No. Form : CM 1.1.

Nama Lengkap Pasien : .......................................

Tanggal Lahir dan Umur : .......................................

No Rekam Medis :

ASESMEN AWAL RAWAT JALAN (KLINIK MATA)

Asesmen perawat Tgl,..............jam,........
Berikan tanda ceklis (√) pada tiap hasil Asesmen
Keluhan utama
Riwayat penyakit
□ Tidak ada □ Ada: □ Hipertensi □ Jantung □ DM □ Paru □ Lain²................
dahulu
Tanda–tanda vital □TD: mmHg □Nadi: x/mnt □Frekuensi nafas: x/mnt □Suhu : ⁰ C
Status Nutrisi TB : ...........Cm BB : .......Kg Lingkar Kepala : ......cm(pediatri)
Asesmen fungsional
Sensorik : - Penglihatan : □ Normal □ Kabut □ Kaca mata □ Lensa kontak
- Penciuman : □ Normal □ Tidak
- Pendengaran : □ Normal □ Tuli kanan/kiri □ Alat bantu dengar kanan/kiri
Kognitif : □ Orientasi penuh □ Pelupa □ Bingung □ Tidak dapat dimengerti
Motorik □ Mandiri □ Perlu bantuan, sebutkan……………....... □ Ketergantungan total
:
Hubungan pasien
dengan anggota □ Baik □ Tidak baik
keluarga
Status psikologi □ Tenang □ Marah □ Cemas □ Takut □ Gelisah □ Depresi □ Lain²...............
Status spiritual Agama : □ Islam □ Protestan □ Katolik □ Budha □ Hindu □ Lain².....
Kultural Suku /Bangsa : □ Sunda □ Jawa □ Batak □ Lain²……………

Status Ekonomi □ ≤ Rp. 5juta □ Rp. 5-10 juta □ ≥ Rp. 10 juta

Pengetahuan tentang
□ Tidak tahu □ Sedikit tahu □ Mengerti dan Memahami
penyakit saat ini
Asesment nyeri Asesmen risiko jatuh (Time Up and Go Test /
TUG)
1. Skala wajah 1. Perhatikan cara berjalan pasien saat akan duduk di
kursi, Apakah pasien tampak seimbang sempoyongan/
tidak seimbang/limbung?
Tidak nyeri Sedikit
nyeri
Agak
mengganggu
Mengganggu
Aktivitas
Sangat
mengganggu
Tak
tertahankan
□Ya □Tidak
□Durasi:.......mnt □Frekuensi:.......x/mnt □Lokasi:....... 2. Apakah pasien memegang pinggiran kursi/ meja/ benda
lain sebagai penopang saat duduk?
2. Skala visual analog
□Ya □Tidak
Hasil:
□Tidak berisiko (tidak di temukan 1 & 2)
□0 : Tidak nyeri □4–6 : Nyeri Sedang
□ 1 - 3 : Nyeri □ 7 – 10 : Nyeri Berat □ Risiko rendah (ditemukan salah satu 1 atau
N eri hilang bila: □ Risiko tinggi(ditemukan 1&2) Pasang pita
kuning
-Karakter:...........
□Minum obat □Mendegarkan musik -Terdapat luka pada:..........
□Istirahat □Berubah posisi/tidur
Skrining gizi Dewasa
Parameter Skala
1. Apakah pasien
rencanakan?  Tidak berat badan? 0
mengalami  Tidak yakin 2
penurunan berat  Ya, berapa penurunan 1
badan 3-6 bulan  1-5 2
terakhir yangt  6-10 3
dak di  11-15 4
 ˃ 15
1. Apakah pasien mengalami penurunan asupan makanana karena kurang nafsu makan/ 0
kesulitan mengunyah/menelan ?  Tidak 1
 Iya
Total nilai
Bila skor ≥2 perlu di lakukan asesmen oleh ahli gizi
Skrining Gizi Anak
No Pertanyaan Jawaban (Skor)
1 Apakahpasien tampak kurus? Ya = 1 Tidak = 0
2 Apakah terdapat penurunan Berat Badan selama satu bulan terakhir? (Berdasarkan Ya = 1 Tidak = 0
penilaian obyektif dan data berat badan bila ada ATAU penilaian subyektif orang tua
pasien ATAU untuk bayi < 1tahun, berat badan tidak naik selama 3bulan terakhir)
3 Apakah terdapat salah satu kondisi berikut? Ya = 1 Tidak = 0
Diare > 5 kali/hari dan atau muntah > 3 kali/hari dalam seminggu terakhir
Asupan makanan berkurang dalam 1 minggu terakhir
4 Apakah terdapat penyakit atau keadaan yang mengakibatkan pasien berisiko mengalami Ya = 1 Tidak = 0
malnutrisi?
Total Skor
Kesimpulan:  0 = Risiko Rendah  1-3 = Risiko Sedang  4-5 = Risiko Berat
Masalah Rencana tindakan Evaluasi Nama dan TTD
 keperawatan Perawat
 Kontrol,tgl :...................
 Rujuk,ke RS: ..................
 Rawat inap : ...................
 lain² :................... (.....................)

ASESMEN MEDIS
(Di isi oleh Dokter)
Anamnesa □Auto anamnesa □Allo anamnesa Nama : ........................
Hubungan : ........................
Keluhan utama

Riwayat penyakit
sekarang

Riwayat penyakit
dahulu

Riwayat penyakit
dalam keluarga

Riwayat alergi □ Tidak Ada □ Ada,....

Pemeriksaan
- Keadaan Umum :□ Baik □ Sedang □ Buruk
- Kesadaran :

OS OD
Visus tidak pakai : Visus tidak pakai :
kacamata kacamata
Visus pakai kacamata : Visus pakai kacamata :
Refraksi : Refraksi :
Tekanan bola mata : Tekanan bola mata :

Cts : Cts :
Cti : Cti :
Cb : Cb :
C : C :
CoA : CoA :
P : P :
I : I :
L : L :
Pemeriksaan □ Laboratorium :
penunjang □ Radiologi :
□ EKG :
□ Lain-lain :
Diagnosa kerja

Diagnosa banding

Planning Penatalaksanaan/ pengobatan/ rencana tindakan/ konsultasi

Nama & Tanda Tangan DPJP

(...............................................)