PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG

DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT
INAP KEBAN AGUNG
Jl. Lintas Batu Bandung-Keban Agung, Kec. Bermani Ilir (39374), email :
pkm_kebanagung185@gmail.com, KEPAHIANG

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :
Hubungan Keluarga :

Dengan ini akan mematuhi peraturan Rawat Inap yang telah ditetapkan sebagai berikut :
1. Tidak membuang sampah sembarangan / bekas makanan / minuman. Adapun dibuang
dengan dimasukkan didalam kantong plastik lalu dibuang rapi kedalam tempat sampah.
2. Tidak tidur / menggunakan tempat tidur lain
3. Tidak meletakkan barang bawaan sembarangan dan berserakan
4. Tidak membawa anak kecil
5. Pihak keluarga hanya 2 orang yang menunggu

Mengetahui Keban Agung, 2023

Petugas Yang memberi pernyataan

…………………………….. …………………………..
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT
INAP KEBAN AGUNG
Jl. Lintas Batu Bandung-Keban Agung, Kec. Bermani Ilir (39374), email :
pkm_kebanagung185@gmail.com, KEPAHIANG

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :

Adalah penderita /suami / istri / orang tua / anak / saudara/ I / penderita yang bersangkutan.

Dengan ini memberikan izin dan menyatakan tidak keberatan atas segala tindakan : Istri / Orang
Tua / Anak / Saudara / I / untuk pembayaran Tindakan kami menggunakan
(Askes,Jamkesmas,Jamsostek,Umum,…………………dll) dan bila terjadi sesuatu atas risiko
Tindakan atau pengobatan ini, saya tidak akan menuntut dikemudian hari.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa paksaan.

Keban Agung, 2023

Yang Membuat Pernyataan

…………………………….
 PEMERINTAH KABUPATEN KEPAHIANG
DINAS KESEHATAN
UPT PUSKESMAS RAWAT
INAP KEBAN AGUNG
Jl. Lintas Batu Bandung-Keban Agung, Kec. Bermani Ilir (39374), email :
pkm_kebanagung185@gmail.com, KEPAHIANG

SURAT KETERANGAN DIRAWAT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :
No. KTP :
Alamat :

Adalah Bapak / Ibu / Istri / Saudara / dari pasien yang dirawat / peserta A/n ………………/
…………………/……………./ memang telah dirawat dari tanggal ……………………… s/d
……………….. di Puskesmas Keban Agung.

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Keban Agung, ………………2023

Dokter Jaga Yang Memberi Pernyataan

…………….. ……………………………..
RUANG RAWAT INAP
PUSKESMAS KEBAN AGUNG

No :
Nama :
Umur :
Diagnosa :

VISITE DOKTER
Tanggal Pelaksaan Paraf
 RENCANA PERAWATAN
Fasilitas Yankes No. Register

Nama Perawat Yang Mengkaji Nama Penanggung Jawab/KK

Nama Individu/Keluarga/Kelompok Alamat

Penyakit/Masalah Kesehatan

Tgl / No Diagnosa Keperawatan Tujuan Rencana Tindakan

RUANG RAWAT INAP
PUSKESMAS KEBAN AGUNG

No :
Nama :
Umur :
Diagnosa :

RESUME PASIEN PULANG

Nama : Umur :
No. RM : Ruangan :
Diagnosa Akhir :

1. Tanggal Masuk RS :
Dokter yang Merawat :
Tanggal MRS :

2. a. Keluhan Masuk
…………………………………………………………………………………………
b. Tindakan yang diberikan
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………
c. Pemeriksaan P. Medik

3. Diagnosa Utama :

4. Tanggal Kontrol Ulang :