KARTU KELUARGA

NO: 470 / 36 / KKS / SA-L / I / 2014

Nama Kepala Keluarga : SARYONO Kecamatan : Lubai Ulu
Alamat :- Kabupaten / kota : Muara Enim
RT/RW : 03/ 02 Kode Pos : 31173
Kelurahan / Desa : Sumber Asri Provinsi : Sum-Sel
No Nama Lengkap Nik Jenis Tempat lahir Tanggal lahir Agama Pendidikan Pekerjaan
kelamin
1 2 3 4 5 6 7 8
1. SARYONO Laki-Laki Prabumenang 16 Agustus 1976 Islam SMP / sederajat Tani
2. SUTARMI Perempuan Prabumenang 23 Maret 1981 Islam SD / Sederajat Ibu Rumah Tangga
3. BIMA ANOMI FERNANDHEZ Laki-Laki Baturaja 30 Januari 2002 Islam Belum Tamat Pelajar
SMP
4. DIMAOKTAFIANO FERNANDHO Laki - Laki Baturaja 08 Oktober 2008 Islam Belum Sekolah Belum Bekerja
5
6

Status Dekumen imigrasi Nama orang tua

Status Hubungan Dalam Kewarga
No Perkawinan No PASPOR No KITAS/KITAP Ayah Ibu
Keluarga Negaraan
9 10 11 12 13 14 15
1 Kawin Kepala Keluarga Indonesia GEGER SULIMAH
2 Kawin Istri Indonesia ARIS PURWANTO SUTIYEM
3 Belum Kawin Anak Indonesia SARYONO SUTARMI
4 Belum Kawin Anak Indonesia SARYONO SUTARMI
5
6
Berlaku sampai dengan : 04 -01-2014
LEMBAR : 04-06-2014
I. Kepala Keluarga Kepala Keluarga Kepala Desa Sumber Asri
II. RT/ Kepala Dusun
III. Desa / kelurahan
IV. Kecamatan
IMAM NAHROWI
Tanda Tangan / Cap Jempol WAHYUDI HARSO