SURAT PERNYATAAN MEMBAWA PULANG JENAZAH MENGGUNAKAN

KENDARAN PRIBADI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :...........................................
Tanggal lahir :...........................................
Alamat :...........................................

Pasien atas nama…….., ………………., Setelah mendapatkan informasi tentang pasien

meninggal yang di pulangkan dari rumah sakit …………… ruang …………. tempat pasien di
rawat, perawat ruang ……… sudah menginformasikan kepada keluarga bahwa standar pasien
yang pulang dari rumah sakit menggunakan ambulan jenazah tidak dengan kendaraan pribadi ,
namun keluarga tetap meminta agar pulang dari rumah sakit menggunakan kendaraan pribadi
dan keluarga dan saksi keluarga siap untuk menandatangani surat pernytaan ini untuk di
pertanggung jawabkan karena keputusan dari keluarga pasien sendiri bukan keputusan dari pihak
rumah sakit ………………..

, ...........................

Petugas pemberi informasi Penanggung jawab pasien/pasien Saksi keluarga

(........................................) (..................................................) (..................................................)