FRM.RI.

No RM :
Nama :
Tanggal lahir :

ASESMEN AWAL ANAK

RAWAT INAP
Berilah tanda (√ ) pada kolom yang sesuai
MRS Tanggal : Pukul :
I. ASESMEN MEDIS ANAK (Diisi oleh dokter)
Keluhan Utama :

Anamnese :

Riwayat Penyakit Dahulu :

Riwayat Penyakit Keluarga :

Riwayat Alergi : □ Tidak ada □ Ada :…………………………

□ Reaksi………………….
PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

DIAGNOSA KERJA (disusun berdasarkan prioritas) :

PENATALAKSANAAN :

INDIKATOR KEBERHASILAN :

Tanda tangan dan nama dokter

Tanggal Pengkajian :
Pukul : (.............................................)

Hal 1 dari 6
 FRM.RI.
II. ASESMEN AWAL RUTIN ( Diisi oleh Perawat/ Bidan )
Tanggal & jam pengkajian :
Kondisi saat masuk : □ Jalan □ kursi roda □ tempat tidur
Asal pasien : □ Poliklinik □ IGD □ Lainnya
Informasi didapat dari : □ Pasien
□ Keluarga, Hubungan: .......................Nama :......................
□ Orang lain, Hubungan: .....................Nama :......................
STATUS SOSIAL EKONOMI
Status perkawinan ortu : □ Kawin □ Belum Kawin □ Janda □ Duda
Anak tinggal dengan : □ Orang tua □ Kakek/ nenek □ Lainnya……………….
□ Alasan :………………………………
Alamat :
No. Telp :
Pendidikan orang tua : □ SD □ SMP □ SMA □ D3 □ PT □ Lain-lain……
Pendidikan anak : □ SD □ SMP □ SMA □ Lain-lain……
Pekerjaan orang tua : □ PNS □ Swasta □ Lain-lain……
Bahasa : □ Indonesia □ Jawa □ Lain-lain……
Suku Bangsa : □ Jawa □ Sunda □ Madura □ Lain-lain……
Kewarganegaraan : □ WNI □ WNA
Bahasa yang digunakan : □ Indonesia □ Daerah ......................□ Asing ..............................
Tempat tinggal : □ Rumah sendiri □ Kontrak □ Lain-lain..............
Pembiayaan : □ Pribadi □ BPJS
□ Asuransi…………….. □ Perusahaan…………………
STATUS SPIRITUAL
Agama : □ Islam □ Kristen □ Katolik □ Budha □ Hindu
: □ Lain-lain ……
Nilai-nilai Kepercayaan & Budaya yang diyakini :
□ Tidak ada
□ Ada, jika ada : [ ] tidak pulang dari RS hari sabtu
[ ] tidak dilakukan tindakan operasi pada hari raya/ tahun baru
[ ] tidak makan daging sapi
[ ] lainnya.....................................

Kebutuhan Pendidikan dan Komunikasi :

Bicara : □ Normal □ Gangguan Bicara □ Alat bantu/ peraga
Bahasa yang digunakan : □ Indonesia □ Daerah ......................□ Asing .............
Cara belajar yang disukai : □ Menulis □ Demontrasi □ Mendengar
□ Diskusi □ Membaca □ Audio/ visual
Hambatan Belajar : □ Tidak □ Ya, sebutkan…………………….
Informasi yang dibutuhkan : □ Proses Penyakit □ Terapi/ obat □ Laktasi
□ Perawatan bayi □ Nutrisi/ minum □ Personal hygiene
□ Tanda bahaya □ Lain………………
III. ASESMEN AWAL KEPERAWATAN ( Diisi oleh Perawat/ Bidan )* Coret yang tidak sesuai
DATA SUBYEKTIF
Keluhan Utama :
Riwayat penyakit sekarang :

Penyakit yang pernah dialami : □ Demam berdarah □ Typhoid

□ TBC □ Lain lain………………………..
Pernah dirawat di Rumah Sakit : □ tidak □ ya di RS…………………… Diagnosa ………........
saat anak usia……………………
Obat – obat yang digunakan dirumah
Nama obat Dosis Kapan terakhir di konsumsi

Riwayat kehamilan dan persalinan

Prenatal : Periksa kehamilan □ BPS □ BKIA □ Lain lain……………………….
Natal : □ Imatur □ Prematur
□ Lahir di………………… □ Oleh……………………………..
□ Normal □ Tindakan………………….., alasan……………..
BB Lahir ……..gr TB Lahir.......cm

Hal 2 dari 6
 FRM.RI.
Post natal : □ Atresia ani □ Icterus
ASI eksklusif : □ ya, sampai umur.......... □ tidak alasan…………………
Imunisasi : .............................
Riwayat transfusi darah : □ Tidak □ Ya, Reaksi..............................

TUMBUH KEMBANG
Bahasa : □ ngoceh, usia : ......... □ bicara suku kata sama (mama), usia: ........
□ dua suku kata beda (adik), usia : ........ □ bicara lancar, usia : ........
Motorik halus : □ Memegang mainan, usia : ....... □ makan sendiri, usia : .......
□ mewarnai, usia : ........ □ lain lain..............................
Motorik kasar : □ Menyangga kepala, usia : ....... □ Tengkurap, usia : ........
□ merangkak, usia: ...... □ duduk, usia:........ □ berdiri jalan, usia:.......
DATA OBYEKTIF
Keadaan Umum : GCS E... V... M... Skor : ..... TD : .........mm/hg Nadi : .......x/mnt Suhu : ......°C
RR : …………x/mt SPO2:………% BB......Kg TB......Cm
□ Komposmentis □ Apatis □ Delirium □ Somnolen □ Sopor
□ Semi Koma □ Koma
Pemeriksaan Sistem Pernafasan (B1)
Ekspansi paru : □ simetris □ tertinggi kiri/kanan* □ Serak/parau*
Irama nafas : □ tidak teratur
Jenis : □ Dispnoe □ Kusmaul □ Cheyne Stokes □ Lainnya : …..
Suara Nafas : □ Trakeal/Vesikuler/Bronco-vesikuler* □ Stridor □ Friction-rub
□ Ronchi □ Wheezing □ Lainnya :…........
□ Alat bantu nafas, Jenis : ………. ...................Flow…..lpm
□ Deviasi Trakea, Kearah : kanan/kiri*..........
□ Pernafasan cuping hidung
□ Retraksi supraclavicular
□ Retraksi otot intercostalis/otot bantu nafas
Perkusi dada : □ Sonor/resonan □ redup □ pekak □ hipersonor
Vocal/tactile fremitus : □ Simetris □ tidak simetris
Sianosis : □ sentral (lidah/mukosa) □ perifer (kuku)
□ Peningkatan tekanan vena jugularis
□ Clubbing fingers
Lain - lain :
□ Sistem B1 dalam batas normal
Pemeriksaan Sistem Peredaran Darah (B2)
□ Palpitasi
□ Keluhan nyeri dada
Lokasi nyeri : ……………………………… Intensitas/frekwensi : …………………………….
Kualitas nyeri : …………………………… waktu
□ Edema
JVP : □ meningkat □ menurun
Lokasi apeks/Ictus cordis/ Puctum maksimum Implus(PMI): ……………….
□ Irama jantung
□ S1/S2 Tunggal
Suara jantung tambahan : □ normal (lub-dub) □ friction-rub □ gallop □ murmur
□ Syncope
□ Hipotensi orthostatic
□ Orthopnoe
CRT……………….. detik
Akral : □ hangat □ panas □ dingin □ kering □ basah
Lain - lain :
□ Sistem B2 dalam batas normal
Pemeriksaan Sistem Persyarafan (B3)
Pusing : □ Ya □ Tidak
Skala nyeri :…………………… Lokasi :…………………….. Intensitas :..………………..
Metode Skor Kategori
□ NIPS □ FLACC □ WBFS
□ NRS □ CPOT
Pupil : □ Isokor □ unisokor .....mm/......mm Reaksi cahaya □ +/+ □ -/-
□ Hidrochepalus □ Microchepalus □ Lingkar kepala……………….cm
□ Ubun-ubun datar/cekung/cembung* □ Cephal hematom ya/ tidak*
□ Caput succadeneum ya/tidak*
Refleks fisiologis : □Biseps □ Triseps □ Patella □ Lain-lain....................
Refleks patologis . : □ kernig □ Brudzinsky □ Babinsky □ lain-lain....................
Hal 3 dari 6
 FRM.RI.
Pola tidur : □ Sulit tidur □ Sering terbangun
Istirahat/tidur : ………….jam/hari
Lain - lain :
□ Sistem B3 dalam batas normal
Pemeriksaan Sistem Pekemihan (B4)
□ Retensi □ Nocturia □ Disuria □ Inkontinensia □ Anuria □ Oliguria □ Poliuria
□ Hematuria □ Pyuria □ cystostomy □ Urostomi □ Phimosis
□ Kandung kemih……………………..
□ Frekuensi............................ □ Warna........................................ Produksi ............ml/24 jam
□ Folley Catheter : …………..hari No.…………… Isi balon………….ml
Kebersihan : □ Bersih □ kotor
Lain - lain :
□ Sistem B4 dalam batas normal
Pemeriksaan Sistem Pencernaaan (B5)
LILA :……………cm
IMT : ……… □ Sangat kurus □ Kurus □ Normal □ Berlebih
□ Obesitas □ Sangat Obesitas
Mulut : □ bersih □ kotor □ berbau □ palatoschizis
Mukosa : □ lembab □ kering □ stomatitis
Gigi : □ lengkap □ tidak lengkap □ palsu jelaskan……………
Tenggorokan : □ sakit menelan □ kesulitan menelan
□ Pembesaran tonsil □ nyeri tekan
Abdomen : □ tegang □ kembung □ ascites □ spider – navy
□ Nyeri tekan □ nyeri visceral
Peristaltik:………………………….x/menit
BAB:………………………….x/hari
Konsistensi faeses : □ keras □ lunak □ cair □ lendir/darah
Nafsu makan : □ baik □ menurun □ frekuensi:………………………………
□ Mual □ Muntah
Porsi makan : □ habis □ tidak keterangan:……………………………..
□ Psoas sign □ Obsturator sign
□ NG Tube……..hari No………….
Skrining Gizi awal MST (Malnutrition Screening Tool)
SKOR
NO PARAMETER
YA TIDAK
Apakah pasien tampak kurus ?
1 □1 □0
Apakah terdapat penurunan berat badan selama 1 bulan terakhir ?
2 *Berdasarkan penilaian obyektif data BB bila ada atau penilaian subyektif □2 □0
orang tua pasien
*Untuk bayi < 1 th BB tidak naik selama 3 bulan terakhir
Apakah terdapat SALAH SATU dari kondisi tersebut ?
3 *Diare ≥ 5 kali / hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir □1 □0
*Asupan makanan berkurang selama 1 minggu
Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien beresiko
mengalami malnutrisi ?
(Penyakit : diare kronis, PJB, HIV, kanker hepato, ginjal, TB paru, luka bakar,
4 trauma, rencana/paska operasi mayor, kelainan anatomi daerah mulut yang □2 □0
menyebabkan kesulitan makan, lain-lain sebutkan ……………………..)

TOTAL SKOR
□ Diit khusus........................
KESIMPULAN
Bila skor ≥ 2, pasien beresiko malnutrisi maka lakukan proses asuhan gizi standar (PAGT)
Lain - lain :
□ Sistem B5 dalam batas normal
Pemeriksaan musculoskeletal dan kulit (B6) :
Anggota gerak : □ Fraktur □ Atropi
Warna kulit : □ Ptekie □ Pucat □ Kemerahan □ Ikterus □ Hiperpigmentasi
Turgor : □ Elastis □ Lembek
Kondisi luka : □ Luka bersih □ Luka kotor □ Jahitan luka
□ Balutan utuh
□ Oedema, Lokasi :........................................
□Traksi □ Eksternal Fiksasi □ Gips Lokasi :........................................

Hal 4 dari 6
 FRM.RI.
Resiko Jatuh
Metode Skor Kategori
□ Humpty Dumpty □ Ontario Modified
□ Morse Fall Scale Stratify Sidney
Lain - lain :
□ Sistem B6 dalam batas normal
Endokrin
□ Pembesaran kelenjar tiroid
□ Pembesaran kelenjar getah bening
Lain-lain : ................
□ Endokrin dalam batas normal

PENGKAJIAN FUNGSIONAL
A. SENSORIK
Penglihatan : □ Normal □ Kabur □ Kacamata □ Lensa kotak
Penciuman : □ Normal □ Tidak
Pendengaran : □ Normal □ Tuli kanan/ kiri
□ Alat bantu dengar kanan/ kiri
B. KOGNITIF
□ Orientasi penuh □ Pelupa
□ Bingung □ Tidak dapat dimengerti
C. MOTORIK
Aktifitas sehari-hari : □ Mandiri □ Bantuan Minimal
: □ Bantuan sebagian □ Ketergantungan Total
Berjalan : □ Tidak ada kesulitan □ Perlu bantuan
: □ Sering jatuh □ Kelumpuhan
D. BAK : □ Spontan □ Inkontinensia
E. BAB : □ Spontan □ Inkontinensia □ Konstipasi
F. Lain-lain : □ Gigi palsu
□ Prothese.....................
STATUS PSIKOSOSIAL
Psikologis : □ Tenang □ Gelisah □ Takut □ Sedih □ Rendah diri
□ Marah □ Lain-lain...........................................
Sosial : □ Menarik diri □ Komunikasi baik
Curiga penganiayaan/penelantaran : □ Ya □ Tidak

PEMERIKSAAN PENUNJANG :

MASALAH KEPERAWATAN
□ 1. gangguan menelan □ 23. ketidakefektifan perfusi jaringan : perifer
□ 2. perubahan nutrisi : kurang dari kebutuhan tubuh □ 24. nyeri
□ 3. kekurangan volume cairan □ 25.nausea/ mual
□ 4. resiko kurang volume cairan □ 26.resiko infeksi
□ 5. kelebihan volume cairan □ 27. resiko cedera
□ 6. perubahan eliminasi urine □ 29. resiko kerusakan integritas kulit
□ 7. retensi urine □ 30. kerusakan integritas kulit
□ 8. diare □ 31.gangguan membran mukosa oral
□ 9. konstipasi □ 32. resiko aspirasi
□ 10.gangguan pola tidur □ 33. hipertermia
□ 11. hambatan mobilisai fisik □ 34. hipotermia
□ 12. defisit perawatan diri : mandi/berpakaian/ □ 35. perubahan pola seksual
makan minum/eliminasi/mobilitas di TT □ 36. perubahan pemeliharaan kesehatan
□ 13. penurunan curah jantung □ 37. defisit pengetahuan
□ 14. intoleransi aktivitas □ 38. hambatan komunikasi verbal
□ 15. ketidakefektifan pembersihan jalan nafas □ 39. gangguan citra tubuh
□ 16. ketidakefektifanpola nafas □ 40. cemas/ ansietas
□ 17. gangguan ventilasi spontan □ 41. ketidakefektifan koping individu
□ 18. gangguan pertukaran gas □ 42. konflik peran menjadi orang tua/keluarga
□ 19. ketidakefektifan perfusi jaringan : kardiopulmonal □ 43. distres spiritual
□ 20. ketidakefektifan perfusi jaringan : serebaral
□ 21. ketidakefektifan perfisi jaringan : gastrointestional
□ 22. ketidakefektifan perfusi jaringan : renal

Hal 5 dari 6
 FRM.RI.
Perencanaan Pasien Pulang/ Discharge Planning

Rencana lama perawatan :.................hari

Kriteria discharge planning

1. Keterbatasan Mobilitas □ tidak □ ya
2. Perawatan dan pengobatan lanjutan □ tidak □ ya
3. Bantuan untuk melakukan ADL □ tidak □ ya
4…………………………………….
5…………………………………….
6…………………………………….
7…………………………………….
8……………………………………

Bila salah satu jawaban "ya" dari kriteria discharge planning diatas, maka dilanjutkan dengan discharge planning sbb :
□ Perawatan luka
□ Pengobatan lanjutan
□ Bantuan pemenuhan kebutuhan sehari – hari ( mandi, jalan, makan, toileting)
□ Perawatan fisik lanjutan
□ Pemantauan nutrisi
□ Perawatan diri
□ Pendampingan tenaga khusus dirumah
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................
□ ........................................................................................................

Tanda Tangan dan nama Perawat

(....................................................)

Hal 6 dari 6