INFORMED CONSENT RUJUKAN RS JANTUNG

MATRAMAN

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : ...............................................................................................
Tanggal lahir : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki- laki / Perempuan (coret yang tidakperlu)
Alamat : ...............................................................................................
................................................................................................
NoTelepon : ...............................................................................................

Merupakan : Orangtua /Istri / Suami/Anak / Wali dari pasien :

Nama : ...............................................................................................
Tanggal lahir : ...............................................................................................
Jenis Kelamin : Laki- laki / Perempuan (coret yang tidakperlu)
Alamat : ...............................................................................................
................................................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa :

1. Keluarga bersedia pasien dirujuk ke RS Jantung Matraman
2. Keluarga mengetahui kondisi pasien saat ini dan memahami risiko selama proses
transfer pasiendariPuskesmas ................................ ke RS Jantung Matraman
3. Keluarga dan pasien bersedia bila dilakukan observasi ulang di ruang IGD dan
menunggu di ruang IGD sampai ruangan yang sesuai dengan kondisi dan kebutuhan
tersedia
4. Keluarga bersedia apabila pasien akan dilakukan tindakan PPCI/Pasang Ring
5. Keluarga memahami dan mengerti apabila terjadi keadaan gawat darurat , bersedia
jika nantinya akan dilakukan tindakan maksimal ( RJP , intubasi dan pemasangan
ventilator ) terhadap pasien
6. Keluarga memahami dan mengerti apabila pasien setelah dilakukan pemeriksaan,
skrining COVID 19 serta di konsulkan ke DPJP kami ternyata mengarah ke COVID
19 , pasien dengan gejala ringan , bersedia untuk isolasi mandiri atau dirujuk ke
tempat karantina isolasi mandiri. Serta pasien dengan gejala sedang/ berat bersedia
untuk di rawat inap di ruangan covid dan mengikuti SPO yangberlaku.
7. Keluarga memahami dan mengerti bila pasien dirujuk ke RS Jantung Matraman
terindikasi operasi, bersedia mengikuti jadwal operasi yang berlaku di RS Jantung
Matraman

8. Keluarga memahami Resiko akibat tindakan operasi yang dilakukan, seperti

Perdarahan dan resiko kematian di meja operasi

Demikian pernyaataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya dengan penuh kesadaran dan
tanpa paksaan

Jakarta, / /20
Mengetahui, Yang memberikan pernyataan,
Dokter yang memberikan penjelasan Keluarga Pasien

( .......................................................) ( ............................................... )
Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan

Perawat Saksi Pihak Keluarga Pasien

( .......................................................) ( ............................................... )
Nama Jelas & Tanda tangan Nama Jelas & Tanda tangan