PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

NOMOR : 028/PER/DIR/XI/2014
TENTANG
PANDUAN PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN
RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS
Menimbang

: a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu dan keselamatan

pasien, maka diperlukan adanya buku Panduan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Royal Progress.
b. bahwa sesuai butir a dan b tersebut diatas perlu ditetapkan
dengan Peraturan Direktur Rumah Sakit Royal Progress.

Mengingat

: 1. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009

tentang Rumah Sakit;
2. Undang-undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 1691/MENKES /
PER / VIII / 2011 Tentang Keselamatan Pasien Rumah
Sakit;
4. Keputusan
Menteri
Kesehatan
Nomor
HK.02.03/I/0060/2014 Tentang Penetapan Kelas Rumah
Sakit Royal Progress;
5. Keputusan Kepala Dinas Kesehatan Provinsi DKI Jakarta
Nomor 3940 Tahun 2014 Tentang Izin Operasional Tetap
RS Royal Progress.
6. Keputusan Direktur PT. Royal Progress Nomor
001/SK/PT.RP/I/2014 tentang Organisasi dan Tata Kerja
Rumah Sakit Royal Progress.
7. Keputusan Direksi PT. Royal Progress Nomor
001/PENJ/RSRP/III/2014 tentang Penunjukan Direktur
Rumah Sakit Royal Progress.

Panduan PMKP

MEMUTUSKAN :
Menetapkan :
Kesatu

: PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL

PROGRESS TENTANG PANDUAN UPAYA PENINGKATAN
MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
ROYAL PROGRESS.

Kedua

: Panduan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit Royal Progress dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana
tercantum dalam Lampiran Peraturan ini.

Ketiga

: Panduan Upaya Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah

Sakit Royal Progress sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua
agar digunakan sebagai acuan dalam memberikan pelayanan di
Rumah Sakit Royal Progress.

Keempat

: Pada saat Peraturan Direktur ini mulai berlaku, maka Peraturan

Direktur
Nomor
062/PER/DIR/V/2012 Tentang
Panduan
Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien dicabut dan dinyatakan
tidak berlaku.

Kelima

: Peraturan ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan.

Ditetapkan di Jakarta
Pada tanggal 24 November 2014
DIREKTUR RUMAH SAKIT ROYAL PROGRESS

Dr. Djoti Atmodjo, SpA, MARS

Panduan PMKP

DAFTAR ISI
Tim Penyusun dan Kontributor ........................................................................
Kata Pengantar ................................................................................................
Kata Sambutan Direktur RS Royal Progress ...................................................
Lembar Pengesahan .........................................................................................
Peraturan Direktur RS Royal Progress ............................................................
Daftar Isi ..........................................................................................................
Bab I Pendahuluan ...........................................................................................
Bab II Latar Belakang ......................................................................................
Bab III Tujuan Program Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien .............
Bab IV Pengertian Istilah .................................................................................
Bab V Metode Peningkatan Mutu RS...............................................................
Bab VI Metode Program Keselamatan Pasien RS ...........................................
Daftar Pustaka ..................................................................................................

Panduan PMKP

LAMPIRAN
PERATURAN DIREKTUR
RS ROYAL PROGRESS
NOMOR 028/PER/DIR/XI/2014
TENTANG PANDUAN
PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

BAB I
PENDAHULUAN
Rumah Sakit (RS) Royal Progress adalah suatu institusi pelayanan
kesehatan yang kompleks, padat karya dan padat modal. Kompleksitas ini muncul
karena pelayanan di RS Royal Progress menyangkut berbagai fungsi pelayanan,
serta mencakup berbagai tingkatan maupun jenis disiplin. Agar RS Royal Progress
mampu melaksanakan fungsi yang demikian kompleks, harus memiliki sumber
daya manusia yang profesional baik di bidang teknis medis maupun administrasi
kesehatan. Dengan semakin meningkatnya tuntutan masyarakat akan mutu
pelayanan Rumah Sakit maka fungsi pelayanan RS Royal Progress secara
bertahap perlu terus ditingkatkan agar menjadi lebih efektif dan efisien serta
memberi kepuasan kepada pasien, keluarga maupun masyarakat.
Mengacu kepada Regulasi yang ada, maka RS Royal Progress harus
merancang proses baru atau memperbaiki proses yang ada, memonitor dan
mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis secara intensif
KTD, dan melakukan perubahan dalam rangka rnengurangi risiko terhadap pasien
dan staf baik dalam proses klinis maupun lingkungan untuk meningkatkan mutu
dan keselamatan secara keseluruhan. Proses perancangan tersebut harus mengacu
pada visi, misi, dan tujuan RS Royal progress, kebutuhan pasien, petugas
pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan faktorfaktor lain yang berpotensi bagi pasien.
Keselamatan (safety) telah menjadi isu global termasuk juga untuk rumah
sakit. Ada lima isu penting yang terkait dengan keselamatan (safety)

Panduan PMKP

BAB II
LATAR BELAKANG
Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan sebenarnya bukanlah hal
yang baru. Pada tahun (1820 -1.910) Florence Nightingale seorang perawat dari
Inggris menekankan pada aspek-aspek keperawatan pada peningkatan mutu
pelayanan. Salah satu ajarannya yang terkenal sampai sekarang adalah "hospital
should do the patient no harm", Rumah Sakit jangan sampai merugikan atau
mencelakakan pasien.
Di Amerika Serikat, upaya peningkatan mutu pelayanan medik dimulai
oleh ahli bedah Dr. E.A.Codman dari Boston dalam tahun 1917. Dr.E.A Codman
dan beberapa ahli bedah lain kecewa dengan hasil operasi yang seringkali buruk,
karena seringnya terjadi penyulit. Mereka berkesimpulan bahwa penyulit itu
terjadi karena kondisi yang tidak memenuhi syarat di Rumah Sakit. Untuk itu
perlu ada penilaian dan penyempurnaan tentang segala sesuatu yang terkait
dengan pembedahan. Ini adalah upaya pertama yang berusaha
mengidentifikasikan masalah klinis, dan kemudian mencari jalan keluarnya.
Kelanjutan dari upaya ini pada tahun 1918 The American College of
Surgeons (ACS) menyusun suatu Hospital Standardization Programme. Program
standarisasi adalah upaya pertama yang terorganisasi dengan tujuan meningkatkan
mutu pelayanan. Program ini ternyata sangat berhasil meningkatkan mutu
pelayanan sehingga banyak Rumah Sakit tertarik untuk ikut serta.
Pada tahun 1951 American College of Surgeon. American College of
Physicians, American Hospital Association bekerjasama membentuk suatu Joint
Commision on Accreditation of Hospital (JCAH) suatu badan gabungan untuk
menilai dan mengakreditasi Rumah Sakit.
Pada akhir tahun 1960 JCAH tidak lagi hanya menentukan syarat minimal
dan essensial untuk mengatasi kelemahan-kelemahan yang ada di Rumah Sakit,
namun telah memacu Rumah Sakit agar memberikan mutu pelayanan yang
setinggi-tingginya sesuai dengan sumber daya yang ada. Untuk memenuhi
tuntutan yang baru ini antara tahun 1953-1965 standar akreditasi direvisi enam
kali, selanjutnya beberapa tahun sekali diadakan revisi.

Panduan PMKP

Sejak tahun 1979 JCAHO membuat standar tambahan, yaitu agar dapat
lulus akreditasi suatu Rumah Sakit harus juga mempunyai program pengendalian
mutu yang dilaksanakan dengan baik.
Di Australia, Australian Council on Hospital Standards (ACHS) didirikan
dengan susah payah pada tahun 1971, namun sampai tahun 1981 badan ini baru
berhasil beroperasi dalam 3 Negara bagian. Tetapi lambat laun ACHS dapat
diterima kehadirannya dan diakui manfaatnya dalam upaya peningkatan mutu
pelayanan sehingga sekarang kegiatan ACHS telah mencakup semua negara
bagian. Pelaksanaan peningkatan mutu di Australia pada dasarnya hampir sama
dengan di Amerika.
Di Eropa Barat perhatian terhadap peningkatan mutu pelayanan sangat
tinggi, namun masalah itu tetap merupakan hal baru dengan yang masih agak
kabur bagi kebanyakan tenaga profesi kesehatan. Sedangkan pendekatan secara
Amerika sukar diterapkan karena perbedaan sistem kesehatan di masing-masing
negara di Eropa.
Pada tahun 1982 kantor regional tersebut telah menerbitkan buku tentang
upaya meningkatkan mutu dan penyelenggaraan simposiumn di Utrecht, negeri
Belanda tentang metodologi peningkatan mutu pelayanan. Dalam bulan Mei 1983
di Barcelona, Spanyol suatu kelompok kerja yang dibentuk oleh WHO telah
mengadakan pertemuan untuk mempelajari peningkatan mutu khusus untuk Eropa
tahun disusun berbagai standar baik menyangkut pelayanan, ketenagaan, sarana
dan prasarana untuk masing-masing kelas Rumah Sakit. Disamping standar,
Departemen Kesehatan juga mengeluarkan berbagai panduan dalam rangka
meningkatkan penampilan pelayanan Rumah Sakit.
Sejak tahun 1984 Departemen Kesehatan telah mengembangkan berbagai
indikator untuk mengukur dan mengevaluasi penampilan (performance) Rumah
Sakit pemerintah kelas C dan Rumah Sakit swasta setara yaitu dalam rangka Hari
Kesehatan Nasional. Evaluasi penampilan Rumah Sakit ini merupakan langkah
awal dari Konsep Continuous Quality Improvement (CQI). Berbeda dengan
konsep QA tradisional dimana dalam monitor dan evaluasi dititik beratkan kepada
pencapaian standar, maka pada CQI fokus lebih diarahkan kepada penampilan
organisasi melalui penilaian pemilik, manajemen, klinik dan pelayanan
penunjang. Perbedaan yang sangat mendasar yaitu keterlibatan seluruh karyawan.

Panduan PMKP

Sejak awal tahun 1900 institusi rumah sakit selalu meningkatkan mutu pada 3
(tiga) elemen yaitu input, proses dan output sampai outcome dengan bermacammacam konsep dasar, program regulasi yang berwenang misalnya antara lain
penerapan Standar Pelayanan Rumah Sakit, Penerapan Quality Assurance, Total
Quality Management, Countinous Quality Improvement, Perizinan, Akreditasi,
Kredensialing, Audit Medis, Indikator Klinis, Clinical Governance, ISO, dan lain
sebagainya. Harus diakui program-program tersebut telah meningkatkan mutu
pelayanan rumah sakit baik pada aspek input, proses maupun output dan outcome.
Namun harus diakui, pada pelayanan yang telah berkualitas tersebut masih terjadi
KTD yang tidak jarang berakhir dengan tuntutan hukum. Oleh sebab itu perlu
program untuk lebih memperbaiki proses pelayanan, karena KTD sebagian dapat
merupakan kesalahan dalam proses pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah
melalui rencana pelayanan yang komprehensif dengan melibatkan pasien
berdasarkan haknya. Program tersebut yang kemudian dikenai dengan istilah
keselamatan pasien (patient safety). Dengan meningkatnya keselamatan pasien
rumah sakit diharapkan kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit
dapat meningkat. Selain itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD,
yang selain berdampak terhadap peningkatan biaya pelayanan juga dapat
membawa rumah sakit ke arena blamming, menimbulkan konflik antara
dokter/petugas kesehatan dan pasien, menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan
proses hukum, tuduhan malpraktek, blow-up ke media massa yang akhirnya
menimbulkan opini negatif terhadap pelayanan rumah sakit.
Harus diakui, pelayanan kesehatan pada dasarnya adalah untuk
menyelamatkan pasien sesuai dengan yang diucapkan Hipocrates kira-kira 2400
tahun yang lalu yaitu primum, non nocere (first, do no harm). Namun diakui
dengan semakin berkembangnya ilmu dan teknologi pelayanan kesehatan khususnya di rumah sakit - menjadi semakin kompleks dan berpotensi terjadinya
Kejadian Tidak Diharapkan - KTD (adverse event) apabila tidak dilakukan dengan
hati-hati.
Di rumah sakit terdapat ratusan macam obat, ratusan tes dan prosedur,
banyak alat dengan teknologinya, bermacam jenis tenaga profesi dan non profesi
yang siap memberikan pelayanan pasien 24 jam terus menerus. Keberagaman dan
kerutinan pelayanan tersebut apabila tidak dikelola dengan baik dapat
menyebabkan terjadinya KTD.

Panduan PMKP

Pada tahun 2000 Institute of Medicine di Amerika Serikat menerbitkan

laporan yang mengagetkan banyak pihak: 'TO ERR IS HUMAN", Building a Safer
Health System. Laporan itu mengemukakan penelitian di rumah sakit di Utah dan
Colorado serta New York. Di Utah dan Colorado ditemukan KTD (adverse event)
sebesar 2,9 %, dimana 6,6 % diantaranya meninggal. Sedangkan di New York
KTD adalah sebesar 3,7 dengan angka kematian 13,6 %. Angka kematian akibat
KTD pada pasien rawat inap diseluruh Amerika yang berjumlah 33,6 juta per
tahun berkisar 44.000-98.000 per tahun. Publikasi WHO pada tahun 2004,
mengumpulkan angka-angka penelitian rumah sakit di berbagai negara : Amerika,
Inggris, Denmark, dan Australia, ditemukan KTD dengan rentang 3,2-16,6
Dengan data-data tersebut, berbagai negara segera melakukan penelitian dan
mengembangkan Sistem Keselamatan Pasien.
Di Indonesia data tentang KTD apalagi Kejadian Nyaris Cedera (near
miss) masih langka, namun dilain pihak terjadi peningkatan tuduhan "mal
praktek", yang belum tentu sesuai dengan pembuktian akhir. Dalam rangka
meningkatkan keselamatan pasien di rumah sakit maka Perhimpunan Rumah
Sakit Seluruh Indonesia (Persi) telah mengambil inisiatif membentuk Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit (KKP-RS). Komite tersebut telah aktif
melaksanakan langkah-langkah persiapan pelaksanaan keselamatan pasien rumah
sakit dengan mengembangkan laboratorium program keselamatan pasien rumah
sakit.

Panduan PMKP

BAB III
TUJUAN PROGRAM PENINGKATAN MUTU DAN
KESELAMATAN PASIEN

Upaya peningkatan mutu pelayanan kesehatan dan Keselamatan pasien

dapat diartikan keseluruhan upaya dan kegiatan secara komprehensif dan
integratif memantau dan menilai mutu pelayanan dan keselamatan pasien RS
Royal Progress, mernecahkan masalah-masalah yang ada dan mencari jalan
keluarnya, sehingga mutu pelayanan dan asuhan pasien RS Royal Progress akan
menjadi lebih baik.
Di RS Royal Progress upaya peningkatan mutu pelayanan adalah kegiatan
yang bertujuan memberikan asuhan atau pelayanan sebaik-baiknya kepada pasien.
Sementara program keselamatan pasien diperlukan untuk memperbaiki proses
pelayanan, karena KTD sebagian dapat merupakan kesalahan dalam proses
pelayanan yang sebetulnya dapat dicegah melalui rencana pelayanan yang
komprehensif dengan melibatkan pasien berdasarkan haknya.
Dengan meningkatnya keselamatan pasien rumah sakit diharapkan
kepercayaan masyarakat terhadap pelayanan rumah sakit dapat meningkat. Selain
itu keselamatan pasien juga dapat mengurangi KTD, yang selam berdampak
terhadap peningkatan biaya pelayanan juga dapat membawa rumah sakit ke arena
blamming, menimbulkan konflik antara dokter/petugas kesehatan dan pasien,
menimbulkan sengketa medis, tuntutan dan proses hukum, tuduhan malpraktek,
blow-up ke media massa yang akhirnya menimbulkan opini negatif terhadap
pelayanan rumah sakit. Selain itu rumah sakit dan dokter bersusah payah
melindungi dirinya dengan asuransi, pengacara dsb. Tetapi pada akhirnya tidak
ada pihak yang menang, bahkan menurunkan kepercayaan masyarakat terhadap
pelayanan rumah sakit.
Upaya peningkatan mutu pelayanan dan program keselamatan pasien RS
Royal Progress akan sangat berarti dan efektif bilamana upaya peningkatan mutu
dan keselamatan pasien menjadi tujuan sehari-hari dari setiap unsur di RS Royal
Progress termasuk pimpinan, pelaksana pelayanan langsung dan staf penunjang.
Upaya tersebut melibatkan mutu asuhan atau pelayanan dengan penggunaan
sumber daya secara tepat dan efisien. Walaupun disadari bahwa mutu memerlukan

Panduan PMKP

biaya, tetapi tidak berarti mutu yang lebih baik selalu memerlukan biaya lebih
banyak atau mutu rendah biayanya lebih sedikit.
Berdasarkan hal di atas maka disusunlah definisi dan tujuan dari upaya
peningkatan mutu pelayanan dan program keselamatan pasien RS Royal
Progress:
1. Definisi Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS Royal Progress.
Adalah keseluruhan upaya dan kegiatan yang komprehensif dan integratif
yang menyangkut input, proses, output dan outcome secara objektif,
sistematik dan berlanjut memantau dan menilai mutu dan kewajaran pelayanan
terhadap pasien, dan memecahkan masalah-masalah yang terungkapkan
sehingga pelayanan yang diberikan di RS Royal Progress berdaya guna dan
berhasil guna.
2. Definisi Program Keselamatan Pasien RS Royal Progress.
Keselamatan pasien (patient safety) rumah sakit adalah suatu sistem dimana
rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman. Sistem tersebut meliputi
assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang berhubungan dengan
risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan belajar dari insiden
dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk meminimalkan
timbulnya risiko, Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah terjadinya
cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suuatu tindakan
atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
3. Tujuan Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan dan Keselamatan Pasien RS
Royal Progress
Umum : Meningkatkan pelayanan kesehatan melalui upaya peningkatan mutu
pelayanan dan keselamatan pasien RS Royal Progress secara efektif dan
efisien agar tercapai derajat kesehatan yang optimal.
Khusus:Tercapainya peningkatan mutu pelayanan RS Royal Progress melalui:
a. Optirnasi tenaga, sarana, dan prasarana.
b. Pemberian pelayanan sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan
yang dilaksanakan secara menyeluruh dan terpadu sesuai dengan
kebutuhan pasien.
c. Pemanfaatan teknologi tepat guna, hasil penelitian dan pengembangan
pelayanan kesehatan.
Panduan PMKP

10

d. Dapat meningkatkan mutu pelayanan yang bekualitas dan citra yang baik
bagi Royal Progress.
e. Agar seluruh personil rumah sakit memahami tentang tanggung jawab dan
rasa nilai kemanusian terhadap keselamatan pasien di Royal Progress.
f. Dapat meningkatkan kepercayaan antara dokter dan pasien terhadap
g.
h.
i.
j.

tindakan yang akan dilakukan.

Terciptanya budaya keselamatan pasien di rumah sakit
Meningkatnya akuntabilitas rumah sakit terhadap pasien dan masyarakat
Menurunnya kejadian tidak diharapkan (KTD) di rumah sakit
Terlaksananya program-program pencegahan sehingga tidak terjadi
pengulangan kejadian tidak diharapkan.

Panduan PMKP

11

BAB IV
PENGERTIAN ISTILAH
Agar upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RS Royal
Progress dapat dilaksanakan secara efektif dan efisien maka diperlukan adanya
kesatuan bahasa tentang konsep dasar upaya peningkatan mutu pelayanan dan
keselamatan pasien.
A. Peningkatan Mutu & Keselamatan Pasien RS Royal Progress
1. Pengertian mutu beraneka ragarn dan di bawah ini ada beberapa
pengertian yang secara sederhana melukiskan apa hakekat mutu.
Mutu adalah tingkat kesempurnaan suatu produk atau jasa.
Mutu adalah expertise, atau keahlian dan keterikatan (commitment)
yang selalu dicurahkan pada pekerjaan.
Mutu adalah kegiatan tanpa salah dalam melakukan pekerjaan.
2. Definisi Mutu Pelayanan RS Royal Progress
Adalah derajat kesempurnaan pelayanan RS Royal Progress untuk
memenuhi kebutuhan masyarakat konsumen akan pelayanan kesehatan
yang sesuai dengan standar profesi dan standar pelayanan dengan
menggunakan potensi surnber daya yang tersedia di RS Royal Progress
secara wajar, efisien dan efektif serta diberikan secara aman dan
memuaskan sesuai dengan norma, etika, hukum dan sosio budaya dengan
memperhatikan keterbatasan dan kemampuan RS Royal Progress dan
masyarakat konsumen.
3. Pihak

yang

berkepentingan

dengan

mutu.

Banyak

pihak

yang

berkepentingan dengan mutu, yaitu :

Konsumen
Pembayar/perusahaan/asuransi
Manajemen RS Royal Progress
Karyawan RS Royal Progress
Masyarakat
Pemerintah
Ikatan profesi

Panduan PMKP

12

Setiap kepentingan yang disebut di atas berbeda sudut pandang dan

kepentingannya terhadap mutu. Karena itu mutu adalah multi dimensional.
4. Dimensi Mutu. Dimensi atau aspeknya adalah
Keprofesian
Efisiensi
Keamanan Pasien
Kepuasan Pasien
Aspek Sosial Budaya
Keselamatan Pasien
5. Mutu Terkait dengan Input, Proses, Output dan Outcome
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan dapat diukur dengan menggunakan
3 variabel, yaitu :
1) Input
Segala sumber daya yang diperlukan untuk melakukan pelayanan
kesehatan, seperti tenaga, dana, obat, fasilitas, peralatan, bahan,
teknologi, organisasi informasi, dan lain-lain. Pelayanan kesehatan
yang bermutu memerlukan dukungan input yang bermutu pula.
Hubungan struktur dengan mutu pelayanan kesehatan adalah dalam
perencanaan dan penggerakan pelaksanaan pelayanan kesehatan.
2) Proses
Merupakan aktivitas dalam bekerja, adalah merupakan interaksi
profesional antara pemberi pelayanan dengan konsumen (pasien/
masyarakat). Proses ini merupakan variabel penilaian mutu yang penting.
3) Output
Jumlah pelayanan yang dilakukan oleh unit kerja/rumah sakit.
4) Outcome
Hasil pelayanan kesehatan, merupakan perubahan yang terjadi pada
konsumen (pasien/masyarakat), termasuk kepuasan dari konsumen
tersebut.
B. Keselamatan Pasien (patient safety)
Adalah suatu sistem dimana rumah sakit membuat asuhan pasien lebih aman.
Sistem tersebut meliputi : assessmen risiko, identifikasi dan pengelolaan hal yang
berhubungan dengan risiko pasien, pelaporan dan analisis insiden, kemampuan
Panduan PMKP

13

belajar dari insiden dan tindak lanjutnya serta implementasi solusi untuk
meminimalkan timbuhrya risiko, Sistem tersebut diharapkan dapat mencegah
terjadinya cedera yang disebabkan oleh kesalahan akibat melaksanakan suatu
tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan.
Acuan nasional yang digunakan adalah Permenkes 1691/2011 tentang
Keselamatan Pasien RS.
C. SPO Pelayanan Kedokteran
Merupakan panduan bagi seluruh tenaga kesehatan di RS dalam melaksanakan
pelayanan kesehatan. SPO disusun dalam bentuk Panduan Praktik Minis
(PPK)/Clinical practice guidelines yang dapat dilengkapi dengan alur klinis
(clinical pathway), algoritme, protokol, prosedur atau standing order.
Clinical Pathway adalah sebuah rencana yang menyediakan secara detail
setiap tahap penting dari pelayanan kesehatan, bagi pasien dengan masalah
klinis tertentu, berikut dengan hasil yang diharapkan.
Acuan nasional yang dignnakan adalah Permenkes 1438/2010 tentang
Standar Pelayanan Kedokteran.
D. Indikator
Prinsip dasar upaya penmgkatan mutu pelayanan adalah pemilihan aspek yang
akan ditingkatkan dengan menetapkan indikator, kriteria serta standar yang
digunakan untuk mengukur mutu pelayanan RS Royal Progress.
Indikator
Ukuran atau cara mengukur sehingga menunjukkan suatu indikasi. Indikator
merupakan suatu variabel yang digunakan untuk bisa melihat perubahan.
Indikator yang baik adalah yang sensitif tapi juga spesifik.
Kriteria :
Spesifikasi dan indikator.
Standar :

Panduan PMKP

14

Tingkat kinerja atau keadaan yang dapat diterima oleh seseorang yang
berwenang dalam situasi tersebut, atau oleh mereka yang bertanggung

jawab untuk mempertahankan tingkat kinerja atau kondisi tersebut.

Suatu norma atau persetujuan mengenai keadaan atau prestasi yang sangat

baik.
Sesuatu ukuran atau patokan untuk mengukur kuantitas, berat, nilai atau
mutu.
Dalam melaksanakan upaya peningkatan mutu pelayanan maka harus

memperhatikan prinsip dasar sebagai berikut:

1. Aspek yang dipilih untuk ditingkatkan
Keprofesian
Efisiensi
Keamanan pasien
Kepuasan pasien
Sarana dan lingkungan fisik
2. Indikator yang dipilih
Indikator lebih diutamakan untuk menilai output dan outcome daripada

input dan proses.

Bersifat umum, yaitu lebih baik indikator untuk situasi dan kelompok

daripada untuk perorangan.

Dapat digunakan untuk membandingkan dengan Rumah Sakit lain,

baik di dalam maupun luar negeri.

Dapat mendorong intervensi sejak tahap awal pada aspek yang dipilih

untuk dimonitor
Didasarkan pada data yang ada.

3. Kriteria yang digunakan

Kriteria yang digunakan harus dapat diukur dan dihitung untuk dapat
menilai indikator, sehingga dapat sebagai batas yang memisahkan antara
mutu baik dan mutu tidak baik.
4. Standar yang digunakan ditetapkan berdasarkan :
Acuan dari berbagai sumber
Benchmarking dengan Rumah Sakit yang setara

Panduan PMKP

15

Berdasarkan trend yang menuju kebaikan

Indikator mutu RS Royal Progress meliputi

Indikator klinis yang berorientasi pada waktu dan indikator ratio yang
berdasarkan

pada

efektifitas

(effectivenes),

efisiensi

(efficiency),

keselamatan (safety) dan kelayakan (appropriateness).

Indikator manajemen yang merupakan indikator yang menilai seluruh
struktur, proses, output dan outcome manajemen RS. Indikator manajemen
meliputi :
a. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat untuk memenuhi
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.
i.

kebutuhan pasien.
Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan perundang-undangan
Manajemen risiko
Manajemen penggunaan sumber daya
Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga
Harapan dan kepuasan staf
Demografi pasien dan diagnosis klinik
Manajemen keuangan
Pencegahan dan pengendalian dari kejadian yang dapat menimbulkan

masalah bagi keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf

Indikator sasaran Keselamatan pasien yang disusun berdasarkan
Permenkes 1691/2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit,
yaitu:

SASARAN I : KETEPATAN IDENTIFIKASI PASIEN

Pasien diidentifikasi menggunakan, dua identitas pasien, tidak boleh

menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien.

Pasien diidentifkasi sebelum pemberian obat, darah, atau produk

darah.
Pasien diidentifikasi sebelum mengambil darah dan spesimen lain

untuk pemeriksaan klinis.

Pasien diidentifkasi sebelum pemberian pengobatan dan tindakan/

prosedur.
Kebijakan dan prosedur mengarahkan pelaksanaan identifikasi yang
konsisten pada semua situasi dan lokasi.

Panduan PMKP

16

SASARAN II : PENINGKATAN KOMUNIKASI YANG EFEKTIF

Perintah lengkap secara lisan dan yang melalui telepon atau hasil

pemeriksaan dituliskan secara lengkap oleh penerima perintah.

Perintah lengkap lisan dan telpon atau hasil pemeriksaan dibacakan

kembali secara lengkap oleh penerima perintah.

Perintah atau hasil pemeriksaan dikonfirmasi oleh pemberi perintah

atau yang menyampaikan hasil pemeriksaan

Kebijakan dan prosedur mengarahkan

pelaksanaan

verifikasi

keakuratan komunikasi lisan atau melalui telepon secara konsisten.

SASARAN III : PENINGKATAN KEAMANAN OBAT YANG
PERLU DIWASPADAI (HIGH-ALERT)

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan agar memuat proses

identifikasi, rnenetapkan lokasi, pemberian label, dan penyimpanan

elektrolit konsentrat.
Implementasi kebijakan dan prosedur.
Elektrolit konsentrat tidak berada di unit pelayanan pasien kecuali jika
dibutuhkan secara klinis dan tindakan diambil untuk mencegah

pemberian yang kurang hati-hati di area tersebut sesuai kebijakan.

Elektrolit konsentrat yang disimpan pada unit pelayanan pasien harus
diberi label yang jelas, dan disimpan pada area yang dibatasi ketat
(restricted).

SASARAN IV: KEPASTIAN TEPAT-LOKASI, TEPAT-PROSEDUR,

TEPAT PASIEN OPERASI

Menggunakan suatu tanda yang jelas dan dimengerti untuk identifikasi

lokasi operasi dan melibatkan pasien di dalam proses penandaan.

Menggunakan suatu checklist atau proses lain untuk memverifikasi
saat preoperasi tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat pasien dan semua
dokumen serta peralatan yang diperlukan tersedia, tepat, dan
fungsional.

Panduan PMKP

17

Tim operasi yang lengkap menerapkan dan mencatat prosedur

"sebelum insisi/time-out" tepat pembedahan.

Kebijakan dan prosedur dikembangkan untuk mendukung proses yang
seragam untuk memastikan tepat lokasi, tepat prosedur, dan tepat
pasien, tenuasuk prosedur medis dan dental yang dilaksanakan di luar
kamar operasi.

SASARAN V : PENGURANGAN RISIKO INFEKSI TERKAIT

PELAYANAN KESEHATAN

Rumah sakit mengadopsi atau mengadaptasi pedoman hand hygiene

terbaru yang diterbitkan dan sudah diterima secara umum (al.dari

WHO Patient Safety).

Rumah sakit menerapkan program hand hygiene yang efektif
Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan secara berkelanjutan risiko dari infeksi yang terkait

pelayanan kesehatan.
Menerapkan proses asesmen awal atas pasien terhadap risiko jatuh dan
melakukan asesmen ulang pasien bila diindikasikan terjadi perubahan
kondisi atau pengobatan, dan lain-lain.

SASARAN VI: PENGURANGAN RISIKO PASIEN JATUH

Langkah-langkah diterapkan untuk mengurangi risiko jatuh bagi

mereka yang pada hasil asesmen dianggap berisiko jatuh.

Langkah langkah dimonitor hasilnya, baik keberhasilan pengurangan

cedera akibat jatuh dan dampak dari kejadian tidak diharapkan.

Kebijakan dan/atau prosedur dikembangkan untuk mengarahkan
pengurangan berkelanjutan risiko pasien cedera akibat jatuh di rumah
sakit.

E. Sentinel
Suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cedera yang serius;
biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak diharapkan atau tidak dapat
diterima seperti: operasi pada bagian tubuh yang salah.

Panduan PMKP

18

Pemilihan kata "sentinel" terkait dengan keseriusan cedera yang terjadi

(mis. amputasi pada kaki yang salah, dsb) sehingga pencarian fakta terhadap
kejadian ini mengungkapkan adanya masalah yang serius pada kebijakan dan
prosedur yang berlaku.
F. Kejadian Tidak Diharapkan
Suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cedera
pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak mengambil tindakan
yang seharusnya diambil, dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi
pasien. Cedera dapat diakibatkan oleh kesalahan medis atau bukan kesalahan
medis karena tidak dapat dicegah.
G. Kejadian Nyaris Cedera (KNC)
Suatu kesalahan akibat melaksanakan suatu tindakan (commission)
atau tidak mengambil tindakan yang seharusnya diambil (omission), yang
dapat mencederai pasien, tetapi cedera serius tidak terjadi karena
"keberuntungan".
Contoh : pasien terima suatu obat kontra indikasi tetapi tidak timbul reaksi
obat, karena :

Pencegahan" (suatu obat dengan overdosis lethal akan diberikan, tetapi

staf lain mengetahui dan membatalkannya sebelum obat berikan)

"peringanan" (suatu obat dengan overdosis telah diberikan, diketahui
secara dini lalu diberikan antidotenya).

H. Kejadian Tidak Cedera (KTC)

Insiden yang sudah terpapar ke pasien, tetapi tidak timbul cedera.
I. Kondisi Potensi Cidera (KPC)
Kondisi yang sangat berpotensi untuk menimbulkan cedera, tetapi belurn
terjadi insiden.

Panduan PMKP

19

J. Analisis akar Masalah (Root Cause Analysis)

Suatu proses terstruktur untuk mengidentifikasi faktor penyebab atau faktor
yang berpengaruh terhadap teijadinya penyimpangan kinerja, tennasuk KTD.
K. Manajemen Risiko (Risk Management)
Dalam hubungannya dengan operasional rumah sakit, istilah manajemen
risiko dikaitkan kepada aktivitas perlindungan diri yang berarti mencegah
ancaman yang nyata atau berpotensi nyata terhadap kerugian keuangan akibat
kecelakaan, cedera atau malpraktik medis.
L. FMEA (Failure Mode and Cause Analysis)
Suatu alat mutu untuk mengkaji suatu prosedur secara rinci dan mengenali
model-model adanya kegagalan/kesalahan pada suatu prosedur, melakukan
penilaian terhadap tiap model kesalahan/kegagalan data mencari solusi dengan
melakukan perubahan disain/prosedur.

Panduan PMKP

20

BAB V
METODE PENINGKATAN MUTU PELAYANAN RS
A. Metode Peningkatan Mutu RS Royal Progress yaitu:
I. Strategi
Untuk meningkatkan mutu pelayanan kesehatan RS Royal Progress
maka disusunlah strategi sebagai berikut :
1. Setiap petugas harus memahami dan menghayati konsep dasar dan
prinsip mutu pelayanan RS Royal Progress sehingga dapat menerapkan
langkah-langkah upaya peningkatan mutu di masing-masing unit
kerjanya.
2. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien di RS Royal
Progress.
3. Memberi prioritas kepada peningkatan kompetensi sumber daya
manusia

di

RS

Royal

Progress,

serta

upaya

meningkatkan

kesejahteraan karyawan.
4. Menciptakan budaya mutu di RS Royal Progress, termasuk
didalamnya menyusun program mutu RS Royal Progress dengan
melakukan analisis pemecahan masalah dan melakukan perbaikan
dengan penekatan PDCA cycle.
5. Menumbuhkan semangat untuk secara aktif melaporkan setiap insiden
yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap terjadi juga,
karena mengandung bahan pelajaran yang penting.
Pengukuran mutu pelayanan kesehatan RS Royal Progress
diawali dengan penilaian akreditasi RS Royal Progress yang mengukur
dan memecahkan masalah pada tingkat input dan proses. Pada kegiatan ini
RS Royal Progress harus menetapkan standar input, proses, output dan
outcome, serta membakukan seluruh standar prosedur yang telah
ditetapkan. Standar tersebut berlaku di seluruh unit kerja di RS.
RS Royal Progress dipacu untuk dapat menilai diri (self
assessment) dan memberikan pelayanan sesuai dengan ketentnuan yang
telah ditetapkan. Sebagai kelanjutan untuk mengukur hasil kerjanya perlu
ada latar ukur yang lain, yaitu instrument mutu pelayanan RS Royal
Panduan PMKP

21

Progress yang menilai dan memecahkan masalah pada hasil (output dan
outcome). Tanpa mengukur hasil kinerja RS Royal Progress tidak dapat
diketahui apakah input dan proses yang baik telah menghasilkan ouput
yang baik pula. Indicator RS Royal Progress disusun dengan tujuan untuk
dapat mengukur kinerja mutu RS Royal Progress secara nyata dan
dikumpulkan oleh seluruh unit kerja.
II. Pendekatan Pemecahan Masalah
Pendekatan pemecahan masalah merupakan suatu proses siklus (daur)
yang berkesinambungan. Langkah-langkah dalam siklus ini terdiri dari
adalah :
1. Identifikasi dan analisis masalah
Identifikasi masalah merupakan bagian sangat penting dari seluruh
proses siklus (daur), karena akan menentukan kegiatan-kegiatan
selanjutnya dari pendekatan pemecahan masalah ini. Masalah akan
timbul apabila :
Hasil yang dicapai dibandingkan dengan standar yang ada terdapat

penyimpangan
Merasa tidak puas akan penyimpangan tersebut
Merasa bertanggung jawab atas penyimpangan tersebut

Dengan telah jelasnya cara memecahkan masalah maka bisa dilakukan

tindakan perbaikan.
Identifikasi

penyebab

masalah

dapat

dilakukan

dengan

menggambarkan diagram sebab akibat atau diagram tulang ikan

(fishbone) yang diperlihatkan pada gambar 1. Diagram tulang ikan
adalah alat untuk menggambarkan penyebab-penyebab suatu masalah
secara rinci. Diagram tersebut memfasilitasi proses identifikasi
masalah sebagai langkah awal untuk menentukan fokus perbaikan,
mengembangkan

ide

pengumpulan

data,

mengenali

penyebab

terjadinya masalah dan menganalisa masalah tersebut (Koentjoro,

2007).
Langkah-langkah menggambarkan diagram tulang ikan :
Panduan PMKP

22

1. Masalah yang akan dianalisis diletakkan disebelah kanan (kepala

tulang ikan)
2. Komponen struktur dan proses masalah diletakkan pada sirip ikan,
yaitu : manusia, mesin/peralatan, metode, material, lingkungan
3. Kemudian dilakukan diskusi untuk menganalisa penyebab masakah
pada setiap komponen struktur dan proses tersebut

2. Penilaian kembali

Panduan PMKP

23

Setelah diadakan tindakan perbaikan perlu dinilai kembali apakah

masih ada yang tertinggal agar pemecahan masalah bisa tuntas. Dari
penilaian kembali maka akan didapatkan maslaah yang telah
terpecahkan dan masalah yang masih tetap merupakan masalah
sehingga proses siklus akan berulang mulai tahap pertama.
III. Pengendalian Kualitas Pelayanan
Pengendalian adalah keseluruhan fungsi atau kegiatan yang harus
dilakukan untuk menjamin tercapainya sasaean RS. Pengendalian kualitas
pelayanan pada dasarnya adalah pengendalian kualitas kerja dan proses
kegiatan untuk menciptakan kepuasan pelanggan (quality of customers
satisfaction) yang dilakukan oleh setiap orang dari setiap bagian di RS
Royal Progress.
Pengertian pengendalian kualitas pelayanan di atas mengacu pada
siklus pengendalian (control cycle) dengan memutar siklus Plan-DoCheck-Action (P-D-C-A). Pola P-D-C-A ini dikenal sebagai siklus
Shewan, karena pertama kali dikemukakan oleh Walter Shewhart
beberapa puluh tahun yang lalu. Namun dalam perkembangannya,
metodologi analisis P-D-C-A lebih sering disebut silus Deming. Hal ini
karena Deming adalah orang yang mempopulerkan penggunaannya dan
memperluas penerapannya untuk melakukan perbaikan secara terus
menerus (continuous improvement) tanpa berhenti tetapi meningkat ke
keadaan yang lebih baik dan dijalankan di seluruh bagian organisasi,
seperti tampak pada gambar 2.

Panduan PMKP

24

Dalam gambar 2 tersebut, masalah yang akan dipecahkan dan

pencarian sebab-sebabnya serta penentuan tindakan koreksinya harus
didasarkan pada fakta. Hal ini dimaksudkan untuk menghindarkan adanya
unsur subyektivitas dan pengambilan keputusan yang terlalu cepat serta
keputusan yang bersifat emosional. Selain itu, untuk memudahkan
identifikasi masalah yang akan dipecahkan dan sebagai patokan perbaikan
selanjutnya perusahaan harus menetapkan standar pelayanan.
Pengendalian kualitas berdasarkan siklus P-D-C-A hanya dapat
berfungsi jika sistem informasi berjalan dengan baik dan siklus tersebut
dapat dijabarkan dalam enam langkah (gambar 4) dan dapat dijelaskan
sebagai berikut :

Gambar 2. Siklus dan Proses Peningkatan PDCA

a. Langkah 1. Menentukan tujuan dan sasaran Plan
Tujuan dan sasaran yang akan dicapai didasarkan pada
kebijakan yang ditetapkan. Penetapan sasaran tersebut ditentukan oleh
Direktur RS dan berdasarkan data pendukung dan analisis informasi.
Sasaran ditetapkan secara konkret dalam bentuk angka, harus pula
diungkapkan dengan maksud tertentu dan disebarkan kepada semua
karyawan. Semakin rendah tingkat karyawan yang hendak dicapai oleh
penyebaran kebijakan dan tujuan semakin rinci informasi.
b. Langkah 2. Menentukan metode untuk mencapai tujuan Plan
Penetapan tujuan dan sasaran dengan tepat belum tentu akan
berhasil dicapai tanpa disertai metode yang tepat untuk mencapainya.
Metode yang ditetapkan harus rasional, berlaku untuk semua karyawan
dan tidak menyulitkan karyawan untuk menggunakannya. Oleh karena
Panduan PMKP

25

itu dalam menetapkan metode yang akan digunakan perlu pula diikuti
dengan penetapan standar kerja yang dapat diterima dan dimengerti
oleh semua karyawan.
c. Langkah 3. Menyelenggarakan pendidikan dan latihan Do
Metode untuk mencapai tujuan yang dibuat dalam bentuk
standar kerja. Agar dapat dipahami oleh petugas terkait, dilakukan
program pelatihan para karyawan untuk memenuhi standar kerja dan
program yang ditetapkan.
d. Langkah 4. Melaksanakan pekerjaan Do
Dalam pelaksanaan pekerjaan, selalu terkait dengan kondisi
yang dihadapi dan standar kerja mungkin tidak dapat mengikuti
kondisi yselalu dapat berubah. Oleh karena itu, ketrampilan dan
pengalaman para karyawan dapat dijadikan modal dasar untuk
mengatasi masalah yang timbul dalam pelaksanaan pekerjaan karena
ketidaksempurnaan standar kerja yang telah ditetapkan.
e. Langkah 5. Memeriksa akibat pelaksanaan Check
Manajer atau atasan perlu memeriksa apakah pekerjaan
dilaksanakan dengan baik atau tidak. Jika segala sesuatutelah sesuai
dengan tujuan yang telah ditetapkan dan mengikuti standar kerja, tidak
berarti pemeriksaan dapat diabaikan. Hal yang harus disampaikan
kepada karyawan adalah atas dasar apa pemeriksaan itu dilakukan.
Agar dapat dibedakan manakah penyimpangan dan manakah yang
bukan penyimpangan, maka kebijakan dasar, tujuan, metode (standar
kerja) dan pendidikan harus dipahami dengan jelas baik oleh karyawan
maupun oleh manajer. Untuk mengetahui penyimpangan, dapat dilihat
dari akibat yang timbul dari pelaksanaan pekerjaan dan setelah itu
dapat dilihat dari penyebabnya.
f. Langkah 6. Mengambil tindakan yang tepat Action
Pemeriksaan melalui akibat yang ditimbulkan bertujuan untuk
menemukan penyimpangan. Jika penyimpangan telah ditemukan,
maka penyebab timbulnya penyimpangan harus ditemukan untuk
mengambil tindakan yang tepat agar tidak terulang lagi penyimpangan.
Menyingkirkan faktor-faktor penyebab yang telah mengakibatkan

Panduan PMKP

26

penyimpangan merupakan konsepsi yang penting dalam pengendalian

kualitas pelayanan.
Konsep PDCA dapat dijalankan dengan bentuk lain, yaitu
PDSA :
a) Mengembangkan perencanaan untuk membuat perubahan Plan
b) Melakukan uji coba terhadap perencanaan yang dibuat Do.
c) Mengamati dan mempelajari konsekuensi dari uji coba yang
dilakukan Study.
d) Menetapkan modifikasi yang harus dilakukan untuk memperbaiki
uji coba Act
Konsep PDCA atau PDSA merupakan sistem yang efektif
untuk meningkatkan kualitas pelayanan. Untuk mencapai kualitas
pelayanan yang akan dicapai diperlukan partisipasi semua karyawan,
semua bagian dan semua proses. Partisipasi semua karyawan dalam
pengendalian kualitas pelayanan diperlukan kesungguhan (sincerety),
yaitu sikap yang menolak adanya tujuan yang semata-mata hanya
berguna bagi diri sendiri atau menolak cara berfikir dan berbuat yang
semata-mata bersifat pragmatis. Dalam sikap kesungguhan tersebut
yang dipentingkan bukan hanya sasaran yang akan dicapai, melainkan
juga cara bertindak seseorang untuk mencapai sasaran tersebut.
Partisipasi semua pihak dalam pengendalian kualitas pelayanan
mencakup semua jenis kelompok karyawan yang secara bersama-sama
merasa bertanggung jawab atas kualitas pelayanan dalam kelompoknya.
Partisipasi semua proses dalam pengendalian kualitas pelayanan
dimaksudkan adalah pengendalian tidak hanya terhadap output, tetapi
terhadap hasil setiap proses. Proses pelayanan akan menghasilkan
suatu pelayanan berkualitas tinggi, hanya mungkin dapat dicapai jika
terdapat pengendalian kualitas dalam setiap tahapan dari proses.
Dimana dalam setiap tahapan proses dapat dijamin adanya keterpaduan,
kerjasama yang baik antara kelompok karyawan dengan manajemen,
sebagai tanggung jawab bersama untuk menghasilkan kualitas hasil
kerja dari kelompok, sebagai mata rantai dari suatu proses.
BAB VI
METODE PROGRAM KESELAMATAN PASIEN
Panduan PMKP

27

RS ROYAL PROGRESS
Program Keselamatan Pasien RSRP mengacu pada Standar Keselamatan Pasien
dan 7 langkah menuju keselamatan pasien RS yang terdapat dalam Permenkes
1691/2011, yaitu :
I.
STANDAR KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT
Mengingat masalah keselamatan pasien merupakan masalah yang perlu ditangani
segera di rumah sakit di Indonesia maka diperlukan standar keselamatan pasien
rumah sakit yang merupakan acuan bagi rumah sakit di Indonesia untuk
melaksanakan kegiatannya. Standar keselamatan pasien wajib diterapkan rumah
sakit dan penilaiannya dilakukan dengan menggunakan Instrumen Akreditasi
Rumah Sakit.
Standar keselamatan pasien tersebut terdiri dari tujuh standar yaitu :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metoda-metoda peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi
dan program peningkatan keselamatan pasien.
5. Para kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
7. Komunikasi merupakan kunci bagi staf untuk mencapai keselamatan pasien.
Uraian tujuh standar tersebut diatas adalah sebagai berikut :
Standar I. Hak Pasien
Standar :
Pasien dan keluarganya mempunyai hak untuk mendapatkan informasi tentang
rencana dan hasil pelayanan termasuk kemungkinan terjadinya insiden.
Kriteria :
1.1. Harus ada dokter penanggung jawab pelayanan
1.2. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib membuat rencana pelayanan

Panduan PMKP

28

1.3. Dokter penanggung jawab pelayanan wajib memberikan penjelasan secara

jelas dan benar kepada pasien dan keluarganya tentang rencana dan hasil
pelayanan, pengobatan atau prosedur untuk pasien termasuk kemungkinan
terjadinya insiden.
Standar II. Mendidik pasien dan keluarga
Standar :
Rumah sakit harus mendidik pasien dan keluarganya tentang kewajiban dan
tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien.
Kriteria :
Keselamatan dalam pemberian pelayanan dapat ditingkatkan dengan keterlibatan
pasien yang merupakan partner dalam proses pelayanan. Karena itu, di rurnair
sakit harus ada sistem dan mekanisme mendidik pasien dan keluarganya tentang
kewajiban dan tanggung jawab pasien dalam asuhan pasien. Dengan pendidikan
tersebut diharapkan pasien dan keluarga dapat :
2.1. Memberikan informasi yang benar, jelas, lengkap dan jujur.
2.2. Mengetahui kewajiban dan tanggung jawab pasien dan keluarga.
2.3. Mengajukan pertanyaan-pertanyaan untuk hal yang tidak dimengerti.
2.4. Memahami dan menerima konsekuensi pelayanan.
2.5. Mematuhi instruksi dan menghormati peraturan rumah sakit.
2.6. Memperlihatkan sikap menghormati dan tenagane rasa.
2.7. Memenuhi kewajiban finansial yang disepakati.
Standar III. Keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan
Standar:
Rumah Sakit menjarnin keselamatan pasien dalam kesinambungan pelayanan dan
menjamin koordinasi antar tenaga dan antar unit pelayanan.
Kriteria:

Panduan PMKP

29

Terdapat koordinasi pelayanan secara menyeluruh mulai dari saat pasien masuk,
pemeriksaan, diagnosis, perencanaan pelayanan, tindakan pengobatan, rujukan
dan saat pasien keluar dari rumah sakit.
3.1. Terdapat koordinasi pelayanan yang disesuaikan dengan kebutuhan pasien
dan kelayakan sumber daya secara berkesinambungan sehingga pada
seluruh tahap pelayanan transisi antar unit pelayanan dapat berjalan baik dan
lancar.
3.2. Terdapat koordinasi pelayanan yang mencakup peningkatan komunikasi
untuk

memfasilitasi

dukungan

keluarga,

pelayanan

keperawatan,

pelayanan sosial, konsultasi dan rujukan, pelayanan kesehatan primer dan

tindak lanjut lainnya.
3.3. Terdapat komunikasi dan transfer informasi antar profesi kesehatan
sehingga dapat tercapainya proses koordinasi tanpa hambatan, aman dan
efektif.
Standar IV. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan
evaluasi dan program peningkatan keselamatan pasien.
Standar:
Rumah sakit harus mendesain proses baru atau memperbaiki proses yang ada,
memonitor dan mengevaluasi kinerja melalui pengumpulan data, menganalisis
secara intensif insiden, dan melakukan perubahan untuk memngkatkan kinerja
serta keselamatan pasien.
Kriteria:
4.1. Setiap rumah sakit harus melakukan proses perancangan (desain) yang baik,
mengacu pada visi, misi, dan tujuan rumah sakit, kebutuhan pasien, petugas
pelayanan kesehatan, kaidah klinis terkini, praktik bisnis yang sehat, dan
faktor-faktor lain yang berpotensi risiko bagi pasien sesuai dengan "Tujuh
Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit".
4.2. Setiap rumah sakit harus melakukan pengumpulan data kinerja yang antara
lain terkait dengan : pelaporan insiden, akreditasi, manajemen risiko,
utilisasi, mutu pelayanan, keuangan.
Panduan PMKP

30

4.3. Setiap rumah sakit harus melakukan evaluasi intensif terkait dengan semua
insiden, dan secara proaktif melakukan evaluasi satu proses kasus risiko
tinggi.
4.4. Setiap rumah sakit harus menggunakan semua data dan informasi hasil
analisis untuk menentukan perubahan sistem yang diperlukan, agar kinerja
dan keselamatan pasien terjamin.
Standar V. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien
Standar:
1. Pimpinan mendorong dan menjamin implementasi program keselamatan
pasien secara terintegrasi dalam organisasi melalui penerapan "Tujuh Langkah
Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit ".
2. Pimpinan menjamin berlangsungnya program proaktif untuk identifikasi risiko
keselamatan pasien dan program menekan atau mengurangi insiden.
3. Pimpinan mendorong dan menumbuhkan komunikasi dan koordinasi antar unit
dan individu berkaitan dengan pengambilan keputusan tentang keselamatan
pasien.
4. Pimpinan mengalokasikan sumber daya yang adekuat untuk mengukur,
mengkaji, dan meningkatkan kinerja rumah sakit serta meningkatkan
keselamatan pasien.
5. Pimpinan mengukur

dan

mengkaji

efektifitas

kontribusinya

dalam

meningkatkan kinerja rumah sakit dan keselamatan pasien.

Kriteria:
5.1. Terdapat tim antar disiplin untuk mengelola program keselamatan pasien.
5.2. Tersedia program proaktif untuk identifikasi risiko Keselamatan dan
program meminimalkan insiden.
5.3. Tersedia mekanisme kerja untuk menjarin bahwa semua komponen dari
rumah sakit terintegrasi dan berpartisipasi dalam prograin keselamatan
pasien.

Panduan PMKP

31

5.4. Tersedia prosedur "cepat-tanggap" terhadap insiden, termasuk asuhan

kepada pasien yang terkena musibah, membatasi risiko pada orang lain dan
penyampaian informasi yang benar dan jelas untuk keperluan analisis.
5.5. Tersedia mekanisme pelaporan internal dan eksternal berkaitan dengan
insiden termasuk penyediaan informasi yang benar dan jelas tentang
Analisis Akar Masalah"Kejadian Nyaris Cedera" (Near miss) dan "Kejadian
Sentinel pada saat program keselamatan pasien mulai dilaksanakan.
5.6. Tersedia mekanisme untuk menangani berbagai jenis insiden misalnya
menangani "Kejadian Sentinel" (Sentinel Event) atau kegiatan proaktif
untuk memperkecil risiko, termasuk mekanisme untuk mendukung staf
dalam kaitan dengan "Kejadian Sentinel".
5.7. Terdapat kolaborasi dan komunikasi terbuka secara sukarela antar unit dan
antar pengelola pelayanan di dalam rumah sakit dengan pendekatan antar
disiplin.
5.8. Tersedia sumber daya dan sistem informasi yang dibutuhkan dalam kegiatan
perbaikan kinerja rumah sakit dan perbaikan keselamatan pasien, termasuk
evaluasi berkala terhadap kecukupan sumber daya tersebut.
5.9. Tersedia sasaran terukur, dan pengumpulan informasi menggunakan kriteria
objektif untuk mengevaluasi efektivitas perbaikan kinerja rumah sakit dan
keselamatan pasien, termasuk rencana tindak lanjut dan implementasinya.
Standar VI. Mendidik staf tentang keselamatan pasien
Standar:
1. Rumah sakit memiliki proses pendidikan, pelatihan dan orientasi untuk setiap
jabatan mencakup keterkaitan jabatan dengan keselamatan pasien secara jelas.
2. Rumah sakit menyelenggarakan pendidikan dan pelatihan yang berkelanjutan
untuk meningkatkan dan memelihara kompetensi staf serta mendukung
pendekatan interdisipliner dalam pelayanan pasien.
Kriteria:

Panduan PMKP

32

6.1. Setiap rumah sakit harus memiliki program pendidikan, pelatihan dan
orientasi bagi staf baru yang memuat topik keselamatan pasien sesuai
dengan tugasnya masing-masing.
6.2. Setiap rumah sakit harus mengintegrasikan topik keselamatan pasien dalam
setiap kegiatan in-service training dan memberi pedoman yang jelas tentang
pelaporan insiden.
6.3. Setiap rumah sakit harus menyelenggarakan pelatihan tentang kerjasama
kelompok (teamwork) guna mendukung pendekatan interdisipliner dan
kolaboratif dalam rangka melayani pasien.
Standar VII. Komunikasi merupakan kunci bagi staff untuk mencapai
keselamatan pasien
Standar:
Rumah sakit merencanakan dan mendesain proses manajemen informasi
keselamatan pasien untuk memenuhi kebutuhan informasi internal dan eksternal.
Transmisi data dan informasi harus tepat waktu dan akurat.
Kriteria:
7.1. Perlu disediakan anggaran untuk merencanakan dan mendesain proses
manajemen untuk memperoleh data dan informasi tentang hal-hal terkait
dengan Keselamatan pasien.
7.2. Tersedia mekanisme identifikasi masalah dan kendala komunikasi. untuk
merevisi manajemen informasi yang ada.
II. TUJUH LANGKAH MENUJU KESELAMATAN PASIEN RUMAH
SAKIT
Uraian Tujuh Langkah Menuju Keselamatan Pasien Rumah Sakit adalah sebagai
berikut:
1. Bangun Kesadaran Akan Nilai Keselamatan Pasien
Ciptakan kepemimpinan dan budaya yang terbuka dan adil.
Langkah penerapan:
Panduan PMKP

33

A. Tingkat Rumah Sakit :

Royal Progress telah memiliki kebijakan yang menjabarkan apa yang
harus dilakukan staf segera setelah terjadi insiden, bagaimana langkahlangkah pengumpulan fakta harus dilakukan dan dukungan apa yang

harus diberikan kepada staf, pasien dan keluarga

Royal Progress telah memiliki kebijakan dan prosedur yang

menjabarkan peran dan akuntabilitas individual bilamana ada insiden.

Royal Progress telah berupaya menumbuhkan budaya pelaporan dan

belajar dari insiden yang terjadi di rumah sakit.

Lakukan asesmen dengan menggunakan survei penilaian keselamatan
pasien.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

Pastikan semua rekan sekerja merasa mampu untuk berbicara
mengenai kepedulian mereka dan berani melaporkan bilamana ada

insiden.
Demonstrasikan kepada seluruh personil ukuran-ukuran yang dipakai
di Royal Progress untuk memastikan semua laporan dibuat secara
terbuka

dan

terjadi

proses

pembelajaran

serta

pelaksanaan

tindakan/solusi yang tepat

2. Pimpin Dan Dukung Staf Anda
Bangunlah komitmen dan fokus yang kuat dan jelas tentang Keselamatan
Pasien di seluruh jajaran Royal Progress.
Langkah penerapan
A. Tingkat Rumah Sakit :
Direksi bertanggung jawab atas keselamatan pasien
Telah dibentuk Panitia Mutu dan Keselamatan Pasien yang ditugaskan

untuk menjadi "penggerak" dalam gerakan keselamatan pasien

Prioritaskan Keselamatan Pasien dalam agenda rapat jajaran Direksi
maupun rapat-rapat manajemen rumah sakit

Panduan PMKP

34

Keselamatan Pasien menjadi materi dalam semua program orientasi

dan pelatihan di Royal Progress dan dilaksanakan evaluai dengan pre
dan post test.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim :

Semua pimpinan unit kerja wajib memimpin gerakan Keselamatan

Pasien
Selalu jelaskan kepada seluruh personil relevansi dan pentingnya serta

manfaat bagi mereka dengan menjalankan gerakan Keselamatan Pasien

Tumbuhkan sikap kesatria yang menghargai pelaporan insiden

3. Integrasikan Aktivitas Pengelolaan Risiko

Kembangkan sistem dan proses pengelolaan risiko, serta lakukan identifikasi
dan asesmen hal yang potensial bermasalah.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit
Telaah kembali input dan proses yang ada dalam manajemen risiko
klinis dan non klinis, serta pastikan hal tersebut mencakup dan

terintegrasi dengan Keselamatan Pasien dan staf

Kembangkan indikator-indikator kinerja mutu

dan

Insiden

Keselamatan Pasien (IKP) bagi sistem pengelolaan risiko yang dapat

dimonitor oleh Direksi/Manajer Rumah Sakit Royal Progress

Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dari sistem
pelaporan insiden dan asesmen risiko untuk dapat secara proaktif

meningkatkan kepedulian terhadap pasien.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim:
Dalam setiap rapat koordinasi selalu laksanakan diskusi tentang hal-hal
yang berkaitan dengan Keselamatan Pasien guna memberikan umpan

balik kepada Manajer terkait

Pastikan ada penilaian risiko pada individu pasien dalam proses

asesmen risiko rumah sakit

Lakukan proses asesmen risiko secara teratur, untuk menentukan
akseptabilitas setiap risiko, dan ambillah langkah-langkah yang tepat
untuk memperkecil risiko tersebut

Panduan PMKP

35

Pastikan penilaian risiko tersebut disampaikan sebagai masukan ke

proses asesmen dan pencatatan risiko rumah sakit.

4. Kembangkan Sistem Pelaporan

Pastikan staf anda agar dengan mudah dapat melaporkan kejadian insiden,
serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite Keselamatan Pasien
Rumah Sakit (KKPRS).
Langkah penerapan :
A. Tingkat Rumah Sakit
Sistem pelaporan insiden ke dalam maupun ke luar rumah sakit mengacu
pada Pedoman Keselamatan Pasien Royal Progress.
B. Tingkat Unit Kerja/Tim :
Berikan semangat kepada seluruh personil untuk secara aktif melaporkan
setiap insiden yang terjadi dan insiden yang telah dicegah tetapi tetap
terjadi juga, karena mengandung bahan pelajaran yang penting.
5. Libatkan Dan Berkomunikasi Dengan Pasien
Kembangkan cara-cara komunikasi yang terbuka dengan pasien.
Langkah penerapan :
A. Tingkat rumah sakit
Royal Progress memiliki kebijakan dan pedoman yang jelas tentang
caracara komunikasi terbuka selama proses asuhan tentang insiden

dengan para pasien dan keluarganya.

Seluruh staf Royal Progress terkait harus mampu memastikan bahwa
pasien dan keluarga reudapat informasi yang benar dan jelas bilamana

terjadi insiden.
Seluruh jajaran manajerial harus mampu memberi dukungan, pelatihan
dan dorongan semangat kepada staf agar selalu terbuka kepada pasien
dan keluarganya.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim

Panduan PMKP

36

Pastikan seluruh personil menghargai dan mendukung keterlibatan

pasien dan keluarganya bila telah terjadi insiden.

Prioritaskan pemberitahuan kepada pasien dan keluarga bilamana
terjadi insiden, dan segera berikan kepada mereka informasi yang jelas

dan benar secara tepat.

Pastikan, segera setelah kejadian, tim menunjukkan empati kepada
pasien dan keluarganya.

6. Belajar dan Berbagi Pengalaman Tentang Keselamatan Pasien

Seluruh staf harus mampu untuk melakukan analisis akar masalah untuk
belajar bagaimana dan mengapa KTD itu timbul.
Langkah penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit:
Pastikan staf yang tekait telah terlatih untuk melakukan kajian insiden

secara tepat, yang dapat digunakan untuk mengidentifikasi penyebab.

Kembangkan kebijakan yang menjabarkan dengan jelas kriteria
pelaksanaan Analisis Akar Masalah (Root Cause Analysis/RCA) yang
mencakup insiden yang terjadi dan minimum satu kali per tahun.
melakukan melakukan Failure Modes and Effects Analysis (FMEA)
untuk proses risiko tinggi.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim:

Diskusikan dalam jajaran unit/tim pengalaman dari hasil analisis

insiden.
Identifikasi unit atau bagian lain yang mungkin terkena dampak di

masa depan dan bagilah pengalaman tersebut secara lebih luas.

7. Cegah Cedera Melalui Implementasi Sistem Keselamatan Pasien
Gunakan informasi yang ada tentang kejadian / masalah untuk melakukan
perubahan pada sistem pelayanan.
Langkah Penerapan:
A. Tingkat Rumah Sakit :

Panduan PMKP

37

Gunakan informasi yang benar dan jelas yang diperoleh dan sistem
pelaporan, asesmen risiko, kajian insiden, dan audit serta analisis,

untuk menentukan solusi.

Solusi tersebut dapat mencakup penjabaran ulang sistem (input dan
proses), penyesuaian pelatihan staf dan/atau kegiatan kiinis, tennasuk

penggunaan instrumen yang menjamin keselamatan pasien.

Lakukan asesmen risiko untuk setiap perubahan yang direncanakan.
Sosialisasikan solusi yang dikembangkan oleh KKPRS-PERSI.
Beri umpan balik kepada staf tentang setiap tindakan yang diambil atas
insiden yang dilaporkan.

B. Tingkat Unit Kerja/Tim

Libatkan seluruh personil dalam mengembangkan berbagai cara untuk

membuat asuhan pasien menjadi lebih baik dan lebih aman.

Telah kembali perubahan-perubahan yang telah dibuat dan pastikan

pelaksanaannya.
Pastikan seluruh personil menerima umpan balik atas setiap tindak
lanjut tentang insiden yang dilaporkan.

Tujuh langkah keselamatan pasien rumah sakit merupakan panduan yang

komprehensif untuk menuju keselamatan pasien, sehingga tujuh langkah
tersebut secara menyeluruh harus dilaksanakan oleh setiap rumah sakit. Dalam
pelaksanaan, tujuh langkah tersebut tidak harus berurutan dan tidak harus
serentak. Dapat dipilih langkah-langkah yang paling strategi dan paling mudah
dilaksanakan. Bila langkah-langkah ini berhasil maka kembangkan langkahlangkah ini berhasil maka kembangkan langkah-langkah yang belum
dilaksanakan.
Bila tujuh langkah ini telah dilaksanakan dengan baik maka dapat menambah
penggunaan metoda-metoda lainnya.
Meningkatkan dan Mempertahankan Mutu dan Keselamatan Pasien
dengan pendekatan Manajemen Resiko

Panduan PMKP

38

Peningkatan mutu dan Keselamatan Pasien dilakukan dengan menggunakan

pendekatan proaktif dalam melaksanakan manajemen resiko di semua
unit/bagian RS Royal Progress. Analisis resiko merupakan proses untuk
mengenali bahaya (hazard) yang mungkin terjadi dan bagaimana potensi
kegawatan dari bahaya tersebut.
Langkah-langkah manajemen risiko :
1) Identifikasi Risiko
2) Menetapkan prioritas risiko
3) Analisis risiko
4) Pengelolaan risiko
5) Evaluasi
Langkah manajemen risiko seperti yang digambarkan di bawah ini :

Panduan PMKP

39

Komunikasi dan Konsultasi

Penetapan Konteks

Asesmen Risiko

Peman
tauan
dan
Riviu

Penetapan Konteks
Analisis Risiko
Evaluasi Risiko

Perlakuan Risiko

Alat-alat manajemen risiko yang digunakan di RS Royal Progress antara lain :

1. Non Statistical tools : untuk mengembangkan ide, mengelompokkan,
memprioritaskan dan memberikan arahan dalam pengambilan keputusan. Alatalat tersebut meliputi Fish bone, bagan alir, RCA, FMEA.
2. Statistical tools seperti Diagram parato, lembar periksa (check sheet)
Pelaksanaan :
RS memastikan bahwa seluruh staf yang terkait mampu melakukan analisis akar
masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa masalah tersebut terjadi untuk
kemudian menyusun rencana tindak lanjutnya.
Analisis akar masalah (RCA) dilakukan untuk melakukan identifikasi apabila
ditemukan permasalahan dalam pemenuhan indikator mutu dan manajerial

serta pengelolaan insiden.

Proses mengurangi risiko dilakukan paling sedikit satu kali dalam setahun dan
dibuat dokumentasinya dengan menggunakan FMEA (Failure Mode and
Effect Analysis). Proses yang dipilih adalah proses dengan risiko tinggi.
BAB VII
DAFTAR PUSTAKA

Panduan PMKP

40

1. DEPKES (1994). Buku Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan Rumah

Sakit : Jakarta
2. KARS (2011). Standar Akreditasi Rumah Sakit : Jakarta
3. Koentjoro, T. (2007). Regulasi kesehatan di Indonesia. Penerbit Andi
Yogyakarta: Yogyakarta
4. UGM. (2009) Bahan Kuliah Blok 2: The Service, Magister Manajemen

Rumah Sakit. MMR UGM: Yogyakarta

Panduan PMKP

41