PERATURAN DIREKTUR

No. 008/RSIAHM/48/DIR-SK – KEB/I/2016

TENTANG
KEBIJAKAN PEMBUATAN CLINICAL PATHWAYS
DI RSIA HARAPAN MULIA

DIREKTUR RUMAH SAKIT HARAPAN MULIA

Menimbang : a. Bahwa rumah sakit sebagai sarana pelayanan kesehatan dapat

menjadi tempat yang tidak aman serta memungkinkan terjadinya
resiko yang tidak diharapkan bagi pasien.
b. Bahwa penyusunan clinical pathway diperlukan pada kasus
penyakit atau tindakan yang ; banyak dilakukan di RS (high
volume) , risiko tinggi (high risk), cenderung bermasalah
(problem prone) dan yang merupakan unggulan rumah sakit.
c. Bahwa untuk penyusunan Clinical Pathways rumah sakit
membentuk Tim Clinical Pathways yang terdiri dari multi
disiplin pelayanan yang ada di rumah sakit.
d. Bahwa untuk mencapai tujuan pada butir (a,b, c dan d), perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu
dan Anak Harapan Mulia

Mengingat : a) Undang - Undang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang

RumahSakit, Pasal 43 ; Rumah Sakit wajib menerapkan
Standar Mutu dan Keselamatan Pasien.
b) UndangUndang RI Nomor 44 Tahun 2009 Tentang Rumah
Sakit, Pasal 40 ; Rumah Sakit wajib dilakukan Akreditasi
secara berkala minimal 3 tahun sekali.
c) Keputusan Menkes RI Nomor 436/Menkes/SK/VI/1993
tentang Standar Pelayanan Rumah Sakit dan Standar
Pelayanan Medis
d) Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 147/Menke/Per/I/2010
tentang perizinan rumah sakit
e) Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor.
1333/Menkes/SK/XII/ 1999 tentang Standar Pelayanan Rumah
Sakit;
 f) Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Nomor.496/Menkes/SK/IV/2005 tentang Pedoman Audit
Medis.
g) Peraturan Menteri Kesehatan RI No. 1438 Tahun 2010 Tentang
Standar Pelayanan Kedokteran ;
h) Akta Pendirian Perseroan Terbatas Rumah Sakit Ibu dan Anak
Harapan Mulia No. 40 tanggal 16 Mei 2017 yang dibuat di
hadapan Notaris Kaswanda, SH di Tangerang dan telah
mendapat pengesahan Menteri Kehakiman RI Berdasarkan
Kep.Menkeh No. W29-01228HT.01.01-Th 2007 tanggal 26
Juni 2007
i) Akta Berita Acara Rapat Umum Luar Biasa Para Pemegang
Saham PT Harapan Mulia Berkah No.4 tanggal 21 November
2008 yang telah mendapat pengesahan KepMen Hukum dan
dan hak Azasi Manusia RI Nomor AHU-07701.AH.01.02 Th
2009
j) Surat Keputusan Ketua Governing Board PT Harapan Mulia
Berkah tentang Pengangkatan Direktur RSIA Harapan Mulia
No. 002/PTHMB/DIR/SK/III/2018
k) Surat Keputusan Direktur Rumah Sakit Ibu dan Anak Harapan
Mulia No. 0000/PER/DIR/RSIA-HM/III/2018 tentang
Kebijakan Pelayanan Pasien di RSIA Harapan Mulia

Memperhatikan : 1. Panduan Standar Akreditasi Rumah Sakit 2011.

2. Pedoman Upaya Peningkatan Mutu Pelayanan RS, Depkes 1994
3. Panduan Nasional Keselamatan Pasien Rumah Sakit (Patient
Safety), Depkes RI 2008.

MEMUTUSKAN :

MENETAPKAN : Pembuatan Clinical Pathway tahap pertama sejumlah lima

macam penyakit (1) Tindakan Sectio Caesaria (2) Dehidrasi Ringan
Sedang (3) Tindakan Appendictomy (4) Demam Thypoid tanpa
penyulit (5) Asma Eksaserbasi Akut

PERTAMA : Clinical Pathways (Alur Klinis) adalah suatu konsep perencanaan

pelayanan terpadu yang merangkum setiap langkah yang
diberikan kepada pasien berdasarkan standar pelayanan medis dan
asuhan keperawatan yang berbasis bukti dengan hasil yang
terukur dan dalam jangka waktu tertentu selama di rumah sakit
KEDUA : Clinical Pathways bukan merupakan Clinical Guidelines atau
protokol karena setiap kasus dalam CPs dibuat berdasarkan
standar prosedur dari setiap profesi yang mengacu pada standar
pelayanan dari profesi masing-masing, disesuaikan dengan strata
sarana pelayanan rumah sakit (multidisiplin)

KETIGA : Dalam menyusun Clinical Pathways harus secara

terpadu/integrase dan berorientasi focus terhadap pasien (Patient
Focused Care) serta berkesinambungan (Continuing Care)

KEEMPAT : Kegiatan pelayanan yang akan dibuat Clinical Pathways harus

melibatkan seluruh profesi pelayanan di rumah sakit (dokter,
perawat/bidan, penata, laboratoris, radiologis, nutrionist,
fisioterapis, farmasis dan akuntansi RS)

KELIMA : Clinical Pathways harus dibuat dalam batasan waktu yang telah
ditentukan sesuai dengan keadaan perjalanan penyakit pasien dan
dicatat dalam bentuk periode harian (kasus rawat inap) atau jam
(kasus GD/emergensi)

KEENAM : Pencatatan Clinical Pathways seluruh kegiatan pelayanan yang

diberikan kepada pasien secara terpadu dan berkesinambungan
tersebut dalam dokumen yang merupakan bagian dari Rekam
Medik

KETUJUH : Setiap penyimpanan langkah dalam penerapan Clinical Pathways

dicatat sebagai varians dan dilakukan kajian analisis dalam bentuk
audit

KEDELAPAN : Varians tersebut dapat karena kondisi perjalanan penyakit, penyakit

penyerta atau komplikasi maupun kesalahan medis (medical
errors)

KESEMBILAN : Varians tersebut dipergunakan sebagai salah satu parameter dalam

mempertahankan dan meningkatkan mutu pelayanan

KESEPULUH : Rumah Sakit memonitor tingkat kepatuhan praktisi klinis dalam

penggunaan Clinical Pathways dengan cara menetapkan sasaran
mutu atas Clinical Pathways tersebut

KESEBELAS : Sasaran mutu Clinical Pathways dihitung dengan cara menghitung

jumlah varian atas Clinical Pathways tersebut
KEDUABELAS : Clinical Pathways dapat dimanfaatkan sebagai dasar untuk
menetapkan biaya yang dibutuhkan dalam pelayanan kesehatan
(cost of treatment) dan efisiensi biaya pelayanan kesehatan di
rumah sakit

KETIGABELAS : Rumah sakit menetapakan setiap tahunnya dilakukan penambahan

satu Clinical Pathways sesuai rekomendasi Komite Medik

KEEMPATBELAS : Clinical Pathways dievaluasi setiap tahun melalui Sub Komite

Mutu pelayanan medis kemudian hasilnya dilaporkan ke ketua
Komite Medis

KELIMABELAS : Hasil evaluasi pelaksanaan Clinical Pathways dilaporkan kepada

direktur setiap tahunnya melalui Komite Medis

KEENAMBELAS : Formulir Clinical Pathways diisi dan ditandatangani oleh DPJP

(Dokter Penanggung Jawab Pelayanan) dan perawat jaga

KETUJUHBELAS : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan

kebijakan ini berlaku selama tiga tahun serta akan dilakukan
evaluasi setiap tahunnya

Ditetapkan di : Tangerang
Pada tanggal : 11 Oktober 2018

Rumah Sakit Ibu dan Anak Harapan Mulia,

Direktur,

dr. Evie Kusmiati

NIK : 0/18.03/00427