F-1.

09
KARTU KELUARGA
No. 3601040701086777
Nama : SUPRIATNA Desa/Kelurahan : Rancaseneng
Alamat : Kp. RANCASENENG Kecamatan : Cikeusik
RT/RW : 005/003 Kabupaten/Kota : Pandeglang
Kode Pos : 42286 Provinsi : Banten

No Jenis Jenis Golongan

Nama Lengkap NIK Tempat Lahir Tanggal Lahir Agama Pendidikan
. Kelamin Pekerjaan Darah
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1. SUPRIATNA 3601040107290003 LAKI-LAKI PANDEGLANG 05-07-1982 ISLAM S1 WIRASWASTA TIDAK TAHU
2. ERTI ERNAWATI 3601044107860062 PEREMPUAN PANDEGLANG 26-03-1987 ISLAM S1 GURU TIDAK TAHU
3. M. KHOLIDI FIRZA TULLAH 3601040904110003 LAKI-LAKI PANDEGLANG 09-04-2011 ISLAM SLTP/SEDERAJAT PELAJAR TIDAK TAHU
4. A’QIL FAUZAN KAMIL 3601042203150001 LAKI-LAKI PANDEGLANG 22-03-2015 ISLAM SD/SEDERAJAT PELAJAR TIDAK TAHU
5. RAFISQI ALFARIZI 3601043003200002 LAKI-LAKI PANDEGLANG 30-03-2020 ISLAM BELUM SEKOLAH BELUM BEKERJA TIDAK TAHU
6. SALWA KHODIJAH KHAIRUNISA - PEREMPUAN PANDEGLANG 05-11-2022 ISLAM BELUM SEKOLAH BELUM BEKERJA TIDAK TAHU
7.
8.
9.
10.

Tanggal Status Hubungan Dokumen Imigrasi Orang Tua

No Status Perkawinan Kewarganegaraan
Perkawinan/Perceraian Dalam Keluarga No. Paspor No. KITAP Ayah Ibu
11 12 13 14 15 16 17 18 19
1. KAWIN TERCATAT 15-08-2009 KEPALA KELUARGA INDONESIA YAKUB AEN
2. KAWIN TERCATAT 15-08-2009 ISTERI INDONESIA SUYAM SA’ADAH
3. BELUM KAWIN ANAK INDONESIA SUPRIATNA ERTI ERNAWATI
4. BELUM KAWIN ANAK INDONESIA SUPRIATNA ERTI ERNAWATI
5. BELUM KAWIN ANAK INDONESIA SUPRIATNA ERTI ERNAWATI
6. BELUM KAWIN ANAK INDONESIA SUPRIATNA ERTI ERNAWATI
7.
8.
9.
10

Dikeluarkan Tanggal : 16 – 11 – 2023

Lembar I Kepala Keluarga KEPALA KELUARGA KEPALA DESA RANCASENENG
II RT
III Desa/Kelurahan
IV Kecamatan
SUPRIATNA HJ. KASTIRIH. DH
NIP.