Lampiran Jadwal Orientasi

ORIENTASI PERAWAT / BIDAN BARU

RUMAH SAKIT KARTIKA PULOMAS

HARI JAM MATERI METODE PIC

Pertama 08.0 sd 12.00 wib 1. visi , misi dan falsafah pelayanan keperawatan Ceramah Ka.Bid.Keperawatan
2. Pedoman Pelayanan Bidang Keperawatan
3. Pedoman Pengorganisasian Bidang Keperawatan
4. Tata tertib keperawatan
5. Formulir Bidang Keperawatan
- Pengkajian Keperawatan
- Formulir terintegrasi
- Formulir unit keperawatan
6. Patient Safety dan Mutu Keperawatan
- Hand Hygiene
- Identifikasi Pasien
- Komunikasi efektif
- LASA dan HIGH ALERT
- Resiko Jatuh
- Penandaan Luka Operasi
12.00 sd 13.00 wib ISHOMA

13.0 d 14.00 wib PPI Ceramah dan IPCN

simulasi (pre dan
post test)
Kedua 08.00 sd 12.00 wib Penerimaan pasien baru:

1. Penerimaan pasien baru di UGD dan formulir Ceramah Ka.Unit Gawat Darurat
2. Penerimaan pasien di Rawat Jalan dan formulir
3. Penerimaan pasien baru di Kamar bersalin dan
formulir
4. Penerimaan pasien baru rawat inap dan formulir Ceramah Ka.Unit kamar Bersalin
Lampiran Jadwal Orientasi

5. Penerimaan pasien di Kamar Bayi dan formulir Ceramah Ka Unit Kamar Bayi
6. Penerimaan pasien di Unit Kamar Operasi dan Ceramah Ka.Unit Kamar Operasi
formulir
7. Penerimaan pasien di unit Haemodialisa dan Ceramah Ka.Unit Haemodialisa
formulir

12.00 sd 13.00 wib ISHOMA

13.00 sd 14.00 wib Nursing Staf By Law Rumah Sakit Kartika Pulomas Ceramah Ka. Komite Keperawatan
Ke-Tiga 08.00 sd 10.00 wib SPO dan SAK Rumah Sakit Kartika Pulomas Ceramah Ka. Komite Keperawatan
10.00 sd 12.00 wib Pemeriksaan radiologi Ceramah Ka.Unit Radiologi
1. Jenis-jenis pemeriksaan radiologi
2. Jam pemeriksaan radiologi
3. Prosedur pemeriksaan radiologi
4. Prosedur permintaan radiologi
12.00 sd 13.00 wib ISHOMA

13.00 sd 14.00 wib Pemeriksaan Laboratorium Ceramah Ka.Unit Laboratorium

1. Jenis pemeriksaan laboratorium
2. Jam pemeriksaan laboratorium
3. Prosedur pemeriksaan laboratorium
Prosedur permintaan laboratorium

Minggu 07.00 sd 14.00 1. Perkenalan kepada seluruh staf ruangan Bed Site Teaching Ka.Unit Ranap 2
Pertama 2. kebijakan dan prosedur ( Magang di unit
3. Struktur Organisasi Ruangan ranap 2)
4. Tujuan khusus ruangan
5. Sasaran Mutu
6. Tata tertib , Hak dan Kewajiban Pasien, Perawat
7. Jadwal Dinas
Lampiran Jadwal Orientasi

8. Kebijakan dan Prosedur Keperawatan

9. Metode Asuhan Keperawatan
10.Pendokumentasian dan pelaporan antar shift
11. Formulir -Formulir
a. Keperawatan
b.Formulir Medik
c. formulir penunjang medik(lab,radiologi)
d. formulir yang berhubungan dengan administrasi
lainnya
12.Fasilitas
a. fasilitas ruangan
b. fasilitas ruang pasien
13. inventaris ruangan
a. inventaris medic
b. inventaris keperawatan
c. inventaris linen

Minggu ke 2 07.00 sd 14.00 wib 1. Perkenalan kepada seluruh staf ruangan Bed Site Teaching Ka.Unit Ranap 3
2. kebijakan dan prosedur ( Magang di unit
3. Struktur Organisasi Ruangan ranap 3)
4. Tujuan khusus ruangan
5. Sasaran Mutu
6. Tata tertib , Hak dan Kewajiban Pasien, Perawat
7. Jadwal Dinas
8. Kebijakan dan Prosedur Keperawatan
9. Metode Asuhan Keperawatan
10.Pendokumentasian dan pelaporan antar shift
11. Formulir -Formulir
a. Keperawatan
b.Formulir Medik
c. formulir penunjang medik(lab,radiologi)
d. formulir yang berhubungan dengan administrasi
lainnya
12.Fasilitas
Lampiran Jadwal Orientasi

a. fasilitas ruangan
b. fasilitas ruang pasien
13. inventaris ruangan
a. inventaris medic
b. inventaris keperawatan
c. inventaris linen

Minggu ke 3 07.00 sd 14.00 wib 1. Perkenalan kepada seluruh staf ruangan Bed Site Teaching Ka.Unit Kamar Bayi
2. kebijakan dan prosedur ( Magang di unit
3. Struktur Organisasi Ruangan ranap kamar bayi)
4. Tujuan khusus ruangan
5. Sasaran Mutu
6. Tata tertib , Hak dan Kewajiban Pasien, Perawat
7. Jadwal Dinas
8. Kebijakan dan Prosedur Keperawatan
9. Metode Asuhan Keperawatan
10.Pendokumentasian dan pelaporan antar shift
11. Formulir -Formulir a. Keperawatan
b.Formulir Medik
c. formulir penunjang medik(lab,radiologi)
d. formulir yang berhubungan dengan administrasi
lainnya
12.Fasilitas
a. fasilitas ruangan
b. fasilitas ruang pasien
13. inventaris ruangan
a. inventaris medic
b. inventaris keperawatan
c. inventaris linen

Minggu ke 4 07.00 sd 14.00 wib 1. Perkenalan kepada seluruh staf ruangan Bed Site Teaching Ka.Unit Kamar Bersalin
2. kebijakan dan prosedur ( Magang di unit
3. Struktur Organisasi Ruangan kamar bersalin)
Lampiran Jadwal Orientasi

4. Tujuan khusus ruangan

5. Sasaran Mutu
6. Tata tertib , Hak dan Kewajiban Pasien, Perawat
7. Jadwal Dinas
8. Kebijakan dan Prosedur Keperawatan
9. Metode Asuhan Keperawatan
10.Pendokumentasian dan pelaporan antar shift
11. Formulir -Formulir a. Keperawatan
b.Formulir Medik
c. formulir penunjang medik(lab,radiologi)
d. formulir yang berhubungan dengan administrasi
lainnya
12.Fasilitas
a. fasilitas ruangan
b. fasilitas ruang pasien
13. inventaris ruangan
a. inventaris medic
b. inventaris keperawatan
c. inventaris linen

Minggu ke 5 07.00 sd 14.00 wib 1. Perkenalan kepada seluruh staf ruangan Bed Site Teaching Ka.Unit Kamar Operasi
2. kebijakan dan prosedur ( Magang di unit
3. Struktur Organisasi Ruangan kamar bersalin)
4. Tujuan khusus ruangan
5. Sasaran Mutu
6. Tata tertib , Hak dan Kewajiban Pasien, Perawat
7. Jadwal Dinas
8. Kebijakan dan Prosedur Keperawatan
9. Metode Asuhan Keperawatan
10.Pendokumentasian dan pelaporan antar shift
11. Formulir -Formulir a. Keperawatan
b.Formulir Medik
c. formulir penunjang medik(lab,radiologi)
Lampiran Jadwal Orientasi

d. formulir yang berhubungan dengan administrasi

lainnya
12.Fasilitas
a. fasilitas ruangan
b. fasilitas ruang pasien
13. inventaris ruangan
a. inventaris medic
b. inventaris keperawatan
c. inventaris linen

Minggu ke 6 07.00 sd 14.00 wib 1. Perkenalan kepada seluruh staf ruangan Bed Site Teaching Ka.Unit Poliklinik
2. kebijakan dan prosedur ( Magang di unit
3. Struktur Organisasi Ruangan poliklinik)
4. Tujuan khusus ruangan
5. Sasaran Mutu
6. Tata tertib , Hak dan Kewajiban Pasien, Perawat
7. Jadwal Dinas
8. Kebijakan dan Prosedur Keperawatan
9. Metode Asuhan Keperawatan
10.Pendokumentasian dan pelaporan antar shift
11. Formulir -Formulir a. Keperawatan
b.Formulir Medik
c. formulir penunjang medik(lab,radiologi)
d. formulir yang berhubungan dengan administrasi
lainnya
12.Fasilitas
a. fasilitas ruangan
b. fasilitas ruang pasien
13. inventaris ruangan
a. inventaris medic
b. inventaris keperawatan
c. inventaris linen
Lampiran Jadwal Orientasi

Minggu ke 7 07.00 sd 14.00 wib 1. Perkenalan kepada seluruh staf ruangan Bed Site Teaching Ka.Unit Gawat Darurat
2. kebijakan dan prosedur ( Magang di unit
3. Struktur Organisasi Ruangan gawat darurat)
4. Tujuan khusus ruangan
5. Sasaran Mutu
6. Tata tertib , Hak dan Kewajiban Pasien, Perawat
7. Jadwal Dinas
8. Kebijakan dan Prosedur Keperawatan
9. Metode Asuhan Keperawatan
10.Pendokumentasian dan pelaporan antar shift
11. Formulir -Formulir a. Keperawatan
b.Formulir Medik
c. formulir penunjang medik(lab,radiologi)
d. formulir yang berhubungan dengan administrasi
lainnya
12.Fasilitas
a. fasilitas ruangan
b. fasilitas ruang pasien
13. inventaris ruangan
a. inventaris medic
b. inventaris keperawatan
c. inventaris linen

Minggu ke 8 07.00 sd 14.00 wib 1. Perkenalan kepada seluruh staf ruangan Bed Site Teaching Ka Unit Haemodialisa
2. kebijakan dan prosedur ( Magang di unit
3. Struktur Organisasi Ruangan haemodialisa)
4. Tujuan khusus ruangan
5. Sasaran Mutu
6. Tata tertib , Hak dan Kewajiban Pasien, Perawat
7. Jadwal Dinas
8. Kebijakan dan Prosedur Keperawatan
9. Metode Asuhan Keperawatan
10.Pendokumentasian dan pelaporan antar shift
11. Formulir -Formulir a. Keperawatan
Lampiran Jadwal Orientasi

b.Formulir Medik
c. formulir penunjang medik(lab,radiologi)
d. formulir yang berhubungan dengan administrasi
lainnya
12.Fasilitas
a. fasilitas ruangan
b. fasilitas ruang pasien
13. inventaris ruangan
a. inventaris medic
b. inventaris keperawatan
c. inventaris linen
Lampiran Jadwal Orientasi

FORMULIR AKTIFITAS PERAWAT / BIDAN ORIENTASI

Nama : ……………………………………………………..

Profesi : ……………………………………………………..

TANGGAL EVALUASI
NO KEGIATAN TARGET KOMPETENSI PARAF KETERANGAN
DB MAMPU
Unit Rawat Inap
1. Pengkajian pasien baru 3x
2. Melakukan hand hygiene 3x
3. Melakukan identifikasi pasien 3x
4. Komunikasi efektif 3x
5. Mengidentifikasi pasien resiko jatuh 3x
Identifikasi pemberian terapi LASA
6. 3x
dan HIGH ALERT
Melakukan pemeriksaan tanda vital
7. 3x
(TD,ND,SH,RR)
8. Pemasangan infuse 3x
Menghitung tetesan cairan dan
9. melakukan monitoring balance 3x
cairan
Pemberian obat injeksi melalui intra
10. 3x
vena
Pemberian obat injeksi melalui intra
11. 3x
muscular
Pemberian obat injeksi melalui intra
12. 3x
cutan
Pemberian obat injeksi melalui sub
13. 3x
cutan
14. Melakukan evaluasi hasil skin test 3x
15. Pemberian obat oral 3x
16. Pemberian obat suppositoria 3x
Lampiran Jadwal Orientasi

FORMULIR AKTIFITAS PERAWAT / BIDAN ORIENTASI

Nama : ……………………………………………………..

Profesi : ……………………………………………………..

TANGGAL EVALUASI
NO KEGIATAN TARGET KOMPETENSI PARAF KETERANGAN
DB MAMPU
16. Melakukan vulva hygiene 3x
17. Melakukan Pemasangan kateter 3x
18. Ganti verban 3x
Melakukan dokumentasi
19. 3x
Keperawatan
Mengkominikasikan informed
20. 3x
consent
Melakukan order pemeriksaan
21. 3x
laboratorium
Melakukan order pemeriksaan
22. 3x
radiologi
Mempersiapkan dan mengantar
23. 3x
pasien untuk pemeriksan radiologi
24. Melakukan order ke bagian gizi 3x
25. Mendampingi visite dokter 3x
Melakukan konsultasi dokter via
26. 1x
telepon
Melakukan edukasi tentang ASI
27. 3x
Eksklusif
28. Melakukan perawatan payudara 3x
29. Melakukan persiapan pasien pulang 3x
Lampiran Jadwal Orientasi

FORMULIR AKTIFITAS PERAWAT / BIDAN ORIENTASI

Nama : ……………………………………………………..

Profesi : ……………………………………………………..

TANGGAL EVALUASI
NO KEGIATAN TARGET KOMPETENSI PARAF KETERANGAN
DB MAMPU
Unit Rawat Inap Kamar Bayi
1. Pengkajian bayi baru lahir 3x
2. Melakukan hand hygiene 3x
Melakukan identifikasi bayi baru
3. 3x
lahir
4. Komunikasi efektif 3x
Melakukan pemeriksaan tanda vital
5. 3x
(TD,ND,SH,RR)
Memberikan terapi injeksi Vitamin
6. 3x
K intra muskuler
7. Memberikan terapi oral 3x
8. Memberikan tetes mata 3x
9. Menyiapkan incubator 3x
10. Memberikan terapi oksigen 3x
Monitoring tanda vital pada bayi 2
11. 3x
jam pertama setiap 15 menit
Monitoring kebutuhan cairan pada
12. 3x
bayi
Lampiran Jadwal Orientasi

FORMULIR AKTIFITAS PERAWAT / BIDAN ORIENTASI

Nama : ……………………………………………………..

Profesi : ……………………………………………………..

TANGGAL EVALUASI
NO KEGIATAN TARGET KOMPETENSI PARAF KETERANGAN
DB MAMPU
Melakukan dokumentasi
13. 3x
keperawatan
Mendampingi visite dokter
14. 3x
Melakukan order pemeriksaan
15. 3x
laboratorium
Melakukan order pemeriksaan
16. 3x
radiologi
Mempersiapkan dan mengantar
17. 3x
pasien untuk pemeriksan radiologi
18. Melakukan edukasi ASI Eksklusif 3x
19. Mempersiapkan bayi pulang 3x
Lampiran Jadwal Orientasi

FORMULIR AKTIFITAS PERAWAT / BIDAN ORIENTASI

Nama : ……………………………………………………..

Profesi : ……………………………………………………..

TANGGAL EVALUASI
NO KEGIATAN TARGET KOMPETENSI PARAF KETERANGAN
DB MAMPU
Unit Kamar Bersalin
1. Pengkajian pasien baru 3x
2. Melakukan hand hygiene 3x
Melakukan identifikasi bayi baru
3. 3x
lahir
4. Komunikasi efektif 3x
Melakukan identifikasi pasien resiko
5. 3x
jatuh
Melakukan identifikasi pemberian
6. terapi dengan LASA atau HIGH 3x
ALERT
Melakukan pemeriksaan tanda vital
7. 3x
(TD,ND,SH,RR)
8. Melakukan pemasangan infuse 3x
Melakukan penghitungan tetesan
9. 3x
infuse dan balance cairan
Melakukan pemasangan terapi
10. 3x
oksigen
11. Memberikan terapi injeksi intra vena 3x
Memberikan terapi injeksi intra
12. 3x
muscular
Lampiran Jadwal Orientasi

FORMULIR AKTIFITAS PERAWAT / BIDAN ORIENTASI

Nama : ……………………………………………………..

Profesi : ……………………………………………………..

TANGGAL EVALUASI
NO KEGIATAN TARGET KOMPETENSI PARAF KETERANGAN
DB MAMPU
Memberikan terapi injeksi intra
13. 3x
cutan
14. Memberikan injeksi sub cutan 3x
15. Melakukan evaluasi hasil skin test 3x
16. Memberikan terapi oral 3x
17. Melakukan pemeriksaan CTG / DJJ 3x
18. Melakukan vulva hygiene 3x
19. Melakukan pemasangan kateter 3x
20. Melakukan klisma 3x
Memantau kemajuan persalinan
21. 3x
sesuai kala (khusus Bidan)
Melakukan pemeriksaan dalam
22. 3x
(khusus bidan)
Menyiapkan persiapan alat dan obat
23. 3x
curettage
Menyiapkan persiapan alat dan obat
24. 3x
partus normal
Menyiapkan persiapan alat dan obat
25. 3x
hidrotubasi
Menyiapkan persiapan alat
26. 3x
papsmear
Menyiapkan perlengkapan bayi baru
27. 3x
lahir
28. Mendampingi visite dokter 3x
Lampiran Jadwal Orientasi

FORMULIR AKTIFITAS PERAWAT / BIDAN ORIENTASI

Nama : ……………………………………………………..

Profesi : ……………………………………………………..

TANGGAL EVALUASI
NO KEGIATAN TARGET KOMPETENSI PARAF KETERANGAN
DB MAMPU
Mengikuti setiap tindakan di kamar
29. 3x
bersalin
Mempersiapkan pasien pindah
30. 3x
ruangan
31. Mempersiapkan pasien pulang 3x
Lampiran Jadwal Orientasi

FORMULIR AKTIFITAS PERAWAT / BIDAN ORIENTASI

Nama : ……………………………………………………..

Profesi : ……………………………………………………..

TANGGAL EVALUASI
NO KEGIATAN TARGET KOMPETENSI PARAF KETERANGAN
DB MAMPU
Unit Kamar Operasi (di
Ruang Pemulihan)
Menerima pasien post operasi dari
1. 3x
kamar operasi
2. Melakukan hand hygiene 3x
Melakukan identifikasi pasien post
3. 3x
operasi
4. Komunikasi efektif 3x
Melakukan identifikasi pasien resiko
5. 3x
jatuh
Melakukan identifikasi pemberian
6. terapi dengan LASA atau HIGH 3x
ALERT
Melakukan pemeriksaan tanda vital
7. (TD,ND,SH,RR) setiap 15 menit pada 3x
2 jam pertama
Melakukan penghitungan tetesan
8. 3x
infuse dan balance cairan
Melakukan pemasangan terapi
9. 3x
oksigen
10. Memberikan terapi injeksi intra vena 3x
Memberikan terapi injeksi intra
11. 3x
muscular
Lampiran Jadwal Orientasi

FORMULIR AKTIFITAS PERAWAT / BIDAN ORIENTASI

Nama : ……………………………………………………..

Profesi : ……………………………………………………..

TANGGAL EVALUASI
NO KEGIATAN TARGET KOMPETENSI PARAF KETERANGAN
DB MAMPU
Melakukan dokumentasi
12. 3x
keperawatan
Mempersiapkan pasien pindah
13. 3x
ruangan
Orientasi di ruang pembersihan alat:
a. Pembersihan instrument kotor
14. 3x
b. Mengemas instrument bersih
c. Mengemas linen bersih
Lampiran Jadwal Orientasi

FORMULIR AKTIFITAS PERAWAT / BIDAN ORIENTASI

Nama : ……………………………………………………..

Profesi : ……………………………………………………..

TANGGAL EVALUASI
NO KEGIATAN TARGET KOMPETENSI PARAF KETERANGAN
DB MAMPU
Unit Poliklinik

1. Melakukan hand hygiene 3x

2. Menerima pasien baru 3x
3. Melakukan identifikasi pasien 3x
4. Komunikasi efektif 3x
Melakukan identifikasi pasien resiko
5. 3x
jatuh
Melakukan pemeriksaan tanda vital
6. 3x
(TD,ND,SH,RR)
Melakukan pengukuran berat badan
7. 3x
dan tinggi badan
Mengantar status ke ruang praktek
8. 3x
dokter
9. Menerima status dari rekam medic 3x
Memanggil pasien untuk di periksa
10. 3x
ke ruang praktek dokter
Membantu perawat asisten dokter
anak :
11. a. menyiapkan pasien untuk 3x
dilakukan pemeriksaan
b. meyiapkan vaksin imunisasi
Lampiran Jadwal Orientasi

FORMULIR AKTIFITAS PERAWAT / BIDAN ORIENTASI

Nama : ……………………………………………………..

Profesi : ……………………………………………………..

TANGGAL EVALUASI
NO KEGIATAN TARGET KOMPETENSI PARAF KETERANGAN
DB MAMPU
Membantu perawat asisten dokter
obgyn :
a. menyiapkan pasien untuk
12. 3x
dilakukan pemeriksaan
b.menyiapkan pasien untuk tindakan
USG
13. Melakukan input layanan poliklinik 3x
14. Mempersiapkan pasien rawat inap 3x
Lampiran Jadwal Orientasi

FORMULIR AKTIFITAS PERAWAT / BIDAN ORIENTASI

Nama : ……………………………………………………..

Profesi : ……………………………………………………..
TANGGAL EVALUASI
NO KEGIATAN TARGET KOMPETENSI PARAF KETERANGAN
DB MAMPU
Unit Gawat Darurat
Menerima pasien baru melalui
1. 3x
Triage
2. Melakukan hand hygiene 3x
3. Melakukan identifikasi pasien 3x
4. Komunikasi efektif 3x
5. Mengidentifikasi pasien resiko jatuh 3x
Identifikasi pemberian terapi LASA
6. 3x
dan HIGH ALERT
Melakukan pemeriksaan tanda vital
7. 3x
(TD,ND,SH,RR)
8. Pemasangan infuse 3x
Menghitung tetesan cairan dan
9. melakukan monitoring balance 3x
cairan
Pemberian obat injeksi melalui intra
10. 3x
vena
Pemberian obat injeksi melalui intra
11. 3x
muscular
Pemberian obat injeksi melalui intra
12. 3x
cutan
Pemberian obat injeksi melalui sub
13. 3x
cutan
14. Melakukan evaluasi hasil skin test 3x
15. Pemberian obat oral dan atau Supp 3x
Lampiran Jadwal Orientasi

FORMULIR AKTIFITAS PERAWAT / BIDAN ORIENTASI

Nama : ……………………………………………………..

Profesi : ……………………………………………………..

TANGGAL EVALUASI
NO KEGIATAN TARGET KOMPETENSI PARAF KETERANGAN
DB MAMPU
Melakukan terapi oksigen
a.rebrething mask
16. 3x
b.non rebrething mask
c.nasal canule
17. Melakukan Pemasangan kateter 3x
18. Melakukan RJP 1x
Melakukan dokumentasi
19. 3x
Keperawatan
Mengkomunikasikan informed
20. 3x
consent
Melakukan order pemeriksaan
21. 3x
laboratorium
Melakukan order pemeriksaan
22. 3x
radiologi
Mempersiapkan dan mengantar
23. 3x
pasien untuk pemeriksan radiologi
24. Melakukan order ke unit farmasi 3x
25. Mendampingi visite dokter 3x
Melakukan konsultasi dokter via
26. 1x
telepon
27. Asisten dokter saat tindakan bedah 1x
Melakukan persiapan pasien rawat
28. 3x
inap
Lampiran Jadwal Orientasi

FORMULIR AKTIFITAS PERAWAT / BIDAN ORIENTASI

Nama : ……………………………………………………..

Profesi : ……………………………………………………..
TANGGAL EVALUASI
NO KEGIATAN TARGET KOMPETENSI PARAF KETERANGAN
DB MAMPU
Unit Haemodialisa
1. Menerima pasien baru 3x
2. Melakukan hand hygiene 3x
3. Melakukan identifikasi pasien 3x
4. Komunikasi efektif 3x
5. Mengidentifikasi pasien resiko jatuh 3x
Melakukan pemeriksaan tanda vital
6. 3x
(TD,ND,SH,RR)
Melihat persiapan pasien
7. 3x
haemodialisa
Melihat proses pengawasan pasien
8. 3x
haemodialisa
Melihat persiapan proses terminasi
9. 3x
pasien haemodialisa
Lampiran Jadwal Orientasi

JUKNIS PENGISIAN FORMULIR

1. Setiap tindakan yang dilakukan oleh Perawat / Bidan orientasi di damping oleh Ka.Unit .
2. Banyaknya tindakan yang dilakukan oleh Perawat / Bidan orientasi sesuai dengan kolom target.
3. Pada kolom tanggal, tulis sesuai dengan waktu pelaksanaan tindakan.
4. Pada kolom evaluasi kompetensi beri tanda ceklist ( V ) pada DB (dengan bimbingan) atau Mampu (dilakukan secara mandiri).
5. Bila evaluasi DB (dengan bimbingan) berikan keterangan di kolom keterangan kapan akan dilakukan tindakan ulangan.
6. Pada kolom paraf, bubuhi paraf dan nama jelas Ka.Unit yang mendampingi.
7. Setiap tindakan yang dilakukan harus sesuai dengan prosedur 7 BENAR.