FORMULIR PENDAFTARAN PESERTA DIDIK BARU

TAHUN PELAJARAN 2023/2024

 
    No. Pendaftaran : 1886
       
A. KETERANGAN SISWA    
1 Nama Lengkap M ANANG MAULANA  
2 NISN 0111983038  
3 NIK 5204120403110001  
4 Nomor Kartu Keluarga 5204120501210001  
5 Nomor Akte Kelahiran 19.906/IST/2011  
6 Jenis Kelamin LAKI - LAKI  
7 Tempat dan tanggal lahir LSPE, 04-03-2011  
8 Agama ISLAM  
9 Anak Nomor Ke 1  
10 Jumlah Saudara 1  
11 Berat Badan 45 Kg  
12 Tinggi Badan 155 Cm  
13 Golongan Darah BELUM DIKETAHUI  
14 Alamat Tempat Tinggal JLN LINTAS DUSUN KARATO  
  Kecamatan LAPE  
  Desa LAPE  
  Dusun 08 KARATO  
15 Nomor Telephon 85253388964  
16 Bertempat tinggal pada ORANGTUA  
B ORANGTUA / WALI    
1 Nama Ayah Kandung SIRAJUDDIN  
2 Nama Ibu Kandung ELISYAH  
3 Pendidikan tertinggi Ayah SMA  
4 Pendidikan tertinggi Ibu D3  
5 Pekerjaan Ayah MENINGGAL DUNIA  
6 Pekerjaan Ibu KARYAWAN HONORER  
7 Nama Wali Siswa {Nama Wali Siswa}  
8 Pendidikan tertinggi TIDAK ADA  
9 Hibungan terhadap Siswa TIDAK ADA  
10 Pekerjaan TIDAK ADA  
C ASAL MULA CALON SISWA    
1 Asal Anak SD/MI  
2 Nama Satuan Pendidikan Asal SRKOLAH DASAR NEGERI 3 LAPE  
3 Nomor Surat Keterangan Kelulusan/Ijazah TIDAK ADA  
 
Sumbawa, Juni 2023
Orangtua / Wali *)
 
 
 
(........................)