INFORMED CONSENT RUJUKAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama :
Usia : tahun
Alamat :
No Hp :
Hubungan dengan pasien :

Merupakan wali/orangtua dari pasien:

Nama :
Usia : tahun
Jenis Kelamin :

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Keluarga / pasien bersedia dirujuk ke RS Bhakti Mulia.
2. Keluarga mengetahui kondisi pasien saat ini dan memahami risiko selama proses transfer
pasien bahkan hingga perburukan dan kematian.
3. Pasien & keluarga bersedia menaati peraturan di RS Bhakti Mulia.
4. Bersedia dilakukan screening ulang dan penatalaksanaan berikutnya sesuai hasil
screening. Jika hasil screening Positif Covid 19, maka pasien akan di rujuk ke Rumah
Sakit Khusus Covid-19.
5. Sesampainya pasien di RS Bhakti Mulia, pasien akan dikirim dan diperiksa di IGD
terlebih dahulu. Apabila sesuai hasil pemeriksaan ulang oleh dokter IGD RS Bhakti
Mulia pasien membutuhkan ruang perawatan khusus (isolasi) / ICU / HCU / NICU /
PICU dan ruangan penuh serta ada pemeriksaan penunjang atau fasilitas lebih lanjut yang
diperlukan sehingga RS Bhakti Mulia tidak bisa menangani, keluarga bersedia di rujuk
kembali ke RS tingkat lanjutan.
6. Cantumkan nomor HP keluarga yang bisa dihubungi.
Demikian persetujuan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dan tidak ada paksaan dari pihak
manapun juga.

Jakarta , 2023
Yang membuat Pernyataan Saksi dari Keluarga Pasien

(.……………………………..) (.……………………………..)

Perawat/ Dokter

(.……………………………..) (.……………………………..)