KEPUTUSAN DIREKTUR

RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA

No. 215 / KEP / DIR / RST / IX / 2015
Tentang

TIM AUDIT KLINIS

Direktur Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu Dompet Dhuafa

Menimbang : 1. Bahwa untuk meningkatkan mutu pelayanan medis di rumah sakit perlu perlu
diselenggarakan audit internal rumah sakit atas kendali mutu dan kendali biaya
2. Bahwa upaya audi kendali mutu dan kendali biaya dilakukan atas Clinical Pathways
3. Bahwa sehubungan dengan butir 1 tersebut diatas perlu dibentuk Tim Audit Klinis
melalui Keputusan Direksi

Mengingat : 1. Undang-undang Nomor 23 Tahun 1992 tentang Kesehatan ( Lembaran NegaraTahun

1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3495 );
2. Undang-undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang Praktik Kedokteran ( Lembaran
Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan Lembaran Negara Nomor 4431 );
3. Undang-Undang nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 Tahun 1996 tentang Tenaga Kesehatan ( Lembaran
Negara Tahun 1996 Nomor 49, Tambahan Lembaran Negara 3637 );
5. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 159.b/Menkes/Per/II/1998 tentang RumahSakit;
6. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 631/Menkes/SK/IV/2005
tentang Pedoman Peraturan Internal Staf Medis (Medical Staff Bylaws) di Rumah
Sakit;
7. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 755/Menkes/Per/IV/2011
Tentang Penyelenggaraan Komite Medik di Rumah Sakit;

MEMUTUSKAN

Menetapkan ;

Pertama : Pembentukkan Tim Audit Klinis RS. Rumah Sehat Terpadu DD Periode 2017,
sebagaimana terlampir dari surat keputusan ini.

Kedua : Nama – nama Tim Audit Medis tercantum sesuai lampiran

Ketiga : Surat Keputusan ini berlaku terhitung mulai tanggal 20 Februari 2017

Keempat : Apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam Surat Keputusan ini, maka akan ditinjau
kembali dan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Di tetapkan di : Bogor,
Pada tanggal : 20 Februari 2017
a/n Direksi

drg. Imam Rulyawan, MARS

Pjs. Direktur Utama
 LAMPIRAN
KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
RUMAH SEHAT TERPADU DOMPET DHUAFA
NO : 215 / KEP / DIR / RST / IX / 2015
TIM AUDIT KLINIS RUMAH SAKIT

1. TUJUAN
Kebijakan ini bertujuan sebagai pedoman dalam penetapan Tim Audit Klinis Rumah Sakit Rumah Sehat
Terpadu DD

2. RUANG LINGKUP
Kebijakan ini berlaku di Rumah Sakit Rumah Sehat Terpadu DD.

3. PENGERTIAN
1) Staf Medis adalah dokter, dokter spesialis, dokter gigi, dan dokter gigi spesialis.
2) Komite Medis adalah perangkat rumah sakit untuk menerapkan tata kelola klinis (clinical governance)
agar staf medis di rumah sakit tetap terjaga profesionalismenya melalui mekanisme kredensial,
penjagaan mutu, dan pembinaan etika dan disiplin profesi medis
3) Audit Medis adalah kegiatan audit internal rumah sakit yang merupakan kegiatan sistemik dan
dilakukan oleh peer yang terdiri dari kegiatan review, surveillance dan assessment terhadap
pelayanan medis
4) Audit Klinis adalah adalah upaya evaluasi secara profesional terhadap mutu pelayanan
medis yang diberikan kepada pasien dengan menggunakan rekam medisnya yang
dilaksanakan oleh profesi medis
5) Clinical Pathway adalah alur yang menunjukkan secara detail tahap-tahap penting dari
pelayanan kesehatan termasuk hasil yang menggambarkan proses mulai saat
penerimaan pasien hingga pemulangan pasien.
6) Clinical Governance adalah suatu cara (sistem) upaya menjamin dan meningkatkan mutu pelayanan
secara sistematis dan efisien dalam organisasi rumah sakit.
7) Etika profesi adalah sikap etis sebagai bagian integral dari sikap hidup dalam menjalankan kehidupan
sebagai pengemban profesi.
8) Medical Staff by Laws adalah suatu peraturan organisasi staf medis dan komite medis di rumah sakit.
4. KEBIJAKAN

4.1 . Susunan Tim Audit Klinik RST DD Periode 2017

Ketua : dr. Dwi Rohmawati, Sp. PD

Sekretaris : Dr. Melatih Liring Galih
Dr. Jumpa Utama

Anggota : dr. Naf”an Akhun

dr. Mairunzi, Sp. OG
dr. Syarif Darmawan, Sp. B
dr. Bambang Agustian, Sp. PD
dr. Winda Setyawati, Sp. A
dr. Fadhlia Majdiah, Sp. P
: Rosmi, AMD. RM
Bintang Adam, AMD Kep
Puti Kania, AMD Kep.
Ners Tyas Wahyuni, S.Kep

4.2 Fungsi, Tugas, Wewenang, Tanggung Jawab dan Kewajiban Audit Klinis

4.2.1. Fungsi Tim Audit Klinis

1. Mengkoordinasikan dan mengarahkan kegiatan audit medik

2. Memberikan rekomendasi atas tindaklanjut hasil audit medis kepada Komite Medis dan
Direksi
3. Menyusun kebijakan audit medis sebagai standar yang harus dilaksanakan oleh semua
anggota Tim Audit medis

3.2.2. Tugas Tim Audit Klinis

1. Membantu Komite Medis untuk memastikan penerapan clinical pathways yang sudah
ditetapkan
4. Merencanakan, menyusun dan melaksanakan rencana kerja Audit setiap tahunnya
yang berdasarkan pada hasil analisis resiko

5. Mengevaluasi setiap pelaksanaan clinical pathways dengan mengacu pada kebijakan

yang telah ditetapkan

6. Menyampaikan hasil audit klinik kepada Komite Medik secara jelas berdasarkan
ketentuan yang berlaku

7. Menetapkan standar dan kriteria.

Penetapan standar dan prosedur ini oleh peer group (kelompok staf medis terkait) dan atau
dengan ikatan profesi setempat. Ada dua level standar dan kriteria yaitu must do yang
merupakan absolut minimum kriteria dan should do yang merupakan tambahan kriteria yang
merupakan hasil penelitian yang berbasis bukti.
 8. Menetapkan jumlah sampel yang akan diaudit.
Dalam mengambil sampel bisa dengan menggunakan metode pengambilan sampel tetapi
bisa juga dengan cara sederhana yaitu menetapkan kasus yang akan diaudit dalam kurun
waktu tertentu.

9. Membandingkan standar/kriteria dengan pelaksanaan pelayanan.

10. Melakukan analisa kasus yang tidak sesuai standar dan kriteria.
Tim pelaksana audit menyerahkan kasus yang tidak sesuai standar/kriteria kepada kelompok
staf medis untuk dinilai lebih lanjut. Kasus-kasus tersebut dianalisa dan didiskusikan apa
kemungkinan penyebabnya dan mengapa terjadi ketidaksesuaian dengan standar.

7.2.2. Wewenang Audit Klinik

1. Memberikan usul rencana kegiatan dan kebutuhan anggaran atas kegiatan audit
2. Memberikan pertimbangan pemilihan anggota audit
3. Mengajukan usulan untuk pembahsan tema audit
4. Memberikan rekomendasi atas hasil audit yang telah dilakukan

7.2.3. Tanggung jawab Tim Audit Klinik

Terkait dengan mutu pelayanan medis, berdasarkan hasil audit yang dilakukan Tim Audit
bertanggungjawab kepada Komite Medis dan kepada Direktur rumah sakit

7.2.4. Kewajiban Audit Klinik

1. Menyusun peraturan internal audit klinik.

2. Membuat standarisasi format untuk audit
3. Memnyusun standar prosedur operasional pelaksanaan audit klinik
4. Membuat standarisasi format pengumpulan, pemantauan dan pelaporan indikator mutu klinik
5. Melakukan pemantauan mutu klinik, etika kedokteran dan pelaksanaan pengembangan
profesi medis.

Bogor, 28 Februari 2017

A.n Direksi

Drg. Imam Rulyawan, MARS

Pjs. Direktur Utama