026 SK Tim Komite Mutu 2021 - FIX

Jl.Raya.
Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)

Telepon (0267) 8617972 / 437507
Email :rs_citrasarihusada@yahoo.co.id Website : www.rscitrasarihusada.com
Family Health Center
KEPUTUSAN DIREKTUR
RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA
NOMOR: 026/KEP-DIR/RSCSH/VII/2021
TENTANG
PEMBENTUKAN TIM KOMITE MUTU

DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA
Menimbang : a. bahwa agar upaya peningkatan mutu di Rumah Sakit dapat terlaksana
dengan baik, sebagai landasan bagi penyelenggaraan peningkatan mutu
di Rumah Sakit;
b. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan
Pembentukan Tim Komite Mutu di Rumah Sakit Citra Sari Husada;
Mengingat : 1. Undang – Undang No. 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;
2. Undang – Undang No. 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Undang – Undang No 29 Tahun 2004 tentang Praktek Kedokteran;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 80 Tahun 2020
tentang Komite Mutu Rumah Sakit;
5. Surat Keputusan Kepala Badan Penanaman Modal dan Pelayanan Terpadu
Kab. Karawang No. 503 / 12342 / 6 / SIO.RS / XII / BPMPT / 2016
tentang Izin Operasional Rumah Sakit Citra Sari Husada atas nama PT.
Novialiano Husada;
6. Anggaran Dasar PT. Novialiano Husada (Akte Notaris Hindum Muchsin,
SH No. 14 Tahun 2017);
7. Keputusan Direktur PT. Novialiano Husada No. 003 / SK-DIR / NH / VIII
/ 2015 tentang Pengangkatan Pejabat Direktur RS. Citra Sari Husada.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS CITRA SARI HUSADA TENTANG

PEMBENTUKAN TIM KOMITE MUTU RUMAH SAKIT
KESATU : Struktur Organisasi Komite Mutu Rumah Sakit terlampir dalam Keputusan
ini;
KEDUA : Uraian tugas dan kebijakan sebagaimana terlampir dalam Keputusan
Direktur ini;
KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian
hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan
perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Karawang
Pada tanggal : 26 Juli 2021
Rumah Sakit Citra Sari Husada
dr. Tresna Karmila, Sp.PK

Direktur
Jl.Raya. Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)
Telepon (0267) 8617972 / 437507
Lampiran I
Nomor : 026/KEP-DIR/RSCSH/VII/2021
Tanggal : 26 Juli 2021
STRUKTUR ORGANISASI
KOMITE MUTU RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA
Penanggung Jawab : dr. Tresna Karmila, Sp. PK

Penasehat : dr. H. Arif Gunawan, Sp. PD, MARS, FINASIM
Ketua Komite Mutu : dr. Herawati Isnanijah, Sp.JP
Sekretaris Komite Mutu : Rizky Anggraita Damayanti, S.Keb., Bd., MKM
Ketua Sub Komite Mutu : Elis Mariana Kulsum, AMK
Ketua Sub Komite Keselamatan Pasien : Siti Rukoyah, AMK
Ketua Sub Komite Manajemen Resiko : Waway Ridwan, Amd.Kep

Direktur
Telepon (0267) 8617972 / 437507
Lampiran II
URAIAN JABATAN
No Bagian
1 Ketua Komite Mutu
Uraian Tugas :
 Menyusun dan merencanakan pelaksanaan kegiatan program kerja Komite Mutu
 Memimpin,mengkoordinir dan mengevaluasi pelaksanaan operasional Komite Mutu secara
efektif,effisien dan bermutu
 Menganalisa data indicator mutu pelayanan baik indicator mutu klinis RS maupun indicator
mutu manajerial RS serta indicator keselamatan pasien.
 Mengevaluasi pelaksanaan 5 (lima) area prioritas yang sudah ditetapkan oleh Direktur
dengan focus utama pada penggunaan PPK,clinical pathway dan indicator mutu kunci.
 Melaksanakan analisis terhadap data yang dikumpulkan dan diubah menjadi informasi.
 Melakukan validasi data Komite Mutu secara internal dan dilakukan secara periodic.
 Menyebarkan informasi tentang Mutu secara regular melalui rapat staf.
 Meningkatkan pengetahuan anggota dengan memberikan pelatihan terhadap staf yang ikut
serta dalam program Komite Mutu.
Wewenang:
 Memerintahkan dan menugaskan staf dalam melaksanakan program Mutu
 Meminta laporan pelaksanaan program Mutu dari unit kerja terkait
 Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja dilingkungan RS citra sari husada terkait
pelaksanaan program Mutu
 Memberikan pengarahan dalam hal penyusunan,pelaksanaan,evaluasi dan tindak lanjut
rekomendasi dari program eningkatan mutu dan keselamatan pasien
 Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dan keselamatan pasien dari
unit-unit kerja dilingkungan RS Citra Sari Husada
Tanggung Jawab:
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan program Mutu rumah sakit
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien
 Bertanggung jawab untuk melaporkan hasil pelaksanaan program peningkatan dan
keselamatan pasien kepada direktur Rs Citra Sari Husada
 Bertanggung jawab terhadap ketersediaan data dan informasi berhubungan dengan mutu dan
keselamatan pasien rumah sakit
 Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan mutu dan
Telepon (0267) 8617972 / 437507
 Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja staf dikomite Mutu.

2 Sekretaris Komite Mutu
Uraian Tugas :
 Menyelenggarakan kegiatan kesekretariatan Komite Mutu agar proses berjalan lancar.
 Mengelola kearsipan dan surat menyurat Komite Mutu.
 Membuat laporan kegiatan Komite Mutu.
 Membuat notulen setiap rapat Komite Mutu
 Memproduksi surat, undangan, konsep-konsep standar, Protap, pedoman dan lain-
lain sehubungan dengan kegiatan Komite Mutu.
 Menginformasikan hal-hal yang berhubungan dengan kegiatan Komite Mutu sepengetahuan
Ketua kepada seluruh anggota dan berkolaborasi dengan Komite Mutu lainnya.
 Mengkompilasi, menganalisa dan mengolah data yang behubungan dengan mutu untuk
menjadi bahan pelaporan.
Wewenang:
 Meminta laporan pelaksanaan program mutu dari unit kerja terkait.
 Melakukan koordinasi dengan unit-unit kerja di lingkungan RS Citra Sari Husada terkait
pelaksanaan program mutu.
 Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu dari unit-unit kerja
dilingkungan RS Citra Sari husada.
 Melakukan komunikasi internal dan eksternal kepada unit kerja dilingkungan RS Citra Sari
Husada dan pihak luar melalui surat tertulis, email dan telepon.
Tanggung Jawab:
 Bertanggung jawab terhadap kegiatan administratif di komite mutu.
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu.
Bertanggung jawab melaporkan hasil kegiatan administratif kepada ketua komite mutu.
3 Sub Komite Mutu
Uraian Tugas :
 Berpartisipasi pada program mutu
 Menyusun prosedur terkait dengan program mutu rumah sakit;
 Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program mutu
Rumah Sakit;
 Bekerja sama dengan bagian pendidikan dan pelatihan rumah sakit untuk melakukan
pelatihan internal mutu rumah sakit;
 Memberikan masukan kepada Ketua TMKPRS dalam rangka pengambilan kebijakan
mutu Rumah Sakit;
 Menghadiri pertemuan Komite Mutu.
 Membantu membuat laporan mengenai mutu
 Membuat usulan-usulan yang diperlukan kepada manajemen yang berkaitan dengan
Telepon (0267) 8617972 / 437507
peningkatan mutu.
Wewenang:
 Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator peningkatan mutu
 Melakukan koordinasi dengan unit kerja di lingkungan RS Citra Sari Husada
 Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan peningkatan mutu di lingkungan RS
Citra Sari Husada
Tanggung Jawab:
 Bertanggung jawab terhadap pemanatauan indikator area klinis
 Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator peningkatan mutu
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu
pelayanan di rumah sakit
 Bertanggung jawab terhadap pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
peningkatan mutu di rumah sakit
4 Sub Komite Manajemen Resiko
Uraian Tugas :
 Berpartisipasi pada program manajemen resiko
 Menyusun prosedur terkait dengan program Manajemen resiko rumah sakit
 Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi,
pemantauan (monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program
Manajemen Resiko Rumah Sakit
pelatihan internal Manajemen resiko rumah sakit
 Memberikan masukan kepada Ketua Komite Mutu dalam rangka pengambilan kebijakan
Manajemen Resiko RS
 Membantu membuat laporan mengenai Manajemen Resiko
 Membuat usulan-usulan yang diperlukan kepada manajemen yang berkaitan dengan
Manajemen Resiko
Wewenang:
 Menyusun program manejemn resiko
 Meminta laporan pelaksanaan pemantauan manajemen resiko
 Melakukan koordinasi dengan unit kerja di lingkungan RS Citra Sari Husada
 Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan resiko di lingkungan RS Citra Sari
Husada
Tanggung Jawab:
 Bertanggung jawab terhadap pemanatauan resiko di RS
 Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan indikator resiko
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan manajemen resiko
rumah sakit
 Bertanggung jawab terhadap pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan
manajemen resiko di rumah sakit
Telepon (0267) 8617972 / 437507
5 Sub Komite Keselamatan Pasien

Uraian Tugas :
 Berpartisipasi pada program Keselamatan pasien
 Menyusun prosedur terkait dengan program Keselamatan pasien rumah sakit
 Menjalankan peran untuk melakukan motivasi, edukasi, konsultasi, pemantauan
(monitoring) dan penilaian (evaluasi) tentang terapan (implementasi) program
Keselamatan pasien Rumah Sakit termasuk di dalamnya menyangkut bidang
kefarmasian
pelatihan internal Keselamatan pasien rumah sakit
 Memberikan masukan kepada Ketua Komite PMKP dalam rangka pengambilan kebijakan
Keselamatan pasien RS
 Membantu membuat laporan mengenai Keselamatan pasien Membuat usulan-usulan yang
diperlukan kepada manajemen yang berkaitan dengan Keselamatan pasien
Wewenang:
 Meminta laporan pelaksanaan pemantauan indikator mutu keselamatan pasien di unit-unit
kerja
 Melakukan koordinasi dengan unit –unit kerja dilingkungan RS citra sari husada
 Meminta data dan informasi yang berhubungan dengan mutu keselamatan pasien unit kerja
dilingkungan Rs Citra Sari Husada
Tanggung Jawab:
 Bertanggung jawab terhadap pemantauan indikator mutu keselamatan pasien
 Bertanggung jawab terhadap penyusunan laporan pemantauan mutu keselamatan pasien
 Bertanggung jawab terhadap pelaksanaan kegiatan yang berhubungan dengan mutu
 Bertanggung jawab dalam pemberian informasi yang berhubungan dengan kegiatan mutu
Tanggung Jawab:
 Bertanggung jawab terhadap kelengkapan data indikator kinerja unit
 Bertanggung jawab terhadap kelengkapan penyusunan laporan pemantauan kinerja unit
 Bertanggung jawab terhadap pelapotan kegiatan yang berhubungan dengan mutu kinerja
unit rumah sakit
kinerja unit di rumah sakit
6 Tim Penanggung Jawab Mutu Unit
Uraian Tugas :
 Melakukan pengisian formulir indikator terkait peningkatan mutu di unit kerja
 Melakukan pelaporan terhadap sub komite komite peningkatan mutu
 Mengikuti kegiatan sosialisasi internal rumah sakit tentang pencapaian indikator kinerja unit
 Membantu berkoordinasi dalam kegiatan internal dan eksternal program PMKP
Telepon (0267) 8617972 / 437507
Wewenang:
 Melaporkan pemantauan indikator kinerja unit terhadap sub-sub komite PMKP
 Melakukan koordinasi dengan unit –unit kerja dilingkungan RS Sitra Sari Husada
 Melengkapi data dan informasi yang berhubungan dengan mutu kinerja unit di RS Citra Sari
Husada
Tanggung Jawab:
 Bertanggung jawab terhadap kelengkapan data indikator kinerja unit
 Bertanggung jawab terhadap kelengkapan penyusunan laporan pemantauan kinerja unit
 Bertanggung jawab terhadap pelapotan kegiatan yang berhubungan dengan mutu kinerja
unit rumah sakit
kinerja unit di rumah sakit

Direktur
Lampiran III
KEBIJAKAN KOMITE MUTU

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi

Keberhasilan Program Mutu.
2. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam pelaksanaan monitoring program Mutu.
3. Pimpinan rumah sakit menetapkan mekanisme pengawasan program Mutu.
4. Program kerja mutu dan keselamatan pasien di laporkan oleh pimpinan rumah sakit kepada
pemilik rumah sakit.
5. Komite Mutu dan Manajemen Risiko, Komite Keselamatan Pasien Rumah Sakit
berkolaborasi dan berpartisipasi dengan pimpinan rumah sakit dan staf dalam melaksanakan
program Mutu.
6. Program Mutu berlaku untuk seluruh unit kerja yang ada di Rumah Sakit.
7. Pimpinan rumah sakit menetapkan proses yang dijadikan prioritas untuk dilakukan evaluasi
pada kegiatan Mutu.
8. Penerapan sasaran Keselamatan Pasien ditetapkan sebagai salah satu prioritas.
Telepon (0267) 8617972 / 437507
9. Pimpinan menyediakan teknologi dan dukungan sesuai dengan sumber yang ada di rumah
sakit.
10. RS menyediakan sistem manajemen manajemen data yang didukung dengan teknologi
informasi, mulai dari pengumpulan, pelaporan, analisis, validasi, serta publikasi data untuk
internal rumah sakit dan eksternal RS (publikasi data tetap harus memperhatikan kerahasiaan
pasien sesuai dengan peraturan perundang-undangan).
11. Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan di informasikan kepada staf.
12. Program menangani sistem dari Rumah Sakit, Rancangan Sistem dan Rancangan Ulang dari
Program Mutu dan Keselamatan Pasien dengan menerapkan Pendekatan Sistematik;
13. Program menangani koordinasi semua komponen dari kegiatan penilaian / pengukuran dan
pengendalian mutu;
14. Sistem Keselamatan Pasien merupakan salah satu program prioritas Peningkatan Mutu dan
Keselamata Pasien.
15. Staf diberi pelatihan yang sesuai dengan peran mereka dalam Program Mutu.
16. Komite Mutu dan Manajemen Risiko membuat Failure Modes dan Effects Analysis (FMEA)
untuk proses risiko tinggi minimum satu kali per tahun.
17. Pedoman Praktik Klinis dan clinical pathways dan atau protokol klinis di gunakan sebagai
Pedoman dalam memberikan asuhan klinis.
18. Setiap tahun pimpinan rumah sakit menentukan paling sedikit lima area prioritas dengan
fokus penggunaan pedoman klinis dan clinical pathways dan atau protokol klinis.
19. Pimpinan rumah sakit menetapkan indikator kunci rumah sakit yang berasal dari area klinis,
area manajemen dan sasaran keselamatan pasien.
20. Pimpinan rumah sakit menjamin reliabilitas data bila rumah sakit mempublikasikan data atau
menempatkan data di website publik.
21. Penyebaran informasi tentang Mutu dilakukan secara teratur.
Untuk kebutuhan internal melalui papan pengumuman di ruangan dan papan informasi, rapat
untuk kebutuhan external melalui Web dan Papan Informasi.
22. Rumah Sakit menggunakan proses yang ditetapkan untuk melakukan identifikasi dan
pengelolaan kejadian sentinel.
23. Pimpinan rumah sakit menetapkan definisi kejadian sentinel yang meliputi kematian tidak
terduga dan tidak terkait dengan perjalanan alamiah penyakit pasien atau kondisi yang
mendasari penyakitnya, kehilangan fungi utama (major) secara permanen yang tidak terkait
dengan perjalanan alamaiah penyakit pasien atau kondisi yang mendasari penyakitnya, salah
lokasi, salah prosedur, salah pasien operasi, penculikan bayi atau bayi yang dipulangkan
bersama orang yang bukan orang tuanya.
Telepon (0267) 8617972 / 437507
24. Rumah Sakit melakukan analisis akar masalah dengan membuat root couse analisa terhadap
semua kejadian sentinel yang terjadi dalam batas waktu tertentu yang ditetapkan pimpinan
rumah sakit.
25. Membuat laporan bulanan dan menyerahkan analisa serta rekomendasi pertiga bulan kepada
Pimpinan Rumah Sakit, untuk seterusnya dilaporkan ke pemilik rumah sakit.
26. Melakukan evaluasi kebijakan, panduan dan prosedur mutu, manajemen risiko dan
keselamatan pasien yang dipergunakan di RS Citra Sari Husada paling lama setiap 3 (tiga)
tahun.

Direktur

026 SK Tim Komite Mutu 2021 - FIX

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

026 SK Tim Komite Mutu 2021 - FIX

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jl.Raya.

Kosambi-Telagasari Km 3 Klari - Karawang (41371)

PEMBENTUKAN TIM KOMITE MUTU

DIREKTUR RUMAH SAKIT CITRA SARI HUSADA

MENETAPKAN KEPUTUSAN DIREKTUR RS CITRA SARI HUSADA TENTANG

dr. Tresna Karmila, Sp.PK

Penanggung Jawab : dr. Tresna Karmila, Sp. PK

dr. Tresna Karmila, Sp.PK

 Bertanggung jawab terhadap disiplin dan kinerja staf dikomite Mutu.

5 Sub Komite Keselamatan Pasien

dr. Tresna Karmila, Sp.PK

KEBIJAKAN KOMITE MUTU

1. Pimpinan rumah sakit berpartisipasi dalam Perencanaan, Pelaksanaan dan Evaluasi

dr. Tresna Karmila, Sp.PK

Anda mungkin juga menyukai