESIA

- Alamat : Desa Tlagayasa RT 01 RW 02

Kecamatan Bobotsari, Kabupaten Purbalingga

Purbalingga, 05 Agustus 2019

Pemohon
Pas Foto
2 x 3 cm

NANANG UMAROH

Persyaratan :
1. Fotocopy Kutipan Akta Kelahiran dan menunjukan Akte Kelahiran aslinya
2. Fotocopy kartu Keluarga asli orang tua/wali
3. Fotocopy KTP-el kedua orang tua/wali
4. Pas Foto anak ukuran 2 × 3 cm sebanyak 2 lembar (bagi anak usia 5 s/d 17 tahun)
5. Fotocopy Paspor dan Izin Tinggal Tetap (bagi anak WNA)