KEPUTUSAN DIREKTUR

TENTANG
KEBIJAKAN PEMBUATAN CLINICAL PATHWAYS

RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON

CIREBON

KEPUTUSAN

DIREKTUR RUMAH SAKIT RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON

NOMOR :
TENTANG
KEBIJAKAN PEMBUATAN CLINICAL PATHWAYS
RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON
DIREKTUR RUMAH SAKIT PERTAMINA CIREBON
Menimbang

Mengingat

: a.

Bahwa dalam rangka kendali mutu dan kendali biaya

pelayanan rumah sakit perlu dibuat alur klinis(Clinical
Pathway)untuk kasus penyakit tertentu ataut indakan
tertentu.

b.

Bahwa penyusunan clinical pathway diperlukan pada kasus

penyakit atau tindakan yang ; banyak dilakukan di RS (high
volume) , risiko tinggi (high risk), cenderung bermasalah
(problem prone) dan yang merupakan unggulan rumah sakit.

c.

Standar akreditasi JCI/versi 2012 mensyaratkan agar rumah

sakit menyusun setidaknya lima Clinical Pathways setiap
tahun.

d.

Bahwa untuk penyusunan Clinical Pathways rumah sakit

membentuk Tim Clinical Pathways yang terdiri dari multi
disiplin pelayanan yang ada di rumah sakit.

e.

Bahwa untuk mencapai tujuan pada butir (a,b, c dan d), perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit
Pertamina Cirebon

: 1.

Undang Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang

RumahSakit, Pasal 43 ; Rumah Sakit wajib menerapkan

2.

Standar Mutu dan Keselamatan Pasien.

UndangUndang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit, Pasal 40 ; Rumah Sakit wajib dilakukan Akreditasi

3.

secara berkala minimal 3 tahun sekali.

Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 147/Menke/Per/I/2010

4.

tentang perizinan rumah sakit

Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/ 1999

5.

Rumah Sakit;
Keputusan
Menteri

Kesehatan

Nomor.496/Menkes/SK/IV/2005
Medis.

tentang Standar Pelayanan

Republik

Indonesia

tentang Pedoman Audit

6.

Keputusan

Menteri

Kesehatan

Nomor.129/Menkes/SK/II/2008

Republik

Indonesia

tentang Standar Pelayanan

7.

Minimal (SPM) Rumah Sakit.

Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1438 Tahun 2010

8.

Tentang Standar Pelayanan Kedokteran ;

Akta Pendirian Perseroan Terbatas Rumah Sakit Pusat
Pertamina

No. 30 tanggal 21 Oktober 1997 yang dibuat

dihadapan Notaris Ny. Sulami Mustafa, SH di Jakarta dan

telah

mendapat

pengesahan

Menteri

Kehakiman

RI

Berdasarkan Kep.Menkeh No.C2-18 HT.01.01.Th.98 tanggal

12 Januari 1998.
9.

Akta Pernyataan Keputusan Rapat PT Rumah Sakit Pusat

Pertamina

No. 8 tanggal 15 Januari 2002 yang dibuat

dihadapan Notaris Ny. Sulami Mustafa, SH di Jakarta.

10.

Surat Keputusan Direktur Utama PT PERTAMINA BINA

MEDIKA No. Kpts 0109/C00000/2004-S8 tanggal 01 Maret
2004 tentang Pemberlakuan Visi dan Misi Rumah Sakit
Pertamina Cirebon.

11.

Surat Keputusan Direktur Utama PT PERTAMINA BINA

MEDIKA

No

Kpts

1441/A00000/2014-s8

tanggal

31

Desember 2014 tetang Penetapan Pejabat Definitif Direktur

Rumah Sakit Pertamina Cirebon

Memperhatikan : 1.
2.
3.

Panduan Standar Akreditasi Rumah Sakit 2011.

Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS,
Depkes 1994
Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit
(Patient Safety), Depkes RI 2008.

MEMUTUSKAN
Menetapkan

Pembuatan Clinical Pathways tahap pertama RSPC sejumlah

lima macam penyakit/tindakan yakni ; (1) Asma Eksaserbasi
akut, (2) Tindakan Sectio Sesaria, (3) Dehidrasi Ringan
Sedang, (4) Tindakan Appendictomy serta (5) Typhoid tanpa
penyulit.

PERTAMA

: Clinical pathways ( Alur Klinis) adalah suatu konsep

perencanaan pelayanan terpadu yang merangkum setiap
langkah yang diberikan kepada pasien berdasarkan standar
pelayanan medis dan asuhan keperawatan yang berbasis
bukti dengan hasil yang terukur dan dalam jangka waktu

KEDUA

tertentu selama di Rumah Sakit

: Clinical pathways (alur klinis)

bukan merupakan clinical

guidelines atau protocol karena setiap kasus dalam CPs

dibuat berdasarkan standar prosedur dari setiap profesi yang
mengacu pada standar pelayanan dari profesi masing
masing, disesuaikan dengan strata sarana pelayanan rumah
KETIGA

sakit (multidisiplin).
: Dalam menyusun

Clinical

Pathways

harus

secara

terpadu/integrasi dan berorientasi focus terhadap pasien

(Patient Focused Care) serta berkesinambungan (continuing
KEEMPAT

care).
: Kegiatan pelayanan yang akan di buat Clinical Pathways
harus melibatkan seluruh profesi pelayanan di rumah sakit
(dokter,

perawat/bidan,

penata,

laboratoris,

radiologis,

nutrisionist, fisioterapis, farmasis dan akuntasi RS).

KELIMA

: Clinical Pathways harus di buat dalam batasan waktu yang

telah ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit
pasien dan dicatat dalam bentuk periode harian (kasus rawat
inap) atau jam (kasus GD/emergency).

KEENAM

: Pencatatan Clinical Pathways seluruh kegiatan pelayanan

yang

diberikan

kepada

pasien

secara

terpadu

dan

berkesinambungan

tersebut

dalam

dokumen

yang

merupakan bagian dari Rekam Medik.

KETUJUH

: Setiap penyimpangan langkah dalam penerapan Clinical

Pathways dicatat sebagai varians dan dilakukan kajian
analisis dalam bentuk audit.

KEDELAPAN

: Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit,

penyakit penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis
(medical errors).

KESEMBILAN

: Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter

dalam mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan.

KESEPULUH

: Rumah Sakit memonitor tingkat kepatuhan praktisi klinis

dalam

penggunaan

Clinical

pathways

dengan

cara

menetapkan sasaran mutu atas Clinical Pathway tersebut.

KESEBELAS

: Sasaran mutu Clinical patways dihitung dengan cara

menghitung jumlah varian atas Clinical Pathways tersebut.

KEDUABELAS

: Clinical Pathways dapat dimanfaatkan sebagai dasar untuk

menetapkan

biaya

yang

dibutuhkan

dalam

pelayanan

kesehatan (cost of treatment) dan efisiensi biaya pelayanan

kesehatan di rumah sakit.
KETIGABELAS

: Rumah

sakit

menetapkan

setiap

tahunnya

dilakukan

penambahan satu Clinical pathways sesuai rekomendasi

Komite Medis
KEEMPAT BELAS.

: Clinical Pathways (alur klinis) dievaluasi setiap tahun melalui

sub komite mutu pelayanan medis kemudian hasilnya

KELIMABELAS

dilaporkan ke ketua Komite Medis .

: Hasil evaluasi pelaksanaan Clinical Pathways dilaporkan

KEENAMBELAS

kepada direktur setiap tahunnya melalui Komite medis.

: Formulir Clinical Pathways diisi dan ditanda tangani oleh
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan (DPJP) dan Perawat
Jaga.

KETUJUHBELAS

: Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan

ketentuan kebijakan ini berlaku selama tiga tahun serta akan
dilakukan evaluasi setiap tahunnya.

Ditetapkan di : Cirebon
Pada Tanggal : Maret 2015
Rumah Sakit Pertamina Cirebon
Direktur,

dr. Sunardjo