SURAT PERNYATAAN INFORMASI PASIEN TERKAIT COVID-19

Bahwa yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Tanggal :
Lahir
Alamat :
No. Telpon :

Selaku pasien / suami / istri / orang tua / saudara kandung / lainnya (...........................................) atas nama pasien dibawah ini :
No. RM :
Nama :
Tanggal :
Lahir
Alamat :
Menyatakan bahwa saya memberikan informasi dan keluhan masalah kesehatan pasien dengan jujur, lengkap dan sebenar-benarnya
tidak ada yang kami tutup-tutupi atau kami sembunyikan, TERUTAMA HAL- HAL YANG TERKAIT DENGAN COVID-19.
Dan Menyatakan bahwa penunggu dan pengantar pasien bukanlah orang yang berasal dari luar kota dan kelompok risiko
COVID-19.
NO PERTANYAAN YA TIDA
K
1. Apakah ada tetangga yang diketahui baru datang dari luar negeri atau luar kota
seperti : Jakarta, Yogyakarta, Bogor, Palembang,…………..
2. Apakah ada tetangga yang selama ini tinggal diluar kota dan baru datang ? Jakarta,
Yogyakarta, Bogor, Palembang,…………..
3. Apakah ada tetangga yang sedang dirawat dengan gejala batuk, pilek, demam dan
sesak nafas?
4. Apakah ada kunjungan tamu dari luar kota ke rumah anda?
5. Apakah pasien atau keluarga habis menghadiri acara seperti pesta, pengajian,
seminar ?
6. Apakah pasien riwayat berpergian luar kota dalam 1 bulan terakhir?
7. Apakah pekerjaan pasien?
8 Dimana lokasi pekerjaanya?

Apabila di kemudian hari ditemukan bukti/fakta bahwa saya berbohong atau tidak jujur mengenai hal ini, maka saya bersedia untuk :
Dilaporkan ke pihak KEPOLISIAN atas kebohongan yang saya berikan dengan dugaan tindak pidana :
1. Memberikan keterangan palsu secara lisan/tertulis berdasarkan Pasal 242 ayat (1) dan ayat (3) Kitab Undang-Undang Hukum
Pidana (KUHP).
2. Pemalsuan isi surat pernyataan pasien berdasarkan Pasal 263 ayat (1) Kitab Undang Undang Hukum Pidana (KUHP).
3. Sengaja menghalangi pelaksanaan penanggulangan wabah berdasarkan Pasal 14 Undang Nomor 4 Tahun 1984 tentang Wabah
Penyakit Menular.
4. Tidak mematuhi penyelenggaran kekarantinaan kesehatan dan/atau menghalang-halangi penyelenggaraan Kekarantinaan
Kesehatan sehingga menyebabkan Kedaruratan Kesehatan Masyarakat berdasarkan Pasal 93 Undang Undnag Nomor 6 Tahun
2018 tentang Kekarantinaan kesehatan.
Demikian surat pernyatan ini saya buat, pernyataan ini berlaku selama pasien berobat di RSU Handayani, Klinik Handayani dan
Klinik Prima medika. Surat ini memiliki kekuatan hukum mengikat sehingga dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Kotabumi, .....................................
Yang menyatakan, *
1. Saksi Keluarga, .........................................
Nama Lengkap dan Tanda Tangan

2. Saksi Petugas RS,......................................... (........................................................)

Nama Lengkap dan Tanda Tangan Nama Lengkap dan Tanda Tangan
*Tanpa materai surat pernyataan ini mempunya kekuatan hukum yang sama