SURAT PERSETUJUAN RAWAT ISOLASI COVID - 19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................................................... L / P
Tanggal Lahir : ....................................................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia dilakukan atau pengobatan COVID - 19 terhadap :
diri saya sendiri / Suami / Istri / Anak / ..........................................................*)
Yang bernama : ........................................................................................................ Umur : .............................. L / P
No. RM : ....................................................................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ....................................................................................................................................................
Alamat : ....................................................................................................................................................
Sebagai pasien, saya telah mendapatkan penjelasan dari Rumah sakit tentang :
1. Diagnosis, dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi, tatacara, tujuan dan resiko perawatan di
ruang rawat isolasi COVID-19
2. Tidak tersedianya fasilitas ventilator / alat bantu nafas, pasien dengan kondisi berat mendapatkan
penanganan suportif.
3. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan perawatan / pengobatan COVID-19
4. Konsekuensi dari keputusan saya. Diantaranya :
a. Memperbolehkan pihak rumah sakit untuk memberitahukan kondisi penyakit saya kepada dinas
kesehatan
b. Memperbolehkan pihak rumah sakit untuk memberitahukan kondisi penyakit saya kepada
kelurahan setempat demi memutuskan rantai penularan COVID-19
5. Tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut diantaranya :
a. Bersedia mematuhi peraturan rumah sakit yang berlaku
b. Bersedia menjalankan isolasi mandiri sesuai dengan protokol kesehatan COVID-19 terbaru
c. Bersedia untuk dievaluasi pihak dinkes atau petugas medis tentang kondisi kesehatan saya
d. Bertanggung jawab untuk mematuhi protokol-protokol COVID-19 guna memutus mata rantai
penyebaran COVID-19
e. Bekerjasama dengan pihak-pihak terkait tentang pengobatan COVID-19
f. Selama belum ada koordinasi dari pihak Rumah Sakit dan dinas kesehatan, maka saya bersedia
untuk menunggu hingga diperbolehkan pulang
g. Bersedia untuk mengisi surat pernyataan informasi pasien terkait COVID-19
h. Bersedia dilakukan pemulasaran dengan protokol COVID-19 apabila pasien meninggal di rumah
sakit.
6. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan untuk pengobatan lanjutan
Dan saya tidak akan menuntut pihak Rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan saya pulang atas
permintaan sendiri.
Purbalingga,..................................................

Yang Menyatakan,
Saksi,

(............................................) (............................................)
 SURAT PERSETUJUAN RAWAT ISOLASI COVID – 19

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : .................................................................................................................................................................. L / P
Tanggal Lahir : ..................................................................................................................................................................
Alamat : ..................................................................................................................................................................
..................................................................................................................................................................
Dengan ini menyatakan bersedia / tidak bersedia dilakukan atau pengobatan COVID - 19 terhadap :
diri saya sendiri / Suami / Istri / Anak / ..........................................................*)
Yang bernama : ........................................................................................................ Umur : ........................................... L / P
No. RM : ................................................................................................................................................................
Tempat Tgl Lahir : ................................................................................................................................................................
Alamat : ................................................................................................................................................................
Sebagai pasien, saya telah mendapatkan penjelasan dari Rumah sakit tentang :
1. Diagnosis, dasar diagnosis, tindakan kedokteran, indikasi, tatacara, tujuan dan resiko perawatan di ruang rawat
isolasi COVID-19
2. Tidak tersedianya fasilitas ventilator / alat bantu nafas, pasien dengan kondisi berat mendapatkan penanganan
suportif.
3. Hak saya untuk menolak atau tidak melanjutkan perawatan / pengobatan COVID-19
4. Konsekuensi dari keputusan saya. Diantaranya :
a. Memperbolehkan pihak rumah sakit untuk memberitahukan kondisi penyakit saya kepada dinas kesehatan
b. Memperbolehkan pihak rumah sakit untuk memberitahukan kondisi penyakit saya kepada kelurahan
setempat demi memutuskan rantai penularan COVID-19
5. Tanggung jawab saya dengan keputusan tersebut diantaranya :
a. Bersedia mematuhi peraturan rumah sakit yang berlaku
b. Bersedia menjalankan isolasi mandiri sesuai dengan protokol kesehatan COVID-19 terbaru
c. Bersedia untuk dievaluasi pihak dinkes atau petugas medis tentang kondisi kesehatan saya
d. Bertanggung jawab untuk mematuhi protokol-protokol COVID-19 guna memutus mata rantai penyebaran
COVID-19
e. Bekerjasama dengan pihak-pihak terkait tentang pengobatan COVID-19
f. Selama belum ada koordinasi dari pihak Rumah Sakit dan dinas kesehatan, maka saya bersedia untuk
menunggu hingga diperbolehkan pulang
g. Bersedia untuk mengisi surat pernyataan informasi pasien terkait COVID-19
h. Bersedia dilakukan pemulasaran dengan protokol COVID-19 apabila pasien meninggal di rumah sakit.
6. Tersedianya alternatif pelayanan dan pengobatan untuk pengobatan lanjutan
Dan saya tidak akan menuntut pihak Rumah sakit atau siapapun juga akibat dari keputusan saya pulang atas permintaan sendiri.

Purbalingga,..................................................

Yang Menyatakan, Saksi,

(...................................................) (...................................................)
Pasien/Keluarga Pasien *)