Nama Lengkap Pasein :…………………………….

Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)

Tanggal Lahir :…………………………….
Telepon (0267) 437507 Fax (0267) 438681
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website : www.rscitrasarihusada.com

No.Rekam Medis :
FORMULIR PERMINTAAN PELAYANAN KEROHANIAN

Kepada Yth,

Petugas Bimbingan Rohani RS Citra Sari Husada

Mohon diberikan Bimbingan Rohani sebagai Pasien Rawat Inap.

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Umur :
Alamat :
Hubungan dengan Pasien :

Dengan ini menyatakan permintaan pendampingan pelayanan kerohanian

Agama/Kepercayaan………………… kepada Rumah Sakit Citra Sari Husada terhadap pasien
di bawah ini

Nama :
Nomor Rekam Medis :
Umur :
Alamat :

Demikian surat permohnan permintaan pelayanan kerohanian ini saya buat sebagaimana
mestinya.

Karawang,………………..20..

Petugas Rs Yang membuat pernyataan,

(………………………...) (………………………...)
Tanda tangan/Nama jelas Tanda tangan/Nama jelas