PEMERINTAH KABUPATEN SRAGEN No. RM : ………………………………………….

RSUD dr. SOEHADI PRIJONEGORO SRAGEN Nama Pasien : ………………………………………….

Jln. Raya Sukowati No. 534 Telp. (0271) 891068 Sragen 57215
Website http://www.rsspsragen.com Tanggal Lahir : ………………………………………….
E-mail : rsudsragen1958@gmail.com Jenis Kelamin :  Laki-laki  Perempuan
ASESMEN AWAL KEPERAWATAN Alamat : ………………………………………….
GAWAT DARURAT – GINEKOLOGI ………………………………………….
TANGGAL : JAM : WIB
□ Auto – anamnesa
Informasi didapat dari :
□ Hetero – anamnesa Nama : Hubungan :
Jenis Kunjungan :□ Datang Sendiri □ Lainya ........................................................................
Rujukan dari :□ Puskesmas............... □ Bidan .................... □ Dokter □ Lainya ....................
Pasien masuk dari :□ IGD □ Poliklinik
Cara masuk :□ Jalan □ Kursi roda □ Brancart
KELUHAN UTAMA

RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

Pernah dirawat / operasi : □ Ya Kapan : ..................... Dimana : ..................... Sakit apa .....................
□ Tidak
RIWAYAT KESEHATAN SEKARANG
Penyakit Penyerta Kehamilan Sekarang : □ Tidak ada □ Ada, (lihat pilihan dibawah ini)
□ Asma Mulai tahun .................... Dalam Terapi .....................
□ Penyakit jantung Mulai tahun .................... Dalam Terapi .....................
□ Diabetes Mulai tahun .................... Dalam Terapi .....................
□ Hipertensi Mulai tahun .................... Dalam Terapi .....................
□ Lain-lain ..............................................................................................................................
RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA
□ Hamil kembar □ Asma □ Hipertensi □ Lainnya...................................
□ Diabetes □ Penyakit Jantung
RIWAYAT ALERGI
Alergi : □ Tidak □ Ya
Bila Ya, Alergi Obat : …………………… Makanan …………………… Lainnya ……………………
ASESMEN NYERI
Skrining Nyeri : □ Tidak ada nyeri □ Nyeri
Penyebab : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Kualitas : …………………… Lokasi : …………………… Skala : …………………… Waktu : ……………………

ASESMEN RESIKO CEDERA / JATUH

DEWASA (MORSE FALL SCALE) SCORE
1. Riwayat jatuh □ Ya 25
0 …………
□ Tidak
2. Mempunyai diagnosis □ Ya 15
sekunder 0 …………
□ Tidak
3. Menggunakan alat bantu □ Berpegangan pada perabot 30
□ Tongkat / alat penopang 15 …………
□ Tidak ada / kursi roda / perawat / tirah baring 0
4. Terpasang infus □ Ya 20
0 …………
□ Tidak
5. Gaya berjalan □ Terganggu 20
□ Lemah 10 …………
□ Normal / tirah baring / imobilisasi 0
6. Status mental □ Sering lupa akan keterbatasan yang dimiliki 15
0 …………
□ Sadar akan kemampuan diri sendiri
Total Score …………
RM : 2c/Rev.2/2019 Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat - Ginekologi  Hal. 1
 Kategori :  Risiko rendah : 0 – 24  Risiko sedang : 25 – 44  Risiko Tinggi : > 45
ASESMEN RESIKO NUTRISI
Malnutrition Screening Tools (MST) untuk Pasien Dewasa SCORE
1. Apakah Anda kehilangan berat badan secara tidak sengaja ? □ Tidak 0
Jika Ya, berapa banyak (kg) Anda kehilangan berat badan □ Ya
□ 1 – 5 kg 1
□ 6 – 10 kg 2
□ 11 – 15 3 …………
kg 4
2
□ > 15 kg
□ Ragu-
ragu
2. Apakah asupan makan menurun yang dikarenakan adanya □ Tidak 0
penurunan nafsu makan / kesulitan menerima makanan? 1 …………
□ Ya
3. Apakah Anda mengalami penurunan asupan makan karena □ Tidak 0
penurunan nafsu makan (atau karena tidak bisa mengunyah dan □ Ya 1
menelan ?
TOTAL SKOR …………
Keterangan :  Skor < 2 : Tidak beresiko malnutrisi  Skor > 2 : Beresiko malnutrisi
STATUS PSIKO, SOSIO, EKONOMI, BUDAYA/KULTURAL, SPIRITUAL
1. Status Psikologis : □ Tenang □ Cemas □ Takut
□ Marah □ Sedih □ Mudah tersinggung
Penerimaan pasien terhadap kehamilan : □ Diharapkan □ Tidak diharapkan
2. Hubungan pasien dengan anggota keluarga : □ Baik □ Tidak Baik
Pasien tinggal bersama siapa di rumah : ……………………………………………………………………………………………………………
Sosial Support dari : □ Suami □ Orang Tua □ Mertua □ Lainnya …………………
Penanggungjawb dalam kondisi darurat : …………………………………………… Hubungan dengan pasien …………………
3. Pekerjaan pasien : □ PNS □ Buruh □ Swasta □ …………………………
Kondisi lingkungan di rumah : □ Baik □ Kurang Baik □ Kumuh □ …………………………
4. Budaya / Kultural / Adat Istiadat : ……………………………………………………………………………………………………………
5. Agama : □ Islam □ Katolik □ Kristen □ Hindu □ Budha
□ Lainnya ……………………………………………………………………………………………
Kebutuhan bimbingan rohaniawan/spiritual : □ Ya □ Tidak
STATUS FISIK
1. Tanda Vital
Tekanan darah : _____________ mmHg Frekuensi Nafas : _____________ x/mnt
Frekuensi Nadi : _____________ x/mnt Suhu : _____________ oC
2. Kesadaran : □ compos mentis □ somnolen □ dellirium □ sopor □ koma
GCS : E ___ V ___ M ___ Refleksi cahaya : ka ____ / ki ____
3. Rambut Kepala : □ Bersih □ Kotor □ Kusam □ Rontok
4. Mata : □ Normal □ Sklera ikterik □ Bersekret □ Konjunngtiva anemis □ katarak
5. Hidung : □ Tidak bermasalah □ Tersumbat □ secret (+) □ Epistaksis
6. Mulut : □ Bersih □ kotor □ Berbau □ Mukosa kering □ Stomatritis
Lidah : □ Bersih □ Kotor □ Hiperamik □ Putih □ kering
Gigi : □ Bersih □ Kotor □ Ompong □ Kawat gigi □ Gigi palsu
7. Telinga : □ Bersih □ Kotor □ Otitis media □ Tinitus
8. Leher : □ Normal □ Ada benjolan □ Kaku duduk □ Tracheostmi
9. Dada : □ Normal □ Bentuk asimetris
Payudara : □ Normal □ Ada benjolan Lokasi : ________
10. Respirasi : □ Normal □ Dyspnea □ Ronchi □ Wheezing □ Cyanosis
: □ Nyeri saat nafas □ Retraksi dada
Batuk : □ Tidak ada □ Ada □ Tidak produktif □ Produktif warna ___________
11. Sirkulasi : □ Normal □ Pusing □ Sakit kepala □ Syncope □ Palpitasi
: □ Cyanosis □ Nyeri dada □ Nyeri di tungkai/betis □ Baal/Numbness
: □ Edema Lokasi ___________
Capilary refill : □ < 3 detik □ > 3 detik
Ekstremitas : □ Hangat □ Dingin □ Basah □ Kering
12. Gastrointestinal : □ Normal □ Kembung □ Acites □ Defens muscular
: □ Mual □ Muntah
Konstipasi : □ Tidak □ Ya □ Pemakaian Obat Pencahar _____________
13. Kulit : □ Utuh □ Memar □ Kering □ Lembab □ Bersisik

RM : 2c/Rev.2/2019 Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat - Ginekologi  Hal. 2

 : □ Petechia □ Pucat □ Ikterik □ Kemerahan
Luka Gangren : □ Tidak ada □ Ada, Lokasi _______
Turgor : □ Baik □ Sedang □ Jelek
14. Muskula-zkeletal : □ Normal □ Skoliosis □ Lordosis □ Kiposis
STATUS FUNGSIONAL
Pola Aktivitas dan Latihan
Kemampuan melakukan aktivitas sehari-hari (Rujuk pada Barthel Indeks) :
□ Mandiri □ Ketergantungan ringan □ Ketergantungan sedang
□ Ketergantungan berat □ Ketergantungan total
Berjalan : □ Tidak ada kesulitan □ Penurunan kekuatan dan/ROM □ Paralysis
□ Lain-lain ……………………………………………………..
Alat Ambulatory : □ Walker □ Tongkat □ Kursi roda □ Lain-lain ……………………………………………
Kebutuhan terhadap bantuan : □ Mandiri □ Bantu sebagian □ Bantu total
Ekstremitas Atas / Bawah : □ Tidak ada kesulitan □ Lemah □ Paralysis □ Deformitas
□ Lain-lain ……………………………………………………..
Pola Istirahat sehari-hari : □ Normal □ Sulit memulai tidur □ Sering terbangun akibat nyeri
□ Sering terbangun akibat kecemasan □ Insomnia
□ Pola tidur tidak teratur □ Lain-lain …………………………………………………………..
Cara mengatasi masalah tidur : □ Obat-obat tidur/penenang : □ Tidak □ Ya
Jika ya : □ Resep dokter □ Obat herbal □ Lain-lain ……………………………………
POLA FUNGSIONAL
1. Pola Nutrisi
Pola makan : _________kali/hari
Pola minum : _________cc/hari
2. Pola Eliminasi
BAB : _________kali/hari
Konsistensi : □ cair □ lunak □ keras
Warna : □ merah □ hitam □ normal
BAK : _________kali/hari, □ Incontinensia □ retensi urine □ disuria □ anuria
Warna urine : □ jernih □ merah □ kekuningan
Terpasang kateter : □ tidak □ ya, Terpasang hari ke : _____
3. Pola Istirahat
Jumlah jam tidur malam : ________ jam/hari, □ Insomnia
Kebiasaan tidur siang : ________ jam/hari
4. Pola hubungan dan peran
Hubungan dengan orang lain selama dirawat : □ terganggu □ tidak terganggu
Peran di dalam keluarga sebagai : □ ayah □ ibu □ anak □ lain-lain ____________________
PENGKAJIAN KHUSUS GINEKOLOGI
1. Riwayat Menstruasi
Menarche : ...............................................
Siklus : Teratur / Tidak .....................
Lama / Jumlah : ...............................................
Keluhan : ...............................................
2. Riwayat Ginekologi : □ Kanker kandungan Tahun …………………… Pengobatan ………………………….
□ Mioma / Kista Tahun …………………… Pengobatan ………………………….
□ Cervisitis Kronis Tahun …………………… Pengobatan ………………………….
□ Lainnya ……………… Tahun …………………… Pengobatan ………………………….
3. Riwayat Pernikahan
Menikah : ................................... kali Lama pernikahan terakhir : …………bulan / tahun
4. Riwayat Kehamilan
G ........................... P ................................... A ............................... Anak Hidup .............................
Tgl. Thn Tempat Umur Jenis Penolong Anak Keadaan Anak
No Penyulit
Partus Partus Hamil Persalinan Persalinan JK / BB Sekarang

5. Riwayat KB

RM : 2c/Rev.2/2019 Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat - Ginekologi  Hal. 3

 No Jenis Lama Keluhan
KB Pemakaian

PEMERIKSAAN KHUSUS GINEKOLOGI

1. Dada : □ Mammae Simetris/Asimetris □ Aerola Hiperpigmentasi
□ Puting Susu Menonjol / Tidak □ Kolostrum (+) / (-)
2. Abdomen
1) Inspeksi : □ Luka bekas OP □ Linea Nigra □ Striae Albican
□ Linea Alba □ Striae Lividae
2) Palpasi : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………………………………………………………………..
3) Auskultasi : Djj: ...........kali / mnt □ Teratur □ Tidak Teratur
3. Ano Genital
1) Inspeksi : Pengeluaran per Vagina
□ Darah □ Lendir □ Lendir darah □ Air Ketuban □ Lainnya ………………………………………
2) Vagina Toucher : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
3) Lain – lain : …………………………………………………………………………………………………………………………………………………
ANALISA MASALAH KEPERAWATAN / KEBIDANAN
□ Pola nafas tidak efektif □ Kecemasan/kematian □ Resiko cidera/jatuh
□ Gangguan pertukaran gas □ Takut □ Mual
□ Kurang pengetahuan □ Resiko Penurunan curah jantung □ Diare
□ Risiko aspirasi □ Resiko gangguan fungsi □ Resiko/Konstipasi
□ Hipertermia kardiovaskuler □ Gangguan pola tidur
□ Ketidakseimbangan nutrisi □ Defisit perawatan diri □ Retensi urin
kurang dari kebutuhan tubuh □ Resiko perdarahan □ Resiko/kerusakan integritas
□ Resiko/kurang volume cairan □ Nyeri akut/kronis/persalinan jaringan
□ Kelebihan volume cairan □ Gangguan mobilitas fisik □ Menyusui tidak efektif
□ Risiko infeksi □ Risiko trauma Kelelahan
□ Lain-lain : ………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
INTERVENSI KEPERAWATAN
□ Obervasi tanda-tanda infeksi □ Libatkan keluarga untuk menemani
□ Kaji pengetahuan pasien tentang infeksi □ Lakukan perawatan lka
□ Kaji penyebab mual dan muntah □ Pertahankan lingkungan aseptik
□ Jaga kebersihan klien □ Anjurkan klien untuk melaporkan nyeri yang dialami
□ Monitoring jalan nafas (lokasi, intensitas, kualitas, skala, waktu)
□ Terapi oksigen □ Anjurkan klien untuk melakukan manajemen nyeri
□ Kaji tingkat kecemasan konvensional
□ Kaji penyebab kecemasan □ Kolaborasi dengan dokter untuk pengobatan nyeri
□ Kaji persepsi klien □ Observasi tanda-tanda ekstravasasi
□ Beri informasi tentang diagnosis, tindakan dan □ Lakukan pengkajian nyeri
prognosis □ Monitor tanda vital sesuai kebutuhan
KONDISI PASIEN SAAT KELUAR IGD
Pukul : …………………………………
Tanda-tanda Vital : TD ………/………mmHg Nadi : ………x/menit Suhu : ………oC Pernapasan : ………x/menit
Transportasi Keluar : □ Kendaraan pribadi □ Ambulan □ Kendaraan Jenazah

Sragen, ............................. Jam ..... WIB

Perawat / Bidan

(...................................................)
Nama jelas & tanda tangan

RM : 2c/Rev.2/2019 Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat - Ginekologi  Hal. 4

RM : 2c/Rev.2/2019 Asesmen Awal Keperawatan Gawat Darurat - Ginekologi  Hal. 5