RM 0F

ASSESMEN AWAL KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

IDENTITAS PASIEN
Nomor RM : ………………………………………………………… Tanggal Masuk : …....…/...….…/…..……... Pukul : …………………...….
Nama Pasien : ………………………………………………………… Jenis Pelayanan : □ Bedah □ Anak □ Kebidanan □ ………………………..
Tanggal Lahir : ………………………………………………………… Cara Masuk : □ Sendiri □ Rujukan ……………………………….…….…
Alamat : ………………………………………………………… Transportasi : □ Kendaraan Pribadi □ Ambulance □…………….……
ANAMNESIS
Informasi di dapat dari : □ Pasien □ Pengantar, nama : ……………………….…………… □ Hubungan dengan pasien : …………….…….
Keluhan utama : ……………………………………………………………………………………....………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit sekarang : ……………………………………………………………………………………....………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………....………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………..……..………………………………………………………………………………………..
Riwayat penyakit dahulu : ………………………………………………………………………..……………..………………………………………………………………………………………..
Alergi : □Tidak □Ya,………………………………………………………………………………………………………………..…………………….
Status psikologi : □ Tenang □ Marah □ Cemas □ Depresi □ Bingung □…….……………….…
Status Sosial : Hubungan dengan lingkungan sekitar ? □ Baik □ Tidak
Tinggal Bersama ? □ Sendiri □ Keluarga □ Orang lain....................
Status Spiritual : Kegiatan Ibadah ? □ Ya □ Tidak
Status Ekonomi : Pekerjaan ? □ Wiraswasta □ Pegawai Swasta □ PNS □ Pensiunan □ .................
Status kehamilan : □ Tidak hamil □ Hamil, Gravida : ….... Para : …….. Abortus : …….. HPHT :……………..……….
Tanda vital : Tensi : ……..../.......mmHg Suhu : ………0C Nadi : …….…x/min
Resp : ………………x/min SPO2 : ………% □ Reguler □ Ireguler
BB : ………………kg TB : ………cm GDS : …….…mg/dl
ASESSMEN NYERI
Apakah anda merasa sakit sekarang ? □ Tidak □ Ya (Apabila jawaban “Ya” lanjutkan dengan asessmen nyeri)

ASESMEN NILAI NYERI / PAIN SCORE Frekuensi Nyeri : □ Jarang □ Hilang timbul □ Terus-menerus
Wong-Baker FACES Pain Rating Scale Lama Nyeri : …………………………………………………………………………..………………………………….…
Menjalar : □ Tidak □ Ya,ke ………………………………….……………………………………………
Kualitas Nyeri : □ Nyeri tumpul □ Nyeri tajam □ Panas/terbakar
0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Faktor-faktor pemicu / yang memperberat : …………………………………………………………..……….
Faktor-faktor yang mengurangi / menghilangkan nyeri : …………………….……………………………………
Lokasi nyeri : ……………………………………………………………………………..…………………………………….…
Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat Skala nyeri : ………………………………………………………………………………..……………………………….……

ASSESMEN RISIKO JATUH

Skor : ………………………………… □ Rendah □ Sedang □ Tinggi
Gelang identitas pasien dipasang oleh : ………………………………………………………
Warna gelang : □ Biru muda □ Merah muda □ Warna gelang
Gelang penanda pasien dipasang oleh : ……………………………………………………..
Warna gelang : □ Kuning □ Ungu □ Merah
MASALAH KEPERAWATAN
DIAGNOSA KEPERAWATAN RENCANA KEPERAWATAN IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
□ Bersihan jalan nafas tidak □ Lakukan prosedur head tilt chin lift/jaw trust manuver □ ………………………………………………..……………………………
efektif □ Pasang orofaringeal tube / nasofaringeal tube □ ………………………………………………..……………………………
□ .......................................................................................... □ ………………………………………………..……………………………
□ Pola nafas tidak efektif □ Pertahankan jalan nafas yang paten □ ………………………………………………..……………………………
□ Berikan Oksigen ......L/mnt (nasal/masker/nrbm/……….…)
□ ………………………………………………..……………………………
□ ..........................................................................................
□ ………………………………………………..……………………………
□ Penurunan Curah jantung □ Ukur TD,nadi,RR,akral dan warna kulit
□ ………………………………………………..……………………………
□ Rekam EKG
□ .......................................................................................... □ ………………………………………………..……………………………
□ Perfusi Perifer Tidak Efektif □ Monitor sirkulasi perifer (nadi,edema,pengisian kapiler) □ ………………………………………………..……………………………
□ Monitor tanda kemerahan,nyeri,bengkak pada □ ………………………………………………..……………………………
ekstremitas □ ………………………………………………..……………………………
□ .......................................................................................... □ ………………………………………………..……………………………
□ Nyeri akut □ Kaji nyeri □ ………………………………………………..……………………………
□ Ajarkan teknik relaksasi / distraksi. □ ………………………………………………..……………………………
□ ..........................................................................................
□ ………………………………………………..……………………………
□ Hipertermi □ Berikan kompres
□ ………………………………………………..……………………………
□ Kolaborasi berikan obat antipiretik
□ .......................................................................................... □ ………………………………………………..……………………………
□ Nausea □ Monitor mual pasien □ ………………………………………………..……………………………
(frekensi,durasi, dan faktor penyebab) □ ………………………………………………..……………………………
□ Monitor tanda vital □ ………………………………………………..……………………………
□ .......................................................................................... □ ………………………………………………..……………………………
□ Lain – lain : □ .......................................................................................... □ ………………………………………………..……………………………
............................................... □ .......................................................................................... □ ………………………………………………..……………………………
□ ………………………………………………..……………………………
SKRINING NUTRISI (NUTRISION RISK SCORE)
Pasien kehilangan berat badan selama 3 bulan terakhir □ Ya □ Tidak
Pasien mengalami penurunan asupan makanan selama seminggu terakhir □ Ya □ Tidak
Pasien mengalami kegawatan / perawatan intensif /diagnosa khusus / kronis □ Ya □ Tidak
Apabila salah satu jawaban “Ya” lanjutkan skrining dan edukasi oleh ahli gizi rumah sakit
PEMBERIAN CAIRAN
Tanggal Jam Jenis Cairan Cairan ke ∑ tetesan Tanggal Jam Jenis Cairan Cairan ke ∑ tetesan
 DAFTAR PEMBERIAN OBAT
Tanggal : No. Nama Obat Tanggal :
No. Nama Obat
Dosis P S M Dosis P S M

LEMBAR OBSERVASI
Tanggal Pukul Tensi Nadi Resp Suhu SpO2 GCS GDS Ket

EVALUASI

S :

O:

A:

P:

Dirawat inap di Ruang / Kelas
Dirujuk ke
Atas dasar
Pulang, untuk control berobat
pada Poli
Pulang, menolak rawat inap
dengan alasan
Meninggal dunia, tanggal / jam
Dibawa pulang oleh keluarga
TINDAK LANJUT
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
: □ Indikasi Medis □ Tempat penuh □ Permintaan Pasien
: ……………………………………………… Hari, tanggal : ………………………………………………………………
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………….……………
: □ Ya □ Tidak Dikirim untuk otopsi ke RS : …………..............……………….
SELESAI PELAYANAN IGD

Keluar IGD : Tanggal : Jam :

Keluarga Pasien/Pasien Petugas

_______________________________ _______________________________
Nama Lengkap dan Tanda tangan Nama Lengkap dan Tanda tangan