PEMERINTAH KABUPATEN NAGAN RAYA

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SUKA MULIA
Jln. Seuneuam-Ujong Raja, Desa Suka Mulia, Kecamatan Darul Makmur
Kode Pos. 23662 Email: psukamulia@gmail.com

INFORMED CONCENT RUJUKAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Alamat :

Dengan ini menyatakan bahwa:

SETUJU / TIDAK SETUJU

Untuk dilakukan rujukan terhadap diri saya sendiri/ orang tua/ anak/ suami /istri/…..

Nama :

Jenis kelamin :

Umur :

Alamat :

Kami telah mendapatkan penjelasan dan telah mengerti mengenai alasan dilakukan rujukan,
kemungkinan yang terjadi selama rujukan dan resiko jika tidak dilakukan rujukan.
Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya tanpa paksaan dari siapapun.

Suka mulia,………………..

Yang membuat pernyataan,

Tenaga medis

(………………….) (……………………)

Saksi/keluarga

(………………….)