Nama Lengkap Pasien : .................................

Tanggal Lahir : .................................

No Rekam Medis :

SERAH TERIMA PASIEN RAWAT JALAN / IGD

Jam serah terima:....................

Diagnosa :
Dokter yang merawat :
Rawat bersama dengan dokter :
Keadaan saat ini
Kesadaran : .......................... GCS: E:............... V:.............. M:..................
Derajat Pasien :□1 □2 □3
Komptensi Perawat : □ PK I □ PK II □ PK III
Tanda-tanda Vital : □ TD: ........mmHg □ N :............x/mnt □ SpO2:..........%
□ S : ...........⁰C □ R :............x/mnt
□ BB : ............Kg □ TB :........Cm
TINDAKAN DAN PEMERIKSAAN YANG TELAH DI LAKUKAN
Tindakan pemeriksaan Sudah Belum Keterangan
Memasang Infus
Memasang DC
Memasang NGT
Tindakan...................................................
Konsul Dokter Spesialis
Pemeriksaan EKG
Pemeriksaan Laboratorium
Pemeriksaan Rontgen
Pemeriksaan CTScan..................................
Pemeriksaan O2..................L/menit Fisioterafi:
Intruksi terakhir:................
Terapi
Nama Obat Jam Pemberian Keterangan
1.
2.
3.
4.
5.
Perawat yang menerima Perawat yang meneyerahkan Acc Pindah ke ruangan
Dokter Jaga

(...............................................) (.............................................) (.............................................)