SURAT PERNYATAAN PERSETUJUAN DIRUJUK DI RUMAH SAKIT

Saya Yang Bertanda Tangan Di bawah Ini :

Nama :
Jabatan : Dokter / Perawat Puskesmas Segarau
Alamat :

Pasien dan Atau Wali :

Nama :
Umur :
Jenis Kelamin :
Alamat :
Dengan Ini Menyatakan Bahwa Saya sebagai Pasien/Suami/Istri/Anak/Orangtua
menerima dirujuk ke Rumah Sakit ……………………….dengan Tanpa /adanya Ruang
Perawatan ICU,sehingga mengikuti semua Peraturan yang berlaku dan Perawatan
yang ada di RS tersebut.Dan Jika Terjadi Hal-Hal Yang Tidak Diinginkan,kami Pihak
Keluarga Tidak Akan Menuntut Pihak Puskesmas ataupun Rumah Sakit yang
Bersangkutan.

Pernyataan ini Saya Buat dengan Sadar atas kemauan sendiri dan Keluarga Tanpa
Ada Paksaan Pihak Lain.
Demikian Surat Pernyataan ini, saya Ucapkan Terima Kasih.

SaksI 1 Saksi 2 Pasien/Wali Segarau Parit, 2022

Yang Merujuk

………………… ………………. ……………… ………………………………