CM 01.

01
RSU INDO SEHAT
Jl. Raya Solo – Sragen KM 11,
FORMULIR PENDAFTARAN PASIEN BARU
Kebakkramat, karanganyar telp
No. Rekam Medis :
(0271).7881202

Identitas sesuai dengan Tanda Pengenal (KTP, SIM, dll) Penanggung Jawab
Data Pasien Nama : …………………………………………...
Alamat : …………………………………………...
Nama Lengkap : ……………………………………………………………… Telepon : ……………… Hp :……………………...
Tmpt&Tgl Lahir : ………………………………………………………………
Pembayaran
Umur : ………… Tahun / Bulan / Hari Sex : L P □□ Pembayaran □
: Sendiri □
Instansi
Alamat : ……………………………………………………………..
……………………………………………………………… Instansi Kerja : ………………………………….
RT : ……. RW : ……. Kel : ……………………………...... Nama Asuransi : ………………………………….
Kec : ………………………… Kota/Kab : ………………… No. Asuransi : ………………………………….
Telepon Rumah : …………………………… Hp : …………………………...
Ringkasan Masuk
Agama : □Islam □Katholik □Kristen □Hindu □Budha
Tanggal Datang : …………………… Jam : ….....
□…………………………………………………………… Nama Perujuk : ………………………………….
Bahasa yang digunakan sehari-hari : ................................................................... Alamat Perujuk : ………………………………….
Status : □Kawin □Duda/Janda □Belum Kawin □Dibawah Umur Unit yang Dituju : □IGD □Kamar Bersalin
Pendidikan : □Belum/ tidak sekolah □SD □SLTP □SLTA □Perinatologi
□Diploma □Sarjana □Laboratorium □Radiologi
Pekerjaan : ……………………………………………………………...
□Poli ………………………….
Nama Ibu Kandung : ...........................................................................................
Yang Menyatakan Petugas Pendaftaran

Dengan ini saya menyatakan setuju untuk dilakukan pemeriksaan dan

tindakan yang diperlukan dalam upaya kesembuhan / keselamatan jiwa (……………......……….) (………………......…….)
Tanda Tangan & Nama Terang Tanda Tangan & Nama Terang
saya / pasien tersebut diatas.