Nama : ………..……………..

Tanggal Lahir : ……….………………

NAMA DAN PENUNDAAN PELAYANAN Nomor RM : …………..…………..
LOGO RUMAH SAKIT NIK : ……..………………..

(Isi Lengkap atau Tempelkan Stiker dentitas)

Saya yang bertanda tangan di bawah ini yang menerima informasi (Pasien sendiri / keluarga pasien atau
penanggung jawab pasien)
Nama :
Tanggal lahir : tahun
Hubungan dengan pasien :

Nama pasien : L/P

Tanggal Lahir :
No. Rekam Medis :
NIK :
Poli / Ruangan :
Nama Dokter pengirim :
Pelayanan yang akan dilakukan :

Dengan ini menyatakan bahwa saya telah menerima informasi terhadap penundaan pelayanan dikarenakan :
□ Kerusakan alat
□ Kondisi umum pasien
□ Penundaan penjadwalan
□ Pemadaman instalasi listrik
□ Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………..

Maka dengan ini saya SETUJU untuk dilakukan penundaan pelayanan dengan alternatif yang diberikan :
□ Dijadwalkan ulang dan menjadi prioritas
□ Jadwal yang akan datang : .................…………………………………………………………….
□ Dirujuk ke layanan kesehatan lain : ke ............................…………………………………………………
□ Dikembalikan kepada dokter pengirim

Menyetujui Mengetahui Pemberi Informasi

Pasien/Keluarga Pasien DPJP

(……………………………………..) (……………………………………..) (……………………………………)

(Nama jelas & Tanda tangan) (Nama jelas & Tanda tangan) (Nama jelas & Tanda tangan)