SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini, dalam hal ini mewakili atas nama
keluarga :
Nama :
Tempat/Tgl Lahir :
Agama :
Status Hubungan
dalam keluarga :
Pekerjaan :
Alamat :
Menyatakan sanggup/bersedia, merelakan Orang Tua Saya :
Nama : MIDI
NIK : 1603140205780005 
Tempat/Tgl Lahir : Pagar Dewa, 02-05-1978
Agama : Islam
Pekerjaan : Petani
Alamat : Dusun VII Rt.06 Desa Sumber Mulya Kec. Lubai Ulu
Kab. Muara Enim

untuk dibawa ke Rumah Sakit ………………………………... , dan mendapatkan Tindakan

Medis atas Penyakit yang dialaminya.

Demikian surat pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya, dan untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Yang Membuat Pernyataan,

( ……………………………………. )
Saksi-saksi :
Nama Tanda Tangan

1. ………………………….. : ……………………………….
2. ………………………….. : ……………………………….