No Tanggal No.

Brewis L/P
Nama Bayi Tempat Lahir
L P
1 2 3 4 5 6 7
1

27-Nov-20 474.1/382/
MUHAMMAD ISNAN
2 ü PURBALINGGA
XI/2020 MADANI

3 28-Nov-20 474.1/382/ JAMAL IRDAD ü PURBALINGGA

XI/2021

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
 KECAMA

BAYI
Kelahiran Jika Kembar, Anak
Penolong Kelahiran
Hari Lahir Tanggal Lahir Kembar Ini Lahir yg ke
Tunggal
2 3 4 1 2 3 4 Dokter Bidan
8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19

SENIN 11/16/2020 ü ü

SELASA 11/17/2020 ü ü
 INPUT DATA
SURAT KETERANGAN KELAHIRAN
DESA PALUMBUNGAN
KECAMATAN BOBOTSARI KABUPATEN PURBALINGGA

Warga
Penolong Kelahiran
Nama Ibu Dilahirkan di Umur Negara
Dukun Lainnya WNI WNA
20 21 22 23 24 25 26

ISTI KOMARIYAH PURBALINGGA, 30-06-1989 31 ü

SITUM PURBALINGGA, 30-06-1990 32 ü

 ORANG TUA
Warga
Nama Ayah Dilahirkan di Umur Negara Alamat
WNI WNA
27 28 29 30 31 32

DESA PALUMBUNGAN RT 002 RW

AGUS FAJAR
PURBALINGGA, 3 41 ü 04 KEC. BOBOTSARI KAB.
SUPRIANTO
PURBALINGGA
DESA PALUMBUNGAN RT 002 RW
ANTO PURBALINGGA, 3 42 ü 04 KEC. BOBOTSARI KAB.
PURBALINGGA
 Hubungan
Nama Pelapor Dengan si
NIK No KK Bayi

33 34 35 36

3271033108790001 3303091502190001 AGUS FAJAR SUPRIA AYAH KANDUNG

3271033108790001 3303091502190001 AGUS FAJAR SUPRIA AYAH KANDUNG

 Untuk yang bersangkutan

SURAT KELAHIRAN SURAT KETERANGAN

NOMOR : 474.1/382/XI/2020 NOMOR : 474.1/382

Yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama Lengkap : MUHAMMAD ISNA

menerangkan bahwa: 2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Dilahirkan Tanggal : Tuesday, Nove
Hari : SENIN 4. Kelahiran : Tunggal
Tangg : 16 November 2020 Jika kembar, anak ini lahir yang ke 1
Di : PURBALINGGA 5. Tempat Kelahiran : PURBALINGGA

Telah lahir seorang anak : Laki-laki 6. Penolong Kelahiran : Dokter

Perempuan
Berna : I B U
MUHAMMAD ISNAN MADANI
Dari seorang ibu bernama : 7. Nama Lengkap : ISTI KOMARIYA
ISTI KOMARIYAH 8. Alamat : DESA PALUMBUN
Alama : DESA PALUMBUNGAN RT 002 RW
04 KEC. BOBOTSARI KAB. 9. Tempat/Tanggal lahir : PURBALINGGA,
PURBALINGGA 10. Kewarganegaraan : WNI
Istri :
AGUS FAJAR SUPRIANTO A Y A H
Surat Keterangan ini dibuat atas
dasar yang sebenarnya. 11. Nama Lengkap : AGUS FAJAR SU
Nama yang melapor: 12. Dilahirkan di : PURBALINGGA,
AGUS FAJAR SUPRIANTO 13. Kewarganegaraan : WNI
Hubungan dengan si bayi : 14. No. Kartu Keluarga : 3271033108790
AYAH KANDUNG 15. NIK : 3175034703860

Palumbungan, 27 November 2020

Kepala Desa Palumbungan

ASIH BUDIYANI
 Untuk Arsip Desa

SURAT KETERANGAN KELAHIRAN

NOMOR : 474.1/382/XI/2020

MUHAMMAD ISNAN MADANI

Perempuan ü
Tuesday, November 17, 2020
ü Kembar 2 Kembar 3 Kembar 4
2 3 4
PURBALINGGA

Bidan ü Dukun Lainnya

I B U

ISTI KOMARIYAH
DESA PALUMBUNGAN RT 002 RW 04 KEC. BOBOTSARI KAB. PURBALINGGA

PURBALINGGA, 30-06-1989 Th/Umur : 31 Tahun

ü WNA

A Y A H

AGUS FAJAR SUPRIANTO

PURBALINGGA, 31-08-1979 Th/Umur : 41 Tahun
ü WNA
3271033108790001
3175034703860006

Palumbungan, 27 November 2020

Kepala Desa Palumbungan

ASIH BUDIYANI