SURAT KUASA PELEPASAN INFORMASI MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : No. RM :
Alamat :
No. KTP:

Selaku Pasien/Penanggung Jawab Pasien*) (selanjutnya disebut Pemberi Kuasa), dengan ini memberikan kuasa
kepada RS dr Abdul Radjak Salemba ............................................................. (selanjutnya disebut Penerima
Kuasa) untuk memberikan informasi medis mengenai diri saya, baik secara lisan maupun tertulis, sesuai dengan
kebijakan yang berlaku di lingkungan RS dr Abdul Radjak Salemba kepada :
Nama Perorangan/Perusahaan*) :
Alamat :
No. KTP (Perorangan) :

Sehubungan dengan hal tersebut, maka saya membebaskan RS dr Abdul Radjak Salemba ............................ dari
segala tuntutan atau konsekuensi yang mungkin timbul sebagai akibat pelepasan informasi medis pasien tersebut.

Jakarta, / /
Pemberi Kuasa,

( )
Nama dan tanda tangan *)Coret yang tidak perlu
027-FORM-PYM-XI-2021

SURAT KUASA PELEPASAN INFORMASI MEDIS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : No. RM :
Alamat :
No. KTP:

Selaku Pasien/Penanggung Jawab Pasien*) (selanjutnya disebut Pemberi Kuasa), dengan ini memberikan kuasa
kepada RS dr Abdul Radjak Salemba ............................................................. (selanjutnya disebut Penerima
Kuasa) untuk memberikan informasi medis mengenai diri saya, baik secara lisan maupun tertulis, sesuai dengan
kebijakan yang berlaku di lingkungan RS dr Abdul Radjak Salemba kepada :
Nama Perorangan/Perusahaan*) :
Alamat :
No. KTP (Perorangan) :

Sehubungan dengan hal tersebut, maka saya membebaskan RS dr Abdul Radjak Salemba ............................ dari
segala tuntutan atau konsekuensi yang mungkin timbul sebagai akibat pelepasan informasi medis pasien tersebut.

Jakarta, / /
Pemberi Kuasa,

( )
Nama dan tanda tangan *)Coret yang tidak perlu
027-FORM-PYM-XI-2021