LEMBAR PERNYATAAN RAWAT INAP DAN EMERGENCY

(GAWAT DARURAT) ............................................................... .....................................................................

Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : ....................................................................................................................
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan
Tanggal Lahir : ................................................. No. Rekam Medis : ................................
Fotokopi Identitas : SIM KTP Paspor Ada Tidak ada

Nomor : ......................................................................................................
Merupakan : Pasien Keluarga Pasien : .................................................
Jaminan Pembayaran : Pembayaran Pribadi
Asuransi/Perusahaan : ......................................................................
BPJS
KESEHATAN
No. Telepon/HP : .................................................................. * Beri tanda √ pada

Menyatakan bahwa :
1. Data tersebut di atas adalah yang sebenarnya, dan menyatakan persetujuan untuk penanganan pasien
oleh RS dr Abdul Radjak Salemba dengan fasilitasnya.
2. Jaminan pembayaran tidak dapat berubah sampai dengan selesai masa pengobatan/perawatan.
3. Bersedia menerima penanganan dan pelayanan di GP Clinic, bila tidak memenuhi kriteria gawat
darurat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Memberikan kuasa kepada RS dr Abdul Radjak Sallemba untuk memberikan informasi kepada pihak
Perusahaan/Asuransi/BPJS Kesehatan mengenai segala keterangan/catatan medis dan lainnya untuk
keperluan klaim sesuai ketentuan polis/perusahaan/BPJS Kesehatan.
5. Bersedia mematuhi ketentuan UPGRADE KELAS VIP :
a. Membayar selisih tarif kamar perawatan VIP dengan selisih tarif kamar yang menjadi hak sesuai
ketentuan yang berlaku.
b. Menggunakan obat-obat dan alat kesehatan yang tercantum dalam formularium nasional (Fornas)
serta melakukan tindakan dan pemeriksaan penunjang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
c. Dirawat oleh Dokter yang termasuk dalam Panel Dokter sesuai ketentuan yang berlaku.
6. Bersedia dirujuk ke institusi pelayanan kesehatan lain yang dianjurkan, sesuai dengan kebutuhan kamar
perawatan, pemeriksaan, tindakan atau pelayanan lain yang tidak tersedia atau tidak dapat dilakukan di
RS dr Abdul Radjak Salemba.
Jakarta, ................................................................
Pihak Pasien, Admission ,
 LEMBAR PERNYATAAN RAWAT INAP DAN EMERGENCY 3. Bersedia menerima penanganan dan pelayanan di GP Clinic, bila tidak memenuhi kriteria gawat
(GAWAT DARURAT) darurat sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
4. Memberikan kuasa kepada RS dr Abdul Radjak Salemba untuk memberikan informasi kepada pihak
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Perusahaan/Asuransi/BPJS Kesehatan mengenai segala keterangan/catatan medis dan lainnya untuk
Nama : .................................................................................................................... keperluan klaim sesuai ketentuan polis/perusahaan/BPJS Kesehatan.
Jenis Kelamin : Laki-Laki Perempuan 5. Bersedia mematuhi ketentuan UPGRADE KELAS VIP :
Tanggal Lahir : ................................................. No. Rekam Medis : ................................ a. Membayar selisih tarif kamar perawatan VIP dengan selisih tarif kamar yang menjadi hak sesuai
Fotokopi Identitas : SIM KTP Paspor Ada Tidak ada ketentuan yang berlaku.
b. Menggunakan obat-obat dan alat kesehatan yang tercantum dalam formularium nasional (Fornas)
Nomor : ......................................................................................................
serta melakukan tindakan dan pemeriksaan penunjang sesuai dengan ketentuan yang berlaku.
Merupakan : Pasien Keluarga Pasien : .................................................
c. Dirawat oleh Dokter yang termasuk dalam Panel Dokter sesuai ketentuan yang berlaku.
Jaminan Pembayaran : Pembayaran Pribadi
6. Bersedia dirujuk ke institusi pelayanan kesehatan lain yang dianjurkan, sesuai dengan kebutuhan kamar
Asuransi/Perusahaan : ......................................................................
perawatan, pemeriksaan, tindakan atau pelayanan lain yang tidak tersedia atau tidak dapat dilakukan di
BPJS
KESEHATAN RS dr Abdul Radjak Salemba.
Jakarta, ................................................................
No. Telepon/HP : .................................................................. * Beri tanda √ pada
Pihak Pasien, Admission,
Menyatakan bahwa :
1. Data tersebut di atas adalah yang sebenarnya, dan menyatakan persetujuan untuk penanganan pasien
oleh RS dr Abdul Radjak Salemba dengan fasilitasnya. ............................................................... .....................................................................
2. Jaminan pembayaran tidak dapat berubah sampai dengan selesai masa pengobatan/perawatan. Tanda Tangan dan Nama Jelas Tanda Tangan dan Nama Jelas

016-FORM-CR-X-2021 016-FORM-CR-X-2021