DINAS KESEHATAN KABUPATEN MANGGARAI BARAT

PUSKESMAS PACAR
KECAMATAN PACAR
Jln. Noa-Hita, Desa Pacar, Kec. Pacar, Kab. Manggarai Barat

SURAT PERNYATAAN PENOLAKAN RUJUKAN

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama :

Umur :

Alamat :

Telp :

Menyatakan dengan sesungguhnya dari saya sebagai /Orang Tua/Suami/Istri/Anak/Wali dari :

Nama :

Jenis Kelamin :

Umur :

Alamat :

Dari penjelasan yang diberikan, telah saya mengerti segala hal yang berhubungan dengan penyakit
tersebut, maka kami menolak untuk dirujuk ke ……………………………………………………………………………….

Segala akibat dan resiko yang akan terjadi menjadi tanggungjawab kami (keluarga) dan kami tidak
akan memberikan tuntutan sesuai hukum yang berlaku.

Penyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran Tidak Ada Paksaan dari pihak manapun.

Demikian pernyataan ini kami buat, agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Pacar, / / 2023

Dokter/Perawat/Bidan Saksi Yang Memberi Pernyataan

…………………………………. ………………………………….. …………………………………………