KLINIK RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR

“ WISMA HUSADA”
d/h. “ ADEM AYEM”
IZIN DINKES No. 503.445/KLINIK SWASTA/91-KPRI/P/436.7.2/VI/2022
Tlp. 031-51 500 111, 51503704 Fax. 031-5150 3704
JL.Dukuh Setro VII-A / Kav. No.2 – Surabaya
Email : wisma_husada@yahoo.co.id

SURAT KEPUTUSAN
DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA.
Nomor: 01.8./SK/WH/XII/2022

TENTANG

TIM AUDIT INTERNAL

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA

DENGAN RAHMAT TUHAN YANG MAHA ESA,

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA,

Menimbang : a. bahwa upaya perbaikan mutu dan kinerja perlu dievaluasi apakah
mencapai sasaran-sasaran/indikator-indikator yang ditetapkan. Hasil
temuan audit internal disampaikan kepada Penanggung jawab
manajemen mutu, Penanggung jawab Program/Upaya dan
pelaksana kegiatan sebagai dasar untuk melakukan perbaikan
perubahan struktur tim audit internal;
b. bahwa jika ada permasalahan yang ditemukan dalam audit internal
tetapi tidak dapat diselesaikan sendiri oleh Pimpinan dan karyawan
Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada d, maka permasalahan
tersebut dapat diteruskan ke Yayasan Adem Ayem Surabaya untuk
ditindak lanjuti;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam
huruf a dan b, perlu menetapkan Penetapan Direktur Klinik Pratama
Rawat Inap Wisma Husada tentang Tim Audit Internal;

Mengingat : 1. Undang-Undang Nomor 36 tahun 2009 tentang kesehatan;

2. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 47 tahun 2016
tentang Fasilitas Pelayanan Kesehatan;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 43 tahun 2016 tentang
Standard Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan;
4. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 34 tahun 2022 tentang
Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktek Mandiri
Dokter, dan Tempat Praktek Mandiri Dokter Gigi;

MEMUTUSKAN
Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR KLINIK PRATAMA RAWAT INAP
WISMA HUSADA TENTANG TIM AUDIT INTERNAL KLINIK
PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA.

Kesatu : Tim Audit Internal Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada
sebagaimana tercantum dalam Lampiran merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat penetapan ini.

Kedua : Penetapan Tim Audit Internal untuk perbaikan mutu dan kinerja dalam
upaya mencapai indikator mutu dan kinerja yang ditetapkan
sebagaimana tercantum dalam lampiran ini telah disesuaikan dengan
kebutuhan Klinik Pratama Rawat Inap Wisma Husada.

Ketiga : Surat penetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan
apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan akan diadakan
perbaikan/perubahan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Surabaya
pada tanggal : 17 Desember 2022
DIREKTUR KLINIK PRATAMA
RAWAT INAP WISMA HUSADA,

Riana Restuti
 KLINIK RAWAT INAP PELAYANAN MEDIK DASAR
“ WISMA HUSADA”
d/h. “ ADEM AYEM”
IZIN DINKES No. 503.445/KLINIK SWASTA/91-KPRI/P/436.7.2/VI/2022
Tlp. 031-51 500 111, 51503704 Fax. 031-5150 3704
JL.Dukuh Setro VII-A / Kav. No.2 – Surabaya
Email : wisma_husada@yahoo.co.id

LAMPIRAN PENETAPAN DIREKTUR KLINIK

PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA
NOMOR : 01.8./SK/WH/XII/2022
TENTANG : TIM AUDIT INTERNAL KLINIK
PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA

TIM AUDIT INTERNAL

KLINIK PRATAMA RAWAT INAP WISMA HUSADA

NAMA JABATAN
Deddy Eko Mandiro, Ir Ketua
Dwi Hariadi, dr Anggota
Fika Anjana, dr Anggota

Elizabet Trikoriana D.A, Anggota

S.Ked, M.Psi
Andhika Satria Ramadhana, S.M Anggota

1. Uraian Tugas Ketua Audit Internal

Tugas
a) Merencanakan pelaksanaan audit internal Klinik Pratama Rawat Inap Wisma
Husada, meliputi: pembagian auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan,
b) Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/unit yang ada di puskesmas
meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta peragaan, menelaah
dokumen, memeriksa silang, mewawancarai auditee, melakukan survey, mencari
informasi dari sumber luar, menganalisis data dan informasi, dan menyimpulkan
hasil temuan.
c) Melaporkan semua hasil temuan audit kepada Direktur Klinik dan Tim Mutu
d) Merencanakan audit internal yang akan dilakukan periode selanjutnya.

Wewenang
a) Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistematik,
objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen mutu
telah sesuai dengan pengaturan
 Tanggung Jawab
a) Bertanggung jawab kepada Direktur Klinik atas hasil audit internalnya untuk
menyelesaikan permasalahan organisasi, terutama ditinjau dari perspektif mutu
dan kepuasan pelanggan dalam rangka meningkatkan kinerja organisasi secara
umum

2. Uraian Tugas Anggota Audit Internal

Tugas
a) Merencanakan pelaksanaan audit internal Klinik Pratama bersama ketua tim
meliputi: pembagian auditee dan auditor, jadwal pelaksanaan,
b) Melakukan tugas audit internal terhadap seluruh poli/unit yang ada di Klinik
Pratama meliputi: mengamati proses, meminta penjelasan, meminta
peragaan, menelaah dokumen, memeriksa silang, mewawancarai auditee,
melakukan survey, mencari informasi dari sumber luar, menganalisis data
dan informasi, dan menyimpulkan hasil temuan.
c) Melaporkan semua hasil temuan audit kepada ketua tim Audit Internal dalam
bentuk laporan audit
d) Merencanakan jadwal audit internal yang akan dilakukan pada periode
selanjutnya bersama tim.
Wewenang
a) Memiliki wewenang dalam proses pengukuran dan penilaian secara sistematik,
objektif dan terdokumentasi untuk memastikan bahwa kegiatan manajemen mutu
telah sesuai dengan pengaturan
Tanggung Jawab
a) Bertanggung jawab kepada ketua tim Audit Internal atas hasil audit internalnya

Direktur Klinik Pratama

Rawat Inap Wisma Husada

Riana Restuti