PENDAHULUAN RS

BAB I
PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG
Rumah sakit adalah salah satu bentuk organisasi pelayanan kesehatan, khususnya
terkait dengan upaya kesehatan rujukan. Tujuan program kesehatan rujukan antara lain adalah
peningkatan mutu cakupan dan efisiensi rumah sakit melalui penerapan dan penyempurnaan
standar pelayanan tenaga,standar peralatan profesi dan manajemen rumah sakit.
Keperawatan adalah salah satu bentuk layanan professional yang merupakan bagian
integral dari pelayanan kesehatan yang di dasarkan pada ilmu dan kiat keperawatan berbentuk
pelayanan bio-psiko-sosio-spiritual yang komprehensif,baik sakit maupun sehat yang
mencakup seluruh siklus hidup manusia.
RS VITA INSANI Kota Pematangsiantar adalah rumah sakit rujukan daerah Sumatera
utara.untuk itu RS VITA INSANI harus dapat meningkatkan predikatnya dengan
meningkatkan mutu dan pelayanan kesehatan termasuk pelayanan keperawatan ini dapat di
lihat dari pelayanan yang di berikan semua perawat di semua ruangan yang ada di RS VITA
INSANI Kota Pematang siantar salah satunya di ruang Melati.
Ruang Emerald merupakan ruang rawat inap di peruntukkan bagi pasien penyakit
dalam dan paru yang mengalami gangguan fisiologis baik actual maupun potensial .
Ruang Emerald perlu mengantisipasi keadaan tersebut dengan cara upaya perbaikan
dan peningkatan pada kualitas pelayanan di berbagai sub system yang ada antara lain
pelayanan keperawatan dalam rangka menurunkan angka kematian di kota Pematangsiantar.
Oleh karena itu dibutuhkan dukungan dari berbagai aspek meliputi sumber daya yang
professional antara lain sarana, prasarana, peralatan medis,sumber daya manusia dan
anggaran rumah sakit yang memadai. Sehingga diperlukan suatu program kerja tahunan guna
meningkatkan mutu rumah sakit khususnya di ruang Emerald.
Adapun Visi Rumah Sakit Vita Insani adalah Menjadi Rumah Sakit Kelas B Non Pendidikan
terbaik Tahun 2020 di Pematang Siantar.
Misi Rumah Sakit Vita Insani :
1. Memberikan pelayanan dengan ramah kepada pelanggan
2. Melengkapi peralatan diagnostic dan terapi sesuai dengan kelas B Non Pendidikan
3. Menyediakan Pelayanan dan Manajemen rumah sakit sesuai dengan Akreditasi KARS
2012
1
4. Menciptakan rumah sakit yang ramah lingkungan
B. TUJUAN PEDOMAN
Setelah membaca pedoman ini, diharapkan mampu memahami :
1. Pengertian Perawat
2. Tugas Perawat
3. Fungsi Perawat
4. Etika Perawat
5. Hak Perawat
6. Kewajiban Perawat
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

1. Ruang Lingkup yang berkaitan dengan profesi lainya terdiri dari :
a. Staf Dokter
b. Staf tenaga kesehatan
c. Staf Tenaga kesehatan lainnya
d. Non medis
2. Ruang lingkup pelayanan
a. Instalasi Gawat Darurat
b. Instalasi Rawat Jalan
c. Instalasi Care Unit
d. Instalasi CSSD
e. Instalasi Kamar Bersalin
f. Instalasi Pemulasaran Jenazah
g. Laboratorium
h. Instalasi Hemodialisa
i. Instalasi Bedah Sentral
j. Instalasi Rawat Inap terdiri dari :
1. Ruang Perawatan Cendana
2. Ruang Perawatan Mahoni
3. Ruang Perawatan Ruby
4. Ruang Perawatan Perina
5. Ruang Perawatan Mawar
2
6. Ruang Perawatan Melati
7. Ruang Perawatan Anggrek
8. Ruang Perawatan Safir
9. Ruang Perawatan Emeral
10. Ruang Perawatan Cendrawasih
D. BATASAN OPERASIONAL
Perawat adalah seseorang yang memiliki pengetahuan, keterampilan dan kewenangan untuk
memberikan asuhan keperawatan pada orang lain berdasarkan ilmu dan kiat yang dimilikinya
dalam batas-batas kewenangan yang dimilikinya (PPNI, 1999; Chitty, 1997). Perawat adalah
seseorang yang telah lulus pendidikan perawat baik di dalam maupun diluar negeri sesuai
dengan ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku (Keputusan Menteri
Kesehatan Nomor 1239/MenKes/SK/XI/2001 tentang Registrasi dan Praktik Perawat pada
pasal 1 ayat1). Praktik keperawatan professional adalah tindakan keperawatan profesional
menggunakan pengetahuan teoritis yang mantap dan kukuh dari berbagai disiplin ilmu,
terutama ilmu keperawatan selain berbagai ilmu dasar, ilmu sosial sebagai landasan untuk
melakukan asuhan keperawatan (KDIK;1992).
E. LANDASAN HUKUM
Sebagai dasar dikeluarkanya surat keputusan ini adalah ketentuan dalam bidang kesehatan
terutama yang menyangkut hak pasien dan keluarga, serta kewajiban staf rumah sakit yang
terlibat dalam pelayanan pasien dalam memenuhi kebutuhan pasien sebagai berikut :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 tentang perlindungan
konsumen
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 370/Menkes/SK/III/2007
Tentang Standar Profesi Ahli-Teknologi Instalasi Rawat Inap Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 49 tahun 2013 tentang Komite Keperawatan Rumah
Sakit
7. Undang-Undang No 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja
3
BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Standar Kebutuhan Tenaga Keperawatan

Rumus penghitungan ketenagaan disetiap ruangan di RS Vita Insani berbeda-beda.
Perbedaan tersebut dipengaruhi oleh berbagai macam, diantaranya adalah; ukuran dan tipe
ruangan, kompleksitas penyakit, usia pasien, kebijakan terhadap pemberian cuti melahirkan,
cuti tahunan, cuti alasan penting lainnya; libur hari besar nasional dan istirahat sakit.
Untuk rawat inap penghitungan dengan menggunakan rumus koreksi. Besaran koreksi
adalah, sebesar 25 %, dengan alasan bahwa; banyaknya pasien baru, pasien pulang, pasien
pindah keruangan lain dan pindahan dari ruangan lain,dan jumlah pasien fluktuatif
B. Penghitungan Tenaga Keperawatan
Perhitungan kebutuhan tenaga di Rumah Sakit Vita Insani tetap memperhatikan
pengelompokan dari unit kerja dan tingkat ketergantungan pasien. Adapun pengelompokan
unit kerja di Rumah Sakit Vita Insani Pematangsiantar antara lain :
1. Rawat Inap ICU
2. Rawat Inap Emeral
3. Rawat Inap Safir
4. Rawat Inap Cendrawasih
5. Rawat Inap Anggrek
6. Rawat Inap Melati
7. Rawat Inap Mawar
8. Rawat Inap Cendana
9. Rawat Inap Mahoni
10. Rawat Inap Maternity
11. Rawat Inap Bayi sehat dan sakit
12. Rawat Jalan / Poli umum
Beberapa model yang dipergunakan dalam penghitungan kebutuhan tenaga keperawatan

( perawat dan bidan ) di RS. Vita Insani Pematangsiantar adalah Rumus perhitungan
berdasarkan methode “ Depkes “adalah :
Ad 1. Ruang Perawatan rawat inap
a. Rata-rata perawatan pasien/ 24 jam
4
1. Penyakit Dalam : 3,5 jam
2. Bedah : 4 jam
3. Kebidanan : 2,5 jam
4. Anak-anak : 4,5 jam
5. Neurologi : 3,8 jam
6. Jiwa : 4 -5,5 jam
7. Rawat jalan : 0,5 jam
8. UGD : 2,5 jam
9. Kamar Bersalin : 5-8 jam
10. Kamar Operasi RS Tipe A dan B : 5-8 jam
11. Kamar Operasi RS Tipe C dan D : 3 jam
b. Jumlah Jam Kerja Efektif / Tahun
1. Jumlah hari kerja dalam 1 tahun : 365 hari
2. Jumlah hari kerja non efektif dalam 1 tahun : 88 hari
3. Jumlah hari minggu : 52 hari
4. Jumlah libur nasional : 14 hari
5. Jumlah cuti tahunan : 12 hari
6. Cuti sakit : 5 hari
7. Pengembangan : 5 hari
8. Jumlah hari kerja efektif dalam 1 tahun 365-88 hari : 277 hari
9. Jumlah Minggu Efektif : 277 : 7 : 40
10. Jumlah jam kerja efektif dalam 1 tahun : 40 mg x 40 Jam : 1600 Jam
c. Perhitungan berdasarkan koreksi , rumusan ini dapat digunakan untuk perhitungan
tenaga keperawatan adalah :
Σ jam kep X Σ mgg/thn X Σ hr/mgg X Σ TT X BOR + koreksi 25%

Jumlah jam kerja efektif dalam 1 tahun
Perhitungan standar ketenagaan memakai rumus menggunakan metode koreksi :

1. Jumlah tenaga keperawatan yang dibutuhkan:
Jumlah jam perawatan diruangan/hari
Jumlah kerja efektif per shift
2. Perlu ditambah factor koreksi dengan hari libur/cuti/hari besar(lossday)
Jumlah hari Minggu dalam satu tahun + cuti x jumlah perawat tersedia
5
Jumlah hari kerja efektif
3. Non keperawatan
Jumlah tenaga keperawatan + lossday x 25%
C. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

Standar tenaga keperawatan adalah penetapan kebutuhan tenaga keperawatan ( perawat
dan bidan ) baik jumlah, kualifikasi maupun kualitas untuk melaksanakan pelayanan
keperawatan atau kebidanan yang telah di tetapkan. Lingkup dari standar tenaga keperawatan
mencakup tugas pokok Kasie Mutu Asuhan Keperawatan, Kasie SDM keperawatan dan
Kasie Logistik Keperawatan, Supervisor, Kepala Ruangan, Ketua tim, Penanggung Jawab
shift, perawat dan bidan pelaksana
1. Kualifikasi Pimpinan & Staf Bidang Keperawatan
I. Kepala Bidang Keperawatan
1. Minimal Lulusan S1 Profesi Keperawatan,diutamakan S2 Keperawatan dengan

pengalaman kerja sebagai Kasi Keperawatan minimal 2 tahun
2. Mempunyai Sertifikat Manajemen Keperawatan dan Service Excellence
3. Mempunyai keahlian dalam berkomunikasi dan memimpin
4. Mampu melaksanakan koordinasi dengan semua Bidang, Bagian dan staf dibawahnya
5. Mampu mengoperasikan komputer
6. Loyalitas tinggi, berkepribadian baik, berwibawa, keperdulian tinggi dan jujur
7. Berstatus pegawai tetap
II. Seksi Profesi SDM / Logistik Keperawatan
1. Minimal Lulusan S1 Profesi Keperawatan, dengan pengalaman kerja sebagai

Supervisor Keperawatan minimal 3 tahun
3. Mempunyai sertifikat Manajemen Keperawatan, Sertifikat Pola Ketenagaan (SDM)
dan Logistik Keperawatan dan Service Excellence
4. Mampu bekerjasama dengan Kabid Keperawatan dan mampu melakukan koordinasi
dengan Kasubbag keperawatan, supervisor keperawatan, kepala ruangan dan semua
staf dibawahnya
6
6. Loyalitas tinggi,berkepribadian baik, berwibawa, keperdulian tinggi dan jujur
III. Seksi Loistik Keperawatan

3. Mempunyai Sertifikat Manajemen Keperawatan, Sertifikat Logistik Keperawatan dan
Service Excellence
dengan Kasubbag keperawatan, supervisor keperawatan, kepala ruangan dan semua
staf dibawahnya
IV. Seksi Mutu Asuhan Keperawatan

2. Mempunyai sertifikat Pelatihan Etika, Mutu Asuhan Keperawatan dan Service
Excellence
dengan Kasi Keperawatan, supervisor keperawatan, kepala ruangan dan semua staf
dibawahnya
V. Supervisor Keperawatan
1. Lulusan S1 Profesi Keperawatan, dengan pengalaman kerja sebagai Kepala Ruangan

minimal 3 tahun
7
2. Lulusan D3 Keperawatan dengan pengalaman kerja sebagai Kepala Ruangan minimal
5 tahun
3. Mempunyai sertifikat manajemen keperawatan/ manajemen bangsal dan Service
Excellence
dengan semua kepala ruangan, dan staf bawahannya
VI. Kepala Ruang Rawat Inap
1. Lulusan S1 Profesi Keperawatan, dengan pengalaman kerja sebagai Ketua Tim

minimal 3 tahun
2. Lulusan D3 Keperawatan dengan pengalaman kerja sebagai Ketua Tim minimal 5
tahun
3. Mempunyai sertifikat Manajemen Pelayanan Keperawatan Ruangan/Bangsal, Asuhan
Keperawatan dan Service Excellence
dengan Kasi keperawatan, Supervisor Keperawatan dengan semua kepala ruangan,
dan staf bawahannya
7. Loyalitas tinggi, Berdisiplin tinggi, mau terus belajar dan menjunjung tinggi
kompetensi dan profesionalisme
VII. Kepala Ruang Rawat Maternitas
1. Lulusan S1 Profesi Keperawatan/Kebidanan, dengan pengalaman kerja sebagai Ketua

Tim minimal 3 tahun
2. Lulusan D3 Keperawatan/Kebidanan dengan pengalaman kerja sebagai Ketua Tim
minimal 5 tahun
8
3. Mempunyai sertifikat Pelatihan Asuhan persalinan normal ,Midwife fery apdate dan
Service Excellence
dan staf bawahannya
7. Loyalitas tinggi, berdisiplin tinggi, mau terus belajar dan menjunjung tinggi
VIII. Kepala Ruang Kamar Bersalin (VK)
1. Lulusan S1 Profesi Kebidanan, dengan pengalaman kerja sebagai Penanggung Jawab

Shift (PJS) minimal 3 tahun
2. Lulusan D3 Kebidanan dengan pengalaman kerja sebagai Ketua Tim minimal 5 tahun
3. Mempunyai sertifikat Pelatihan Asuhan persalinan normal, Midwife fery apdate dan
Service Excellence
dan staf bawahannya
6. Mampu mengoperasikan computer
7. Loyalitas tinggi, berdisiplin tinggi, dan mau terus belajar dan menjunjung tinggi
IX. Kepala Ruang ICU
1. Lulusan S1 Profesi Keperawatan, dengan pengalaman kerja sebagai Penanggung

Jawab Shift (PJS) minimal 3 tahun
2. Lulusan D3 Keperawatan dengan pengalaman kerja sebagai Penanggung Jawab Shift
(PJS) minimal 5 tahun
3. Mempunyai sertifikat pelatihan ICU,Basic Life Support dan Service Excellence
4. Mempunyai Sertifikat Pelatihan Peralatan ICU
9
5. Mampu mengoperasikan peralatan di ICU
dan staf bawahannya
8. Terampil dalam praktek Keperawatan di ruang ICU.
X. Kepala Ruang Kamar Bedah

3. Memiliki sertifikat Pelatihan Mahir Kamar Bedah dan Service Excellence
4. Mampu mengoperasikan peralatan di kamar bedah
dan staf bawahannya
6. Mampu bekerja sama dengan tim
XI. Kepala Ruang IGD

3. Memiliki sertifikat pelatihan PPGD,Basic Life Support ,ACLS dan Service
Excellence
5. Terampil dalam Praktek Keperawatan
6. Mampu mengoperasikan peralatan di IGD
10
dan staf bawahannya
XII. Kepala Ruang Poliklinik
1. Lulusan S1 Profesi Keperawatan, dengan pengalaman kerja sebagai Ketua Tim atau
Penanggung jawab (PJS) minimal 3 tahun
2. Lulusan D3 Keperawatan dengan pengalaman kerja sebagai Ketua Tim atau
Penanggung jawab (PJS) minimal 5 tahun
3. Memiliki sertifikat Manajemen Rawat Jalan, Basic Life Support dan pelatihan Service
Excellence
dan staf bawahannya
6. Berwibawa dan mampu sebagai role model bagi rekan sejawatnya
7. Mampu mengoperasikan peralatan di IRJ
XIII. Kepala Ruang CSSD

2. Lulusan D3 Keperawatan dengan pengalaman kerja sebagai Penanggung Jawab
Shift (PJS) minimal 5 tahun
3. Memiliki sertifikat pelatihan Manajemen CSSD dan Service Excellence
4. Mampu mengoperasikan peralatan di CSSD
dan staf bawahannya
11
XIV. Kepala Ruang RR

3. Memiliki sertifikat pelatihan Mahir Anastesi,BHD, dan Service Excellence
4. Mampu mengoperasikan peralatan di RR
dan staf bawahannya
XV. Kepala Ruang HD (Hemodialisa)

3. Memiliki sertifikat pelatihan Mahir HD, BHD, BTCLS, Pelatihan Akses Vaskuler,
Perawatan luka,dan Service Excellence
4. Mampu mengoperasikan peralatan di HD
dan staf bawahannya
12
XVI. Ketua Tim / Penanggung jawab Shift
1. Lulusan S1 Profesi Keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 2 tahun

2. Lulusan D3 Keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 3 tahun
3. Mempunyai kemampuan untuk mengelola pasien, peralatan dan sistem pelayanan
4. Mempunyai sertifikat Manajemen Ruangan/Bangsal
5. Memiliki sertifikat pelatihan BHD, Service Excellence
6. Mampu bekerjasama dengan Kepala Ruangan dan mampu melakukan koordinasi
dengan Supervisor Keperawatan,dan semua penanggung jawab shift / ketua tim, dan
perawat pelaksana.
7. Berdisiplin tinggi, mau terus belajar dan menjunjung tinggi kompetensi dan
profesionalisme
8. Tanggap, berdedikasi tinggi, serta jujur
2. Kualifikasi Skill Perawat Berdasarkan Unit Kerja
1. ICU
1. Mampu melakukan resusitasi jantung, paru dan resusitasi cairan

2. Terampil dalam Praktek Keperawatan di ruang ICU
3. Mampu mengoperasikan peralatan di ruang ICU.
4. Mempunyai sertifikat Pelatihan ICU Dasar, Ventilasi Mekanik ,BHD dan Service
Excellence
perawat pelaksana.
7. Mampu berkomunikasi dengan baik
2. Kamar Bedah
1. Mampu mengoperasikan alat di ruang Kamar bedah

2. Memiliki sertifikat Pelatihan Dasar Kamar Bedah , BHD dan Service Excellence
13
3. Dapat bekerjasama dengan anggota tim.
6. Mempunyai bakat dan minat di kamar bedah
perawat pelaksana.
8. Sehat jasmani dan rohani
3. IGD
1. Mampu mengoperasikan alat di ruang IGD
2. Terampil dalam Praktek Keperawatan di ruang IGD
3. Mampu memberikan asuhan keperawatan dan kebidanan pada pasien dengan gawat
darurat
4. Mampu melakukan triage
5. Memiliki sertifikat pelatihan BHD, EKG, PPGD dan Service Excellence
perawat pelaksana.
9. Sehat jasmani dan rohani
4. Perinatologi
1. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada pasien neonatus normal dan abnormal
2. Mampu melakukan penanganan pasien neonatus dengan kegawatan
3. Mampu melakukan tindakan resusitasi neonatus
4. Mampu mengoperasionalkan peralatan seperti ventilator, syiringe pump, blue light,
dll.
5. Sudah mengikuti pendidikan / pelatihan Resusitasi Neonatus, Manajemen Laktasi
dan Kegawatan Neonatus dan Service Excellence
6. Mengoptimalkan naluri keibuan yang dimiliki.
14
perawat pelaksana.
5. Ruang Perawatan Anak
1. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada anak sesuai dengan tingkat

perkembangan anak
2. Mampu melakukan penanganan pasien anak dengan kegawatan
3. Mampu melakukan tindakan resusitasi pediatrik
4. Sudah mengikuti pendidikan / pelatihan Resusitasi Pediatrik , BHD, Kegawatan
Pediatrik dan Service Excellence
5. Mengoptimalkan naluri keibuan yang dimiliki.
perawat pelaksana
6. Ruang Kebidanan
1. Mampu memberikan asuhan keperawatan dan kebidanan pada pasien pre, intra dan
post partum normal dan dengan resiko
2. Mampu melakukan penanganan Syok hipovolemik
3. Mampu melakukan penanganan bayi baru lahir normal dan dengan resiko
4. Mampu mempersiapkan alat bantu persalinan seperti forcep dan Vacum Extraksi
5. Mampu mengoperasikan peralatan seperti CTG dan suction pump serta komputer
6. Mengikuti pelatihan Resusitasi Neonatus, Manajemen Laktasi dan Kegawatan
Maternal Perinatal dan Service Excellence minimal untuk Penanggung jawab shift.
dengan Supervisor Keperawatan, dan semua penanggung jawab shift / ketua tim, dan
perawat pelaksana
15
7. Rawat Inap
1. Mampu melakukan resusitasi jantung paru dan resusitasi cairan

2. Mampu memberikan asuhan keperawatan dan kebidanan pada medical dan surgical
3. Mampu mengoperasikan peralatan seperti suction pump, infus pump, Komputer dll.
4. Mengikuti pelatihan Asuhan Keperawatan, BHD, dan Service Excellence
perawat pelaksana
8. Rawat Jalan
1. Mampu melakukan tekhnik komunikasi terapeutik

2. Mampu memberikan Pendidikan Kesehatan
3. Mampu mengoperasikan peralatan seperti EKG dan Komputer dll
4. Mengikuti pendidikan/pelatihan BHD dan Service Excellence
perawat pelaksana
9. Haemodialisa
1. Mampu melakukan resusitasi jantung, paru dan resusitasi cairan

2. Mampu memberikan asuhan keperawatan dan kebidanan pada pasien dengan gagal
ginjal
3. Mampu mengoperasikan peralatan HD dan Komputer
4. Mengikuti pendidikan/pelatihan Mahir HD, BHD, Penanganan Pasien Gagal Ginjal
dan Tekhnik Tindakan HD dan Service Excellence
5. Mampu menangani kegawatan pada pasien yang sedang dilakukan HD.
perawat pelaksana
16
10. CSSD
a. Mampu mengoperasikan peralatan di CSSD dan Komputer
b. Mengikuti pelatihan CSSD,Seminar tentang Sterilisasi dan Service Excellence
c. Mampu menerapkan data seluruh kegiatan operasional CSSD dalam rangka
menyiapkan bahan laporan bulanan,tri wulan dan tahunan
d. Mampu mengelompokkan,menghitung,mencatat barang yang di produksi ke dalam
buku produksi dan di serahkan kepada kepala tim sterilisasi.
e. Mampu mencatat dan mengeluarkan barang produksi bahan streril berdasarkan
kebutuhan dalam rangka memenuhi pelayanan CSSD
f. Mampu mengatur dan memproduksi kebutuhan yang rutin di pakai misalnya: set
linen, kasa, kapas, lidi wotten, benang woll, tanpon roll,depper,tanpon vagina
g. Mampu bekerjasama dengan Kepala Ruangan dan mampu melakukan koordinasi
dengan Supervisor Keperawatan, dan semua penanggung jawab shift / ketua tim, dan
perawat pelaksana
h. Mampu berkomunikasi dengan baik
11. Recovery Room ( RR )

1 Mampu melakukan resusitasi jantung, paru dan resusitasi cairan
2 Terampil dalam Praktek Keperawatan di ruang RR
3 Mampu mengoperasikan peralatan di ruang RR.
4 Mempunyai sertifikat Pelatihan Mahir Anastesi,BHD
5 Tanggap, berdedikasi tinggi, serta jujur
6 Mampu bekerjasama dengan Kepala Ruangan dan mampu melakukan koordinasi
perawat pelaksana.
7 Mampu berkomunikasi dengan baik
8 Mampu mengoperasikan computer
D. Distribusi Ketenagaan
Tabel 1
Distribusi SDM Ruang Rawat Inap
Kualifikasi Waktu
Nama Jabatan
Formal & Informal Kerja
17
Seorang yang telah lulus pendidikan S1 Profesi
Keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 3
Kepala Ruangan 1 Shift
tahun, D III Keperawatan dengan pengalaman
kerja minimal 5 tahun.
Ketua Tim / PJ Shift Seorang yang telah lulus pendidikan S1 Profesi 3 Shift
Keperawatan dengan pengalaman kerja minimal
menjadi pelaksana 2 tahun, D III Keperawatan
dengan pengalaman kerja minimal menjadi
pelaksana 3 tahun
Perawat Pelaksana Seorang perawat dengan pendidikan S1/ DIII 3 Shift

Keperawatan
Tabel. 2
Distribusi SDM Di Instalasi Khusus
Kualifikasi Waktu
Nama Jabatan
Formal & Informal Kerja
Seorang yang telah lulus pendidikan S1 Profesi

Kepala Ruangan 1 Shift
3 tahun, D III Keperawatan dengan pengalaman
PJ Shift Seorang yang telah lulus pendidikan S1 Profesi 3 Shift

menjadi pelaksana 2 tahun, D III Keperawatan
pelaksana 3 tahun
Perawat Pelaksana Seorang perawat dengan pendidikan S1/ DIII 3 Shift

Keperawatan
Tabel. 3
Distribusi SDM Di Ruang rawat inap kebidanan
Kualifikasi
Nama Jabatan Waktu Kerja
Formal & Informal
18
Seorang yang telah lulus pendidikan S1
Profesi Kebidanan/Keperawatan dengan
Kepala Ruangan pengalaman kerja minimal 3 tahun, D III 1 Shift
Kebidanan/Keperawatan dengan pengalaman
Ketua Tim / PJ Shift Seorang yang telah lulus pendidikan S1 3 Shift

Profesi Kebidanan/Keperawatan dengan
pengalaman kerja minimal menjadi pelaksana
2 tahun, D III Kebidanan / Keperawatan
pelaksana 3 tahun
Pelaksana Seorang bidan / perawat dengan pendidikan 3 Shift

DIII Kebidanan/Keperawatan
E. Pengaturan Jaga
Jadwal dinas di ruangan di buat oleh Kepala Ruangan satu minggu sebelum bulan
pemberlakuan dan diserahkan ke bidang keperawatan paling lambat tanggal 25 setiap
bulannya, dibuat untuk jangka waktu satu bulan. Untuk ruang rawat inap, OK, dan IGD
dibagi menjadi empat kelompok yang terdiri dari shift pagi, sore, malam dan libur yang
dipimpin oleh seorang Ketua Tim / penanggung jawab shift yang mempunyai kualifikasi
tertentu dan berkemampuan baik berdasarkan kompetensi (sikap, pengetahuan dan
keterampilan). Apabila ada pengajuan cuti, di buat satu bulan sebelum cuti
Setiap shift terdiri dari perawat dengan kemampuan berdasarkan level atau tingkat
kompetensi, misalnya satu level di bawah Ketua Tim / penanggung jawab shift minimal
kompetensinya sama atau mendekati Ketua Tim / penanggung jawab shift, setiap level
mempunyai kualifikasi tertentu karena kompetensi dan masa kerja perawat yang ada belum
merata. Pengaturan jaga dilakukan jadwal bulanan, apabila kejadian mendadak maka
dilakukan penggantian jaga yang diatur oleh Kepala Ruangan. Pengaturan jaga keperawatan
adalah sbb :
1. Kantor Keperawatan
Jadwal jaga 1 (satu) Shift :jam 08.00 Wib -15.00 Wib
2. Supervisor keperawatan
a. Shift Pagi : Jam 08.00 WIB -15.00 WIB
b. Shift Sore : Jam 15.00 WIB – 21.00 WIB
c. Shift Malam : Jam 21.00 WIB -08.00 WIB
19
3. Jadwal Instalasi Rawat inap dan Khusus
a. Shift Pagi : Jam 08.00 WIB -14.00 WIB
b. Shift Sore : Jam 14.00 WIB – 20.00 WIB
c. Shift Malam : Jam 20.00 WIB -08.00 WIB
Diwajibkan 30 menit sebelum jam kerja sudah tiba di unit masing-masing untuk
melakukan operan.
Pada saat pergantian shift jaga perawat,harus melaksanakan timbang terima yang
meliputi :
 Jumlah Pasien yang dalam observasi, kondisi dan terapi yang diberikan
 Jumlah pemakaian dan persediaan obat-obatan dan alat-alat medis
 Kondisi alat medis dan alat angkutan pasien serta alat rumah tangga
20
PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN
A. Rencana Pengembangan Staf

Untuk menunjang pencapaian Visi Rumah Sakit VITA INSANI kualitas Sumber Daya
Manusia harus selalu ditingkatkan secara terus menerus dan berkesinambungan melalui
pengembangan staf dan program pendidikan formal maupun non formal.
Program pengembangan staf keperawatan yang berhubungan dengan jenjang karir, di Rumah
Sakit VITA INSANI dilakukan berdasarkan dua jalur yaitu jalur fungsional dan struktural.
Sedangkan Program Pendidikan staf keperawatan diarahkan pada peningkatan profesional
berdasarkan kompetensi yang meliputi sikap, pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan
melalui pendidikan dan pelatihan.
B. Program Pendidikan dan Pelatihan

Dengan semakin berkembangnya pengetahuan masyarakat mengenai pelayanan kesehatan
terutama pelayanan keperawatan serta persaingan usaha sejenis maka perlu adanya
peningkatan kualitas SDM khususnya di lingkungan keperawatan.
Program pendidikan formal keperawatan dilaksanakan secara bertahap melalui seleksi intern
maupun ekstern, diantaranya :
1. Pendidikan S1 Keperawatan
Tahun 2018 direncanakan pejabat struktural Bidang Keperawatan dan PM / CI/ / PP di
lingkungan keperawatan mempunyai dasar pendidikan S1 Keperawatan. Direncanakan
koordinator ruangan khusus mempunyai dasar pendidikan S1 keperawatan
2. Pendidikan Pelatihan
Pendidikan non formal di lingkungan keperawatan dilaksanakan berdasarkan kebutuhan
untuk peningkatan kompetensi melalui pelatihan in house trainning dan out house
trainning.
C. Kebijakan Pengelolaan Pendidikan & Pelatihan Intern/Ekstern

Dalam pelaksanaan program pendidikan di lingkungan keperawatan, Bidang Keperawatan
mengusulkan program dan mengadakan koordinasi dengan Bidang Diklat agar dalam
pelaksanaannya dapat direalisasikan sesuai dengan rencana anggaran dan program Bidang
Keperawatan.
21
Jenis program pendidikan dan pelatihan didasarkan atas kualifikasi kompetensi yang harus
dimiliki oleh masing-masing perawat dan bidan disesuaikan dengan kebutuhan, dan
pelaksanaannya dilakukan secara berkala berdasarkan kebutuhan di lingkungan Keperawatan.
D. Kebijakan Orientasi Perawat dan Bidan

Pelaksanaan orientasi secara umum diberikan kepada perawat dan bidan baru masuk,
memasuki kontrak dan menjadi karyawan tetap. Tehnik orientasi dilakukan secara klasikal
dan on the job, adapun untuk perawat baru dilakukan pembimbingan selama 3 bulan dengan
target pencapaian kompetensi yang telah ditetapkan.
22
BAB III
STANDAR FASILITAS
A. Denah Ruang
Ruang Kerja Pimpinan & Staf Bidang Keperawatan bertempat di gedung 2 Lantai 2 RS Vita
Insani.
KOMITE
KEPERAWATAN
B. Standar Fasilitas
1. Pengertian
Standar fasilitas pelayanan keperawatan dan kebidanan adalah penetapan peralatan
keperawatan dan kebidanan yang meliputi penentuan kebutuhan ( jumlah, jenis, dan
23
spesifikasi) serta pengelolaannya dalam upaya mewujudkan pelayanan keperawatan
dan kebidanan.
2. Ruang lingkup
Peralatan keperawatan dan kebidanan yang di maksud dalam standar ini terdiri dari:
1. Alat tenun
2. Alat kesehatan
3. Alat rumah tangga
4. Alat pencatatan dan pelaporan
5. Pengelolaan peralatan yang ada di keperawatan dan kebidanan yang meliputi :
 Perencanaan
 Pengadaan
 Distribusi
 Penggunaan
 Pemeliharaan
3. JENIS STANDAR
a. Standar I : Alat Tenun
Yaitu penetapan kebutuhan alat tenun berdasarkan jumlah, jenis, dan spesifikasi
menjamin tersedianya alat tenun untuk mencapai tujuan pelayanan keperawatan dan
kebidanan di setiap unit.
Prinsip- prinsip pengadaan alat tenun mempertimbangkan aspek :
 Menyerap keringat
 Mudah di bersihkan
 Ukuran memenuhi standarisasi yang di tetapkan
 Pemilihan warna memperhatikan aspek psikologi pasien
 Tidak berfungsi sebagai mediator kuman
 Tidak menyebabkan iritasi / perlukan pada kulit
b. Standar II : Alat Kesehatan keperawatan dan kebidanan

Yaitu penetapan kebutuhan alat keperawatan dan kebidanan baik dari segi jumlah,
jenis dan spesifikasi menjamin terjadinya alat keperawatan dan kebidanan yang
memadai untuk mencapai tujuan pelayanan keperawatan di setiap unit .
24
Prinsip- prinsip pengadaan alat kesehatan mempertimbangkan aspek :
 Mudah dibersihkan
 Tidak mudah berkarat
 Ukuran standar secara umum
 Aman penggunaan baik bagi petugas maupun pasien
 Tidak berfungsi sebagai mediator kuman
 Tersedianya suku cadang terhadap kesinambungan alat
c. Standar III : Alat rumah tangga

Yaitu penetapan kebutuhan alat rumah tangga baik dari segi jumlah, jenis dan
spesifikasi, menjamin tersedianya alat rumah tangga yang memadai untuk mencapai
tujuan pelayanan keperawatan dan kebidanan dari setiap unit
Prinsip- prinsip pengadaan alat tenun mempertimbangkan aspek :
 Mudah dibersihkan
 Tidak mudah berkarat
 Aman penggunaan baik bagi petugas maupun pasien
d. Standar IV : Alat pencatatan dan pelaporan
maupun dari jenisnya dapat menjamin pelaksanaan pencataan dan pelaporan dalam
menjunjung untuk mencapai tujuan pelayanan keperawatan dan kebidanan disetiap
unit.
Prinsip- prinsip pencatatan pelaporan mempertimbangkan aspek :
 Bahasa sederhana dan mudah di mengerti
 Mudah di desain
 Ukuran, jenis, kertas dan desain terstandar
e. Standar V : Pengelolaan
1. Standar perencanaan
Yaitu proses pengadaan peralatan keperawatan dan kebidanan sesuai dengan
ketentuan untuk mencapai tujuan pelayanan keperawatan dan kebidanan dari setiap
unit yang di buat oleh Karu dengan mengevaluasi akan keperluan peralatan yang ada
dan akan di ajukan ke kepala bidang keperawatan
25
Dengan alur Perencanaan :
Alat yang ada di Di ajukan ke Kasie Logistik

evaluasi oleh Karu Keperawatan
2. Standar pengadaan
maupun dari jenisnya dapat menjamin pelaksanaan pencatatan dan pelaporan dalam
menjunjung untuk mencapai tujuan pelayanan keperawatan dan kebidanan dari
setiap unit dari karu yang di ajukan ke bagian logistik Keperawatan, kemudian ke
Direktur dan bila sudah di setujui Kabag Logistik atau Apoteker melakukan
pemesanan.
Dengan alur Pengadaan:
Permintaan Kasie Logistik Direktur

Bangsal keperawatan Utama
(Karu )
Apoteker/
Kabag Logistik
3. Standar distribusi
Yaitu pendistribusian peralatan keperawaatn dan kebidanan ke unit kerja untuk
mencapai tujuan pelayanan keperawatan dan kebidanan sesuai dengan permintaan
dari setiap unit.
Alur pendistribusian :
Permintaan Pemesanan oleh

Ruangan Kabag Logistik / Didistribusikan
1 2
Apoteker
Keterangan alur permintaan barang :

1. Perencanaan dari Karu di setiap unit
2. Di ajukan ke kasi logistik Keperawatan
3. Mengajukan / meminta persetujuan ke direktur
4. Logistik /Apoteker melakukan pemesanan
26
5. Setelah barang ada lalu di distribusikan kesetiap bagian / unit yang melakukan
permintaan.
6. Menyerahkan formulir pemesanan sesuai warna ke bangian masing-masing
setelah barang ada
4. Standar penggunaan
Yaitu penggunaan alat keperawatan dan kebidanan secara tepat dan benar sesuai
dengan SOP / protap menjamin mencapai tujuan pelayanan keperawatan dan
kebidanan di setiap unit.
Dengan proses
 Menggunakan peralatan keperawatan dan kebidanan sesuai dengan Protap
 Melaksanakan pencatatan frekuensi penggunaan alat tertentu setiap bulan dan
diserahkan ke kasie logistik keperawatan
 Penggunaan alat tertentu oleh tenaga terlatih
5. Standar pemeliharaan
Yaitu Terlaksananya pemeliharaan peralatan secara tepat dan benar untuk mencapai
tujuan pelayanan keperawatan dan kebidanan di setiap unit.
Dengan proses :
a. Melaksanakan pemeliharaan alat peralatan sesuai dengan jadwal
b. Mengupayakan perbaikan segera terhadap alat yang rusak
c. Melaksanakan kalibrasi alat secara rutin melalui koordinasi dengan unit kerja
terkait
d. Mengupayakan pelatihan khusus untuk pemeliharaan alat tertentu
6. Standar penggantian
Yaitu Terlaksananya pergantian peralatan secara tepat dan benar untuk mencapai
tujuan pelayanan keperawatan dan kebidanan di setiap unit
Dengan proses :
a. Mengupayakan penggantian alat sesuai dengan ketentuan melalui koordinasi
dengan unit kerja terkait
b. Melaksanakan pencatatan pelaporan penggantian alat
27
BAB IV
PROGRAM KERJA UMUM
Tata laksana pelayanan Keperawatan di dasarkan kepada Organisasi dan Tata Kerja Bidang
Keperawatan serta Organisasi dan Tata Kerja Rumah Sakit Vita Insani yang menjalankan
fungsi penyediaan, pemeliharaan, pengendalian, pemantauan dan penilaian terhadap SDM
Keperawatan dan standar pelayanan keperawatan.
Setiap permasalahan yang terjadi di lingkungan keperawatan berusaha diselesaikan sesuai
dengan jenis permasalahan yang ada, jika tidak bisa diselesaikan di struktur paling bawah
dapat diselesaikan secara berjenjang sampai ke level kepala bidang dan Komite
Keperawatan. Dan jika memerlukan kebijakan yang lebih tinggi bidang/komite keperawatan
meminta saran atau masukan dari Direktur Medis & Keperawatan
Secara operasional hubungan kerja dengan bidang dan instalasi lain, dalam melaksanakan
kegiatan di lingkungan keperawatan, dapat diselesaikan secara struktural atau fungsional
yang melibatkan seluruh unsur yang terkait.Untuk hal-hal yang berhubungan dengan lintas
sektor yang melibatkan bidang dan instalasi yang ada di lingkungan Rumah Sakit Vita Insani
dapat diselesaikan melalui jalur koordinasi sesuai dengan kewenangannya.
Bidang Keperawatan mempunyai hubungan kerja dengan seluruh unit kerja keperawatan
yang bertanggung jawab langsung dengan Kabid Keperawatan RS Vita Insani. Secara
operasional hubungan kerja dengan bidang dan instalasi lain, dalam melaksanakan kegiatan
di lingkungan keperawatan, secara struktural atau fungsional yang melibatkan seluruh unsur
yang terkait.Untuk hal-hal yang berhubungan dengan lintas sektor yang melibatkan bidang
dan instalasi yang ada di lingkungan Rumah Sakit Vita Insani seperti yang tertera di bawah
ini.
28
TATA HUBUNGAN KERJA PELAYANAN KEPERAWATAN
FARMASI
GIZI
Direktur
Personalia
RR
Rekam Medis IGD
PELAYANAN
KEPERAWATAN
RAWAT INAP
HD
Radiologi
Kamar Bedah
ICU
Laboratorium
BAB V
Rawat
Jalan
LOGISTIK
29
A. PELAKSANAAN PENERIMAAN PASIEN
1. Pasien tiba diruang perawatan diantar oleh petugas perawat rawat jalan / perawat
Instalasi Gawat Darurat.
2. Sampai diruang perawatan, perawat melakukan verifikasi pasien ( nama, tanggal lahir,
alamat, jenis kelamin ) sambil mencocokkan dengan status pasien dan gelang pasien
bila sudah terpasang .
3. Perawat melakukan asesmen keperawatan awal ( berdasarkan usia/ kelompok /
kasus pasien )
4. Perawat melakukan pengkajian awal yang terdiri dari tanda-tanda vital, pengkajian
nyeri., pengkajian jatuh, riwayat kesehatan, untuk kasus anak ditambah riwayat
tumbuh kembang, untuk kasus kebidanan memakai pengkajian kebidanan .Sedangkan
pasien yang berasal dari IRJ/poli klinik maka perawat meneruskan asesmen /
pengkajian awal dari pengkajian fisik sampai dengan masalah keperawatan yang
timbul dan didokumentasikan disertai dengan tanda tangan dan nama lengkap perawat
yang mengkaji.
5. Perawat melakukan orientasi pada pasien dan keluarga tentang petugas yang akan
merawat, asuhan keperawatan dan kebidanan, waktu konsultasi dan visite dokter, hak
dan kewajiban, fasilitas ruangan, cuci tangan.
6. Dokter melakukan asesmen medis awal di lembar anamnese dan pemeriksaan fisik
oleh dokter yang terdiri dari :
1) Subyek yang terdiri dari keluhan utama pasien, anamnesa
2) Objek yang terdiri dari pemeriksaan fisik head to toe ,tanda tanda vital.
3) Assesman : diagnosis yang di dapatkan , diagnose banding bila ada
4) Discharge Planning : tindakan /pengobatan yang diberikan.
7. Perawat melakukan pengkajian sesuai dengan masalah pasien.
8. Tentukan diagnose pasien, buat rencana keperawatan / medis berdasarkan skala
prioritas ( mulai dari keadaan umum pasien, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan
penunjang ) kolaborasikan dengan dokter spesialis lain atau yang merawat untuk
tindakan medis, pemberian terapi dan tindakan pelayanan selanjutnya atau kolaborasi
dengan tim medis lain bila diperlukan.
9. Informasikan atau berikan edukasi kepada keluarga/ pasien untuk ikut dalam
pengambilan keputusan untuk pelayanan selanjutnya dan didokumentasikan.
30
B. PELAKSANAAN ORIENTASI PASIEN
Pasien dilakukan orientasi pada saat masuk dalam ruang rawat inap yang meliputi :
a. Perkenalan terhadap perawat jaga
b. Memperkenalkan Ruang perawatan yang ditempati pasien
c. Menjelaskan dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP) terhadap pasien
d. Menjelaskan cara penggunaaan peralatan seperti :
 Cara operasional tempat tidur
 Jam visite dokter
 Jam berkunjung
 Jam makan pasien
 Jam tindakan rutin
 Guna pemasangan gelang identitas
 Tanda resiko jatuh
C. PELAKSANAAN PEMBERIAN ASUHAN PASIEN

1. Melakukan asesmen pasien baik asesmen medis dan asesmen keperawatan atau
asesmen lainya sesuai kebutuhan
2. Melakukan penegakan diagnosa baik medis dan keperawatan atau kebidanan
3. Membuat NCP ( Nursing Care Plant)
4. Melaksanakan tindakan baik tindakan dependen atau independen
5. Melakukan evaluasi (SOAP)
6. Melakukan dokumentasi asuhan pada Rekam Medis pasien
D. PELAKSANAAN PERAWATAN PASIEN

1. Observasi kondisi pasien setiap shif atau sesuai kebutuhan
2. Pantau in take dan out put pasien
3. Berikan penjelasan kepada pasien atau keluarga tentang kondisi maupun tindakan
yang akan dilakukan
4. Identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
5. Komunikasi efektif melalui metode SBAR
6. Pengawasan penggunaan obat di ruangan
7. Pelaksanaan operasi sesuai prosedur
8. Mencegah infeksi nosokomial dengan cuci tangan sesuai standar WHO
31
9. Mencegah pasien jatuh
10. Kolaborasi dengan dokter dam tim kesehatan yang lain
E. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
NO JUDUL PROSEDUR TETAP

01.625 Merendam
01.625 Memindahkan pasien dari tempat tidur ke kursi roda
01.626 Masase
01.627 Pengukuran tekanan darah
01.628 Menghitung denyut nadi
01.629 Menghitung pernafasan
01.630 Pengukuran suhu tubuh melalui axila
01.631 Pengisapan lendir
01.632 Pemberian oksigen (inhalasi O2)
01.633 Melakukan fisioterapi dada
01.634 Menyiapkan tempat tidur
01.635 Merawat kulit area yang tertekan
01.636 Merawat rambut
01.637 Merawat gigi dan mulut
01.639 Vulva Hygiene
01.640 Memandikan pasien di tempat tidur
01.641 Pemberian nutrisi melalui oral
01.642 Pemberian nutrisi melalui pipa lambung
01.643 Pemberian nutrisi parenteral
01.644 Pemasangan infus
01.645 Pemberian Glycerin per rectal
01.646 Pemberian obat suppositoria
01.647 Pemberian suntikan intra cutan
01.648 Pemberian suntikan intra muscular
01.649 Pemberian suntikan intra vena
01.650 Pemberian obat melalui cairan infus
01.651 Pemberian suntikan subkutan
32
01.652 Pemasangan pispot untuk BAB
01.652 Pemberian obat per oral
01.653 Pemasangan kateter urine sementara dan kateter tetap
01.654 Pemasangan kondom kateter
01.655 Pemasangan selang nasogastrik
01.656 Membantu pasien duduk di tempat tidur
01.657 Mengatur posisi semi fowler
01.658 Mengatur posisi SIM
01.659 Mengatur posisi trendelenbuerg
01.660 Mengatur posisi dorsal recumbent
01.661 Mengatur posisi lithotomic
01.664 Membantu pasien berjalan
01.665 Membantu pasien alih baring
01.666 Perawatan luka bakar
01.667 Pemberian kompres dingin / panas
01.668 Perawatan luka dekubitus
01.670 Perawatan luka
01.671 Persiapan pasien operasi
01.672 Pencukuran rambut daerah operasi
01.673 Mengeluarkan faeces secara manual (evakuasi fekal)
01.684 Pasien membawa makanan dari luar rumah sakit
01.685 Pemberian edukasi gizi kepada pasien
01.686 Penyiapan makanan pasien
01.688 Pendistribusian makanan pasien
01.689 Pemberian makanan pada non pasien
01.690 Assesment nutrisi awal
01.1000 Assesment nutrisi awal (revisi 10)
01.691 Assesment nutrisi lanjutan
01.692 Monitoring terapi gizi
01.693 Pemberian terapi nutrisi
01.694 Prosedur perencanaan terapi nutrisi
01.696 Pembuatan susu
33
01.697 Penyusunan diet pasien
01.700 Pengelolaan bahan makan dan distribusi makanan pasien
01.706 Konsultasi gizi
01.729 Pencatatan dan pelaporan tentang kesalahan dalam pelayanan gizi
01.731 Pencatatan dan pelaporan tentang keluhan pasien
01.732 Tata laksana skrining bagi pasien rawat inap
01.733 Tata laksana pengkajian status gizi bagi pasien rawat inap
01.734 Tata laksana evaluasi gizi pada pasien rawat inap
01.735 Konseling gizi pada pasien rawat inap
01.743 Menu pilihan
01.1000 Permintaan makanan pasien
01.435 Proses kredensialing perawat dan bidan
01.749 Penanganan pelanggaran kode etik dan disiplin profesi perawat dan
bidan
01.750 Alur mekanisme penanganan pelanggaran kode etik dan disiplin
profesi perawat dan bidan
01.751 Proses pembinaan dan bimbingan terhadap pelanggaran etik dan
disiplin keperawatan
01.1005 Profil tenaga keperawatan rumah sakit Vita Insani
01.1006 Tata tertib penggunaan handphone
01.937 Prosedur persiapan pasien haemodialis : pasien baru
01.988 Orientasi khusus keperawatan
01.212 Penanganan neonatus resiko tinggi dengan prematuritas
01.175 Prosedur mengukur berat badan bayi
01.630 Pengukuran suhu tubuh melalui axilla
01.100029 Penculikan bayi (KODE PINK)
01.236 Pencegahan bayi dengan asfiksia neonatorum
01.237 Pencegahan kejang pada neonatus
01.100040 Mengganti cairan infus
01.241 Bidanan bayi dengan hipoglikemia
01.442 Pemberian informasi tranfusi darah atau produk darah
01.244 Pemberian suntikan
34
01.100045 Pemberian obat melalui kulit
01.646 Pemberian obat suppositoria
01.647 Pemberian suntikan intra cutan
01.100047 Pemberian obat melalui nebulizer
01.648 Pemberian suntikan intra muscular
01.650 Pemberian obat injeksi intravena
01.250 Prosedur merawat tali pusat bayi
01.100050 Pemberian obat pencahar rectal
01.251 Metode kanguru pada BBLR
01.651 Pemberian suntikan subcutan
01.100052 Pemberian obat tetes mata
01.652 Pemberian obat per oral
01.655 Pemasangan selang nasogastrik
01.258 Prosedur pemulangan bayi dari ruang rawatan bayi
01.100069 Pemeliharaan thermometer air raksa
01.100070 Penggunaan standart infuse
01.100071 Pemeliharaan standart infuse
01.173 Prosedur menerima bayi yang baru masuk
01.273 Pemberian informed consent
01.274 Penolakan tindakan resusitasi
01.174 Prosedur menyiapkan tempat tidur bayi
01.177 Prosedur mengukur panjang badan dan tinggi badan bayi
01.182 Prosedur memandikan bayi/anak
01.178 Prosedur menghitung pernafasan pasien bayi
01.179 Prosedur mengukur lingkar kepala bayi
01.180 Prosedur mengukur suhu badan pasien bayi
01.181 Prosedur menghitung denyut nadi bayi
01485 Serah terima pasien dari IGD ke rawat inap
01.100085 Penggunaan timbangan bayi
01.186 Prosedur mengganti popok pasien bayi
01.100086 Pemeliharaan timbangan bayi
01.187 Prosedur memberi minum pada bayi/anak dengan menggunakan NGT
35
01.188 Prosedur menolong pasien bayi BAK/BAB
01.100094 Perawatan pasien kondisi akhir kehidupan
01.696 Pembuatan susu
01.196 Prosedur memasang infuse pada bayi
01.400 Penyuntikan yang aman
01.8022 Pengoperasian suction pump
0404127 Penggunaan incubator
01.896 Penanggulangan pasien kasus keracunan
01.897 Penanganan Syok di IGD
01.898 Penanganan Henti Nafas dan Henti jantung
01.899 Penanganan MCI (Myocard Infac)
01.900 Penanganan sumbatan jalan nafas oleh karena benda asing
01.901 Penanganan kasus korban Massal
01.902 Langkah-langkah bila teraktivasi sistem alam kebakaran dan sistem
deteksi api/kebakaran.
01.903 Cara penanganan evakuasi saat terjadi gempa bumi
01.904 Cara penanganan evakuasi korban kebakaran
01.905 Penanggulangan kebakaran
01.906 Penanggulangan peledakan
01.907 Penanganan Pasien Gawat Darurat Akibat Bencana Alam
01.908 Penanggulangan Gangguan Keamanan
01.909 Melakukan Resusitasi Jantung Paru (RJP)
01.910 Kewaspadaan Bencana Alam
01.911 Penanggulangan Kecelakaan Kerja Penyakit Menular
01.912 Pelayanan Pasien Tidak Akut dan Gawat
01.913 Pergantian Jaga Dokter IGD yang Direncanakan
01.914 Rujukan Pasien Keluar Rumah Sakit
01.915 Rujukan Diagnostik keluar Rumah Sakit
01.916 Rujukan Spesimen keluar Rumah Sakit
01.917 Pengambilan Alat Kesehatan di IGD
01.918 Pesanan Kebutuhan Perawatan Luka
01.919 Pelayanan Permintaan Ambulance
36
01.920 Pendamping Pasien yang Ditransportasi
01.921 Pelayanan Pasien Gawat dan Darurat
01.922 Penggunaan Alat dan Obat Life Saving
01.923 Resusitasi Jantung dan Paru
01.924 Jahit Luka
01.925 Observasi pasien di IGD
01.926 Transfer Pasien dari IGD ke Ranap
01.927 Transfer Pasien dari IGD ke Instalasi Bedah Sentral
01.928 Transfer Pasien dari IGD Instalasi Care Unit
01.929 Penerimaan Pasien IGD dengan kasus Obgyn
01.930 Informasi Penundaan pelayanan
01.931 Penggunaan Alat DC Syok
01.932 Penggunaan Easy Move
01.933 Penggunaan Alat Scoopy Strecher
37
BAB V
PROGRAM KERJA IPSRS
A. PENGERTIAN
Manajemen Instalasi rawat inap dan unit pelayanan lain yang terlibat dalam penggunaan
asesmen pasien merupakan penyelenggaraan pengurusan bahan habis pakai dan formulir-
formulir pendukung terhadap kebutuhan asesmen pasien dan barang untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan di rumah sakit secara teratur dalam kurun waktu tertentu secara cermat
dan tepat dengan biaya seefisien mungkin.
B. TUJUAN
1. Tujuan operasional yaitu tersedianya barang atau material dalam jumlah yang tepat
dan kualitas yang baik pada waktu yang dibutuhkan.
2. Tujuan keuangan yaitu agar tujuan operasional di atas tercapai, dengan biaya yang
rendah.
3. Tujuan keutuhan yaitu agar persediaan tidak terganggu oleh gangguan yang
menyebabkan hilang atau kurang, rusak, pemborosan, penggunaan tanpa hak sehingga
dapat mempengaruhi pembukuan atau sistem akuntansi.
C. SYARAT MANAJEMEN LOGISTIK

1. Sirkulasi pengeluaran bahan atau barang berdasar metode FIFO (First In First Out).
2. Fasilitas penyimpanan terstandar (bersih dan suhu sesuai).
3. Stok bahan atau barang tersedia dalam kurun waktu tertentu
4. Menjaga kualitas bahan tetap terjamin.
5. Adanya sistem pencatatan.
D. KEGIATAN LOGISTIK DI INSTALASI

Pemesanan bahan/barang bahan habis pakai secara periodik dan sesuai dengan kebutuhan
ruangan masing-masing.
38
1. Peralatan Medis
NO NAMA ALKES JUMLAH

1 AFF HEKTING SEDANG 1
2 ALAT KTG 1
3 ALAT RESUSITASI BAYI 2
4 ALAT SUCTION 2
5 ALAT VAKUM 1
6 AMBU BAG BAYI 12
7 AMBU BAG BAYI DEWASA 14
8 AMBU BAG ANAK 9
9 ARTERI KLEM 83
10 ARTERI KLEM KOHER 2
11 ARTERI KLEM PEAN 4
12 ASTODIA 2
13 AUTOCLAVE SIMC 1
14 BAK INSTRUMEN BESAR 15
15 BAK INSTRUMEN KECIL 47
16 BAK INSTRUMEN SEDANG 68
17 BAKI STAINLES 10
18 BED DEKUBITUS 12
19 BED PLANG 92
20 BOX BAYI 12
21 BRANCART 23
22 BREAST PUM ELEKTRIK 1
23 BULI BULI PANAS 28
24 COM ALKOHOL 5
25 COM BULAT 36
26 COM BULAT KECIL 10
27 COM BULAT PANJANG 17
28 COM MANDIAN 156
29 COM PANJANG 13
30 COM STAINLES BULAT 18
31 COM STAINLES TINGGI 9
32 COM STEINLES KECIL 2
33 CPAP 3
34 DOPLER 4
35 DRESINGSTAR BERTUTUP 1
36 EKG 2
37 ELKEN 1
38 ES CUP 2
39 FLOWMETER O2 20
40 GAGANG MES 9
41 GAGANG PISAU CUKUR 31
42 GERGAJI GIPS BIRU 17
43 GILINGAN OBAT 19
44 GUDEL DEWASA/ANAK 1,1
45 GUNTING AFF HECTING 5
39
46 GUNTING BENGKOK 38
47 GUNTING BESAR 2
48 GUNTING KECIL 4
49 GUNTING LURUS 13
50 GUNTING LURUS BESAR 4
51 GUNTING TALI PUSAT 1
52 GUNTING VERBAN 50
53 HAMMER 20
54 HARNESS RUSCH ADULT 2
55 HARNESS RUSH PAED 1
56 HARNEST DEWASA 1
57 ICE BAG 1
58 ILUMINATOR 8
59 INCUBATOR 4
60 INFANT WARMER 5
61 INFUS PUM 8
62 INSTRUMEN GAAS SEDANG 1
63 IRIGATOR 5
64 JACKSON RESS ADULT KIMURA 1
65 JACKSON RESS PAED KIMURA 1
66 JACKSON REST DEWASA 8
67 JAKSEEN RESS SET BAYI 1
68 JUCTION REST ANAK 3
69 KABEL EKG MONITORING (MEDIANA) 1
70 KABEL EKG MONITORING(PHILIPS) 3
71 KABEL TEMP MONITORING(MEDIANA) 6
72 KABEL TEMP MONITORING(PHILIPS) 6
73 KORENTANG 45
74 KORENTANG POT 3
75 KURSI RODA 6
76 LAMPU KEPALA 1
77 LAMPU LIGHT THERAPI 1
78 LAMPU SOROT 5
79 LARINGOSCOPE DEWASA 2
80 LARINGOSKOP 1
81 LARINGOSKOP ANAK 1
82 LARINGOSKOP BAYI 2
83 LARINGOSKOPE DEWASA 2
84 MANSET TENSI MONITORING ANAK 4
MANSET TENSI MONITORING
85 DEWASA(MEDIANA) 2
86 MANSET TENSI MONITORING(PHILIPS) 2
87 MASKER SILICON ADULT 2
88 MASKER SILIKON DEWASA NO.0 6
40
94 MASKER SILIKON PAED 1
95 MEGIL TANG 4
96 MESIN AUTOCLAVE 3
97 MESIN LABELLING 12
98 MESIN SELLING 1
99 METAL CATETER 1
100 METERAN 4
101 MONITOR PASIEN (MEDIANA) 1
102 MONITOR PASIEN (PHILIPS) 1
103 MONITORING 12
104 MOSQUITO 2
105 NALD PAWDER 6
106 NEBULAZER 14
107 NIERBEKEN 84
108 O2 DORONG KECIL 15
109 OXIMETRI 4
110 PENGUKUR SUHU KULKAS 13
111 PENGUKUR SUHU RUANGAN 2
112 PINCET ANATOMIS 60
113 PINCET ANATOMIS BESAR 6
114 PINCET BENGKOK 2
115 PINCET CIRURGIS 58
116 PISPOT 23
117 PITA CENTI 1
118 POT KORENTANG 10
119 REFLEK HAMER 9
120 ROSSTULE 13
121 SARUNG BULI BULI 2
122 SATURASI O2 ANAK (MEDIANA) 3
123 SATURASI O2 DEWASA (MEDIANA) 2
124 SATURASI O2 MONITOR (PHILIPS) 2
125 SELANG VENTILATOR ADULT E 360 6
126 SELANG VENTILATOR RAPHAEL ADULT 6
127 SENTER 20
128 SET HECTING 1
129 SET PARTUS 1
130 SIRINGE PUMP 1
131 SONDE LURUS 1
132 SPECULUM HIDUNG 15
133 SPUIT GISERIN 7
134 SPUTUM POT 25
135 STANDAR INFUS 144
136 STERILISASI KERING 41
137 STETOSKOP ANAK 4
138 STETOSKOP BAYI 1
139 STETOSKOP DEWASA 32
41
140 STIKPAN 22
141 STILET ANAK 1
142 STILET DEWASA 10
143 STILET L 1
144 STILET M 2
145 STILET S 1
146 STRECTER 6
147 SUCTION 1
148 SUCTION 12
149 SUHU KULKAS 11
150 SUHU RUANGAN 11
151 SYRINGE PUMP 16
152 TEMPAT TIDUR 249
153 TEMPAT TIDUR GYNEKOLOGI 1
154 TENSI DEWASA 32
155 TERMOMETER 76
156 TERMOMETER DIGITAL 17
157 TERMOMETER KEPALA 1
158 TERMOMETER RECTAL 3
159 TERMOMETER RECTAL 1
160 TERMOMETER TELINGA 1
161 TERMOS DARAH 1
162 TERMOS IMUNISASI 3
163 TEROMPET PUTIH/PLASTIK 1
164 THT SET 1
165 TIMBANGAN BB 24
166 TIMBANGAN KUNING 2
167 TONG SPATEL 24
168 TORNIQUET 20
169 TREADMEL 1
170 TROLI TINDAKAN 38
171 TROLI AMPRAHAN 11
172 TROLI MANDIAN 21
173 TROMEL BESAR 14
174 TROMEL GAAS KECIL 26
175 TROMEL GAAS SEDANG 35
176 URINAL 87
177 USG 1
178 VENTILATOR E 360 1
179 VENTILATOR ENGSTROM PRO 1
180 VENTILATOR RAPHAEL 2
181 VIBRATOR 1
182 WINDRING 2
183 WWZ 13
184 X RAY ILUMINATOR 8
42
2.Alat tenun (Terlampir)
Pelaporan logistik:
Pelaporan alat tenun diserahkan ke bagian logistic keperawatan 1 kali sebulan pertanggal 5
(lima) setiap bulannya.
3. Standard perencanaan
Yaitu proses pengadaan peralatan keperawatan dan kebidanan sesuai dengan ketentuan untuk
mencapai tujuan pelayanan keperawatan dan kebidanan dari setiap unit yang di buat oleh
Karu dengan mengevaluasi akan keperluan peralatan yang ada dan akan di ajukan ke kepala
bidang keperawatan.
Dengan alur Perencanaan :

Alat yang ada Di Di ajukan ke
evaluasi oleh Kasie
Karu Keperawatan
4. Standar pengadaan
Yaitu penetapan kebutuhan alat keperawatan dan kebidanan baik dari segi jumlah, maupun
dari jenisnya dapat menjamin pelaksanaan pencatatan dan pelaporan dalam menjunjung
untuk mencapai tujuan pelayanan keperawatan dan kebidanan dari setiap unit dari karu yang
di ajukan ke bagian logistik Keperawatan,kemudian ke Direktur dan bila sudah di setujui
Kabag Logistik atau Apoteker melakukan pemesanan.
Dengan alur Pengadaan:
Permintaan Kasie Logistik Direktur

Bangsal keperawatan
(Karu )
Apoteker/
Kabag Logistik
43
5. Standar distribusi
Yaitu pendistribusian peralatan keperawaatn dan kebidanan ke unit kerja untuk mencapai
tujuan pelayanan keperawatan dan kebidanan sesuai dengan permintaan dari setiap unit.
Alur pendistribusian :
Permintaan Pemesanan oleh

Ruangan Kabag Logistik / Didistribusikan
1 2
Apoteker
Keterangan alur permintaan barang :

1. Perencanaan dari Karu di setiap unit
2. Di ajukan ke kasi logistik Keperawatan
3. Mengajukan / meminta persetujuan ke direktur
4. Logistik /Apoteker melakukan pemesanan
5. Setelah barang ada lalu di distribusikan kesetiap bagian / unit yang melakukan
permintaan.
6. Menyerahkan formulir pemesanan sesuai warna ke bangian masing-masing setelah
barang ada
6. STANDAR FASILITAS
Instalasi Rawat Inap RS Vita Insani terletak digedung 1 terdiri dari ruang Melati,
Mawar dan ruang Cendana. Gedung 2 terdiri dari ruang Perina, Mahoni, Anggrek,
Cendrawasih. Gedung 3 terdiri dari ruang Ruby, Safir, Emerald, ICU, sebagai sarana
pendukung dalam memberikan informasi diagnostik Instalasi Rawat Inap juga dilengkapi
dengan sarana prasarana alat medis yang canggih.
Tersedianya air bersih diolah dari pengolahan air di monitor secara kontinue untuk
memastikan kadar air yang digunakan untuk pemeriksaan memenuhi syarat baku mutu air.
Listrik di suplai dari PLN dengan sumber listrik yang stabil dan tegangan yang konstan
sehingga tidak ada giliran listrik terputus dengan dibantu UPS. Hal ini diperlukan supaya
pemeriksaan tidak terhenti mengingat Instalasi Rawat Inap Vita Insani memberikan
pelayanan 24 jam. Pemantauan kestabilan voltage secara kontinue dilakukan agar alat-alat
44
yang ada diInstalasi Rawat Inap dapat digunakan dengan baik dan hasil yang dikeluarkan
juga akurat.
Fasilitas Prasarana Penunjang

Fasilitas Prasarana untuk menunjang kegiatan Instalasi Rawat Inap meliputi:
- Sarana kerja di ruang rawat inap masing masing
45
BAB VI
PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
1. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

1. Surveilance data Infeksi Rumah Sakit
2. Investigasi Kejadian Luar Biasa (KLB)
3. Audit di unit perawatan
4. Membuat ICRA jika ada renovasi/ konstruksi bangunan
5. Edukasi PPI
6. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua
unit pelayanan
7. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/ penerapan PPI di unit-unit
pelayanan
8. Meningkatkan kualitas/ kompetensi anggota Komite dan Tim PPI melalui
pendidikan dan pelatihan
2. RINCIAN KEGIATAN
1. Surveilance data Infeksi Rumah Sakit
 Menetapkan data surveilance yang dikumpulkan dan metode surveinya
 Melakukan sensus harian
 Membuat laporan bulanan
 Melakukan analisa setiap 3 bulan
2. Investigasi outbreak/ Kejadian Luar Biasa
 Mengumpulkan data
 Melakukan analisa
 Melakukan perbaikan
3. Audit
 Susun jadwal audit
 Lakukan audit (oleh IPCN)
 Analisa hasil audit
 Buat laporan audit
Audit meliputi :
a. Audit Kebersihan Tangan
b. Audit kepatuhan penggunaan APD
46
c. Audit kelengkapan PPI
4. ICRA
 Identifikasi risiko infeksi
 Evaluasi risiko infeksi
 Susun langkah-langkah pencegahan dan pengendalian infeksi
 Monitoring pelaksanaan kebijakan, prosedur dan pedoman-pedoman PPI
 Pencatatan dan pelaporan insiden pajanan
5. Edukasi PPI
 Edukasi Petugas
 Edukasi Peserta didik
 Edukasi pasien
 Edukasi Pengunjung
 Edukasi petugas kantin/ kafetaria, petugas parkir
6. Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua
unit pelayanan melalui kegiatan :
a. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit
b. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit
c. Monitoring pelaksanaan manajemen linen rumah sakit
d. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi
e. Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenazah
f. Monitoring laundry dan linen
g. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa khususnya tentang
dispensing obat dan kadaluarsa obat
h. Monitoring peralatan single use yang di re-use
i. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh
j. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah
k. Monitoring pembuangan benda tajam dan jarum
l. Monitoring pelaksanaan Isolasi pasien
m. Monitoring di Ruangan Intensif
n. Monitoring di kamar operasi
o. Monitoring pelaksanaan renovasi/ rekontruksi bangunan di RS. Vita Insani Kota
Pematangsiantar
p. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/ dekontaminasi ambulan
47
q. Monitoring Kegiatan PPI di area staf :
 Monitoring kesehatan karyawan
 Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum
r. Moniitoring Kegiatan PPI di Area Pengunjung
 Monitoring pelaksanaan PPI di kantin/ kafetaria rumah sakit
 Monitoring pelaksanaan PPI di ruang tunggu
7. Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/ penerapan PPI di unit-unit
pelayanan
a. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI
di unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel,
sabun, tissue/handuk tangan (sekali pake), larutan desinfektan/ antiseptik,
(handrub).
b. Melakukan koordinasi dengan bagian terkait pengadaan sarana pendukung
penerapan PPI
8. Meningkatkan kualitas/ kompetensi anggota Komite dan Tim PPI melalui
pendidikan dan pelatihan
a. Membuat usulan pelatihan dasar dan lanjutan bagi tenaga IPCN
b. Membuat usulan pelatihan dasar PPI dan lanjutan bagi anggota Komite dan Tim
PPI
c. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis)
d. Mengikuti seminar/ simposium/ workshop tentang PPI
Di samping kegiatan pokok di atas, kegiatan lain yang dilakukan oleh Komite PPI adalah :
1. Pertemuan berkala (Komite dan Tim PPI)
Pertemuan Komite PPI akan diselenggarakan setiap 6 bulan dan pertemuan Tim PPI
dilaksanakan setiap bulan. Bila ada hal-hal yang memerlukan penyelesaian segera atau
mempengaruhi kegiatan program pencegahan dan pengendalian infeksi maka dapat
dilakukan rapat/pertemuan di luar dari jadwal yang telah ditentukan.
2. Peninjauan, perbaikan dan pengembangan kebijakan, pedoman, panduan atau SPO PPI.
Peninjauan, perbaikan dan pengembangan kebijakan/ pedoman/ panduan/ SPO dilakukan
sesuai dengan kebutuhan minimal setiap 3 (tiga) tahun sekali atau bila ada referensi/
perkembangan baru untuk segera diterapkan di RS. Vita Insani Kota Pematangsiantar.
48
3. CARA MELAKSANAAN KEGIATAN
1) Surveilance data Infeksi Rumah Sakit
Pencatatan dilakukan oleh perawat yang ditunjuk (IPCN) dibantu oleh IPCLN yang
ada di setiap unit perawatan dengan menggunakan format harian rumah sakit yang mencakup
semua variabel (satuan) yang ada dalam formula dari seluruh jenis infeksi rumah sakit yang
ada. Pencatatan dilakukan bila ditemukan kelainan sesuai jenis infeksi rumah sakit yang ada
maka petugas ruangan atau IPCLN yang pertama kali menemukan pasien terinfeksi harus
langsung mencatat dan melaporkannya pada IPCN.
Data Infeksi yang ditemukan terlebih dahulu dikonfirmasi dengan dokter yang merawat
untuk menegakkan apakah hal tersebut dapat diindikasikan sebagai data Infeksi Rumah Sakit.
Adapun yang di survei meliputi :
 Surveilance IADP
 Surveilance ISK
 Surveilance VAP
 Surveilance HAP
 Surveilance IDO
2) Investigasi outbreak/ Kejadian Luar Biasa
Surveilans atau investigasi outbreak/ KLB dilaksanakan terhadap temuan adanya
kasus infeksi yang muncul dan pemunculan ulang (emerging atau reemerging) serta
kuman multi resisten lain yang dipantau melalui pemantauan hasil laboratorium
mikrobiologi seperti ESBL (Extended Spectrum Beta Lactamase), MDRO (Multi
Drug Resistant Organism), MRSA (Meticllin Resistant Staphylococcus aureus), VRE
(Vancomycin Resistant Enterococcus).
3) Audit
Pelaksanaan audit dan evaluasi untuk setiap bagian terutama yang berkaitan dengan
pencegahan dan pengendalian infeksi dilakukan agar mendapat gambaran secara
menyeluruh tentang penerapan PPI di semua unit. Audit yang dilakukan meliputi:
 Audit kepatuhan melakukan kebersihan tangan yang dilakukan selama 4 (empat) kali
dalam setahun atau periode 3 (tiga) bulan, dilakukan terhadap petugas yang terlibat
langsung dalam pelayanan pasien meliputi unit rawat jalan, kamar operasi dan rawat
inap.
49
 Audit kepatuhan penggunaan APD yang dilakukan setiap hari terhadap petugas di unit
perawatan terutama di ruangan isolasi, dilakukan bersamaan dengan kunjungan
ruangan. Hasil Audit dilaporkan tiap 3 bulan.
 Audit kelengkapan PPI juga dilakukan setiap hari/ setiap minggu/ setiap waktu
tertentu bersamaan dengan kunjungan lapangan ke unit-unit pelayanan/ perawatan
untuk melihat apakah sarana dan prasarana pendukung di semua unit tersedia, tidak
lengkap atau salah/ tidak digunakan. Sewaktu-waktu juga dilakukan wawancara/
diskusi dengan petugas ruangan tentang ketersediaan fasilitas untuk tindakan
pencegahan infeksi meliputi kemudahan memperoleh, kecukupan persediaan,
kemudahan pemakaian dan kenyamanannya. Hasil audit akan dilaporkan tiap 3 bulan.
4) ICRA
Dilaksanakan jika ada renovasi/ konstruksi bangunan di Rumah Sakit
5) Edukasi PPI
Berbagai bentuk pelaksanaan edukasi/ pelatihan akan dilakukan untuk meningkatkan
pemahaman terhadap pencegahan dan pengendalian infeksi pada semua tingkatan di
rumah sakit. Pelaksanaan kegiatan dapat berupa kuliah, diskusi, atau
peragaan/demonstrasi di kelas atau dapat juga edukasi langsung di lapangan saat
kunjungan harian/mingguan/bulanan. Kegiatan edukasi berkoordinasi dengan Tim
Pendidikan Kesehatan rumah Sakit (PKRS) dan Bagian Pendidikan dan Penelitian
(Diklat) dalam bentuk in house training PPI.
6) Memaksimalkan penerapan kebijakan, pedoman dan atau SOP tentang PPI di semua
unit pelayanan melalui kegiatan :
 Area Pelayanan
a. Monitoring pengendalian lingkungan rumah sakit.
Kegiatan yang dapat dilakukan adalah dengan monitoring kebersihan lingkungan
rumah sakit, lingkungan masing-masing unit pelayanan, prosedur
penatalaksanaan pengendalian lingkungan seperti mengepel lantai, membersihkan
dinding dan dekontaminasi permukaan termasuk prosedur pembuatan/
pencampuran larutan desinfektan. Kegiatan monitoring dilaksanakan tiap hari
dan hasil monitoring dilaporkan tiap 3 bulan.
b. Monitoring pelaksanaan sterilisasi rumah sakit.
Monitoring pelaksanaan sterilisasi dilakukan minimal 1 kali tiap 3 bulan meliputi
prosedur penerimaan alat kotor, pembersihan alat, pengeringan, sterilisasi/
50
dekontaminasi, pengemasan, pelabelan kadaluarsa steril alat, penyimpanan dan
pendistribusian alat. Monitoring juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas
dalam penggunaan APD, pencatatan suhu, tekanan dan kelembaban ruangan.
Hasil monitoring akan dilaporkan tiap 3 bulan.
c. Monitoring pelaksanaan manajemen linen rumah sakit.
Monitoring manajemen linen meliputi kegiatan monitoring pada prosedur
penerimaan linen kotor, pemilahan linen infeksius dan non infeksius,
perendaman, pencucian, pengeringan, penyimpanan dan pendistribusian linen
serta alur linen kotor dan bersih. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali
tiap 3 bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap 3 bulan.
d. Monitoring pelaksanaan pelayanan gizi.
Monitoring pelayanan gizi meliputi kegiatan monitoring pada penyediaan bahan
makanan mentah, penataan/ penyususunan bahan makanan, pengolahan makanan,
penyajian makanan dan pendistribusian makanan ke ruang perawatan. Monitoring
juga dilakukan terhadap kepatuhan petugas dalam penggunaan APD, kepatuhan
petugas dalam kebersihan tangan, prosedur pencucian dan penyimpanan alat-alat
makan, pencatatan suhu dan kelembaban ruangan serta pemeliharaan mesin/alat
yang digunakan. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap 3 bulan dan
hasil monitoring dilaporkan tiap 3 bulan.
e. Monitoring pelaksanaan PPI di kamar jenasah.
Monitoring penerapan PPI di kamar jenasah meliputi kegiatan monitoring pada
penatalaksanaan jenasah pasien dengan kasus infeksius, penggunaan APD,
kebersihan lingkungan serta ketersediaan sarana cuci tangan dan kepatuhan
petugas dalam melakukan kebersihan tangan. Kegiatan monitoring dilakukan
minimal 1 kali tiap 3 bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap 3 bulan.
f. Monitoring pelaksanaan manajemen peralatan kadaluarsa khususnya tentang
peralatan single use yang menjadi re-use.
Monitoring manajemen peralatan kadaluarsa khususnya peralatan single use
menjadi re-use dilaksanakan terhadap prosedur yang digunakan, daftar dan
jumlah alat single use yang bisa dilakukan re-use, prosedur ujikimia/ biologi,
pelabelan steril alat, penyimpanan dan pendistribusian alat. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali 3 tiap bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap 3
bulan.
51
g. Monitoring pola pelayanan farmasi khususnya tentang dispensing obat dan
kadaluarsa obat.
Monitoring pola pelayanan farmasi meliputi prosedur yang terkait dengan
dispensing obat, kebersihan peralatan yang digunakan, kebersihan lingkungan
sekitar, penataan obat-obatan, dan penatalaksanaan obat kadaluarsa. Kegiatan
monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap 3 bulan dan hasil monitoring dilaporkan
tiap 3 bulan.
h. Monitoring pembuangan sampah infeksius dan cairan tubuh.
Monitoring dilakukan terhadap prosedur penanganan sampah infeksius dan cairan
tubuh mulai dari sumbernya (ruang perawatan, laboratorium) termasuk kantong
sampah yang digunakan, sampai dikelola di incenerator/limbah. Kegiatan
tiap 3 bulan.
i. Monitoring penanganan pembuangan darah dan komponen darah.
Monitoring dilakukan terhadap prosedur pembuangan darah dan komponen darah
mulai dari sumbernya (laboratorium) sampai dikelola di tempat pembuangan
akhir. Kegiatan monitoring dilakukan minimal 1 kali tiap 3 bulan dan hasil
monitoring dilaporkan tiap 3 bulan.
j. Monitoring penatalaksanaan benda tajam dan jarum.
Monitoring penerapan kewaspadaan isolasi lainnnya termasuk penanganan dan
pengeloaan benda tajam yang dilakukan setiap hari bersamaan dengan kunjungan
ruangan, meliputi prosedur yang benar tentang pembuangan benda tajam dan
prosedur yang benar tentang penggunaan benda tajam/jarum. Kegiatan
tiap 3 bulan.
k. Monitoring penggunaan ruang isolasi.
Monitoring penggunaan ruang isolasi dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang meliputi
ketersediaan/ kelengkapan sarana/ prasarana, kepatuhan penggunaan APD,
kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu, tekanan
dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap 3 bulan.
l. Monitoring ruang intensif
Monitoring penggunaan di ruang intensif dilakukan dengan melakukan
kunjungan lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang
52
meliputi ketersediaan/kelengkapan sarana/prasarana, kepatuhan penggunaan
APD, kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu,
tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap 3 bulan.
m. Monitoring kamar operasi
Monitoring penggunaan di kamar operasi dilakukan dengan melakukan
kunjungan lapangan oleh IPCN dengan mengisi formulir pemantauan yang
meliputi ketersediaan/ kelengkapan sarana/ prasarana, kepatuhan penggunaan
APD, kepatuhan kebersihan tangan, penempatan pasien, serta pencatatan suhu,
tekanan dan kelembaban ruangan. Hasil monitoring dilaporkan tiap 3 bulan.
n. Monitoring pelaksanaan renovasi/rekontruksi bangunan di RS. Vita Insani kota
Pematangsiantar
Monitoring pelaksanaan renovasi/ rekontruksi bangunan di RS. Vita Insani
dilakukan bila ada kegiatan renovasi/ rekontruksi seperti pembongkaran gedung
(demolution), perbaikan gedung, penambahan bagian dari gedung utama dan atau
pembangunan gedung baru. Monitoring dilakukan sebelum, selama dan setelah
dilakukan renovasi/ rekontruksi bangunan. Hasil monitoring yang dilakukan
IPCN Komite PPI akan dituangkan dan disusun dalam Laporan ICRA (Infections
Control Risk Assessment) renovasi/ rekontruksi yang akan dilaporkan kepada
Direktur Utama.
o. Monitoring penatalaksanaan kebersihan/ dekontaminasi ambulan.
Monitoring penatalaksanaan ambulan dilakukan dengan melakukan kunjungan
lapangan ke unit ambulan oleh IPCN terkait ketersediaan/ kelengkapan sarana/
prasarana yang mendukung penerapan PPI, prosedur dekontaminasi dan
kebersihan serta kepastian ambulan bisa dipergunakan kembali ditinjau dari PPI.
Hasil monitoring dilaporkan tiap 3 bulan.
 Area Staf
a. Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum.
Monitoring pencatatan dan pelaporan tertusuk jarum dilakukan dengan
berkoordinasi dengan Tim Patien Safety seperti tata cara pembuatan laporan dari
tempat terjadinya insiden sampai tindak lanjut dari laporan tersebut. Laporan
insiden akan dibuat oleh Kepala Ruangan tempat terjadinya insiden dengan
menggunakan formulir laporan insiden untuk diteruskan ke Tim Patien safety.
Tim Patien safety akan mengolah data laporan insiden yang selanjutnya diolah
53
dan dianalisa oleh Tim K3RS untuk diberikan rekomendasi. Hasil rekomendasi
akan ditindaklanjuti oleh Komite PPI.
b. Monitoring kesehatan karyawan.
Monitoring kesehatan karyawan/ petugas dilakukan dengan berkoordinasi dengan
Tim K3RS terkait karyawan yang terpajan benda tajam, karyawan yang terinfeksi
kuman pathogen di tempat kerja, pemeriksaan kesehatan berkala serta imunisasi
karyawan, untuk semua karyawan rumah sakit dengan mendahulukan bagi
karyawan yang bertugas di tempat risiko tinggi seperti kamar operasi, intensif,
isolasi, HD, CSSD dan Laundry.
 Area Pengunjung
a. Monitoring pelaksanaan PPI di kantin/ kafetaria rumah sakit.
Monitoring penerapan PPI di kantin/kafetaria meliputi kegiatan monitoring pada
penyediaan bahan makanan mentah, penataan/ penyusunan bahan makanan,
pengolahan makanan, penyajian makanan, kepatuhan petugas menggunakan
APD, pencucian dan penyimpanan alat-alat makan, kebersihan makanan dan
lingkungan serta ketersediaan/ kelengkapan sarana cuci tangan dan kepatuhan
petugas/ karyawan dalam melakukan kebersihan tangan. Kegiatan monitoring
dilakukan minimal 1 kali tiap 3 bulan dan hasil monitoring dilaporkan tiap 3
bulan.
b. Monitoring pelaksanaan PPI di Ruang Tunggu
Monitoring pelaksanaan PPI di ruang tunggu pasien baik di ruang rawat inap
maupun di rawat jalan meliputi pembuangan sampah, kebersihan lingkungan,
etika batuk, pemakaian APD, dll. Kegiatan dilakukan setiap hari bersamaan
dengan kunjungan harian IPCN.
7) Mengembangkan fasilitas pendukung pelaksanaan/ penerapan PPI di unit-unit
pelayanan
a. Membuat rekomendasi untuk usulan pengadaan sarana pendukung penerapan PPI
di unit pelayanan seperti pengadaan APD, sarana kebersihan tangan (wastafel,
sabun, larutan desinfektan/ antiseptik, tissue, handrub), pengadaan bedpan,
washer, diswasher, dll
b. Melakukan koordinasi dengan bagian terkait pengadaan sarana pendukung
penerapan PPI
8) Meningkatkan kualitas/ kompetensi anggota Komite dan Tim PPI melalui pendidikan
dan pelatihan
54
a. Membuat usulan pelatihan dasar dan lanjutan bagi tenaga IPCN
b. Membuat usulan pelatihan dasar PPI dan lanjutan bagi anggota Komite dan Tim
PPI
c. Membuat pelatihan berkesinambungan (in house training) tentang PPI bagi
seluruh petugas rumah sakit (medis dan non medis)
d. Mengikuti seminar/simposium/workshop tentang PPI
55
4. SASARAN
1. Terlaksananya pemakaian AB yang rasional sesuai dengan hasil kultur
2. Terlaksananya pemantauan atau monitoring strelilisasi di ruang CSSD sehingga
tercapainya standarisasi di RSVI
3. Terlaksananya pemeriksaan mutu air sesuai jadwal sehingga air di RSVI bebas dari
bakteri dan kuman
4. Tercapainya 100% pencatatan, pelaporan kerusakan perbaikan dan penularan non
medis dan medis setiap bulan
5. Seluruh staf RSVI mendapat pendidikan dan pelatihan PPI
6. Terpenuhinya kebutuhan linen disetiap unit kerja paling sedikit 80%
7. Tercapainya kebersihan lingkungan RS disetiap area
8. Menurunkan angka plebitis, dekubitus, ILO < 2%
9. Seluruh staf RSVI tidak mengalami infeksi akibat paparan terpajan
10. Terlaksananya surveilans disetiap unit pelayanan di RSVI
56
5. Skedul (Jadwal pelaksanaan kegiatan)
No Kegiatan Bulan Ket

Jan Peb Mar Apr Mei Jun Jul Ags Sep Okt Nop Des
1 Surveilans data IRS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
2 Audit kepatuhan kebersihan tangan √ √ √ √ √ √
3 Audit kepatuhan penggunaan APD √ √ √ √ √ √
4 Audit kelengkapan prasarana/ sarana PPI √ √
5 Edukasi petugas baru √ √ Sesuai kebutuhan/rekrutmen
6 Edukasi petugas lama √ Setiap Instalasi 1 kali setahun
7 Edukasi peserta didik √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Sesuai waktu
orientasi/praktek klinik
8 Edukasi pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Koordinasi PKRS
9 Edukasi pengunjung √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ Koordinasi PKRS
10 Monitoring sterilisasi di RS √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
11 Monitoring manajemen laundry dan linen √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
12 Monitoring peralatan kadaluarsa √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
13 Monitoring peralatan single-use yang di re- √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
use
14 Monitoring pembuangan sampah infeksius, √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
cairan tubuh dan darah
15 Monitoring pembuangan dan benda tajam √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan jarum
16 Monitoring pelayanan makanan dan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
permesinan
17 Monitoring pembongkaran, pembangunan √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
dan renovasi
18 Monitoring pelaksanaan isolasi pasien √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
19 Rapat Komite PPI dan Direktur √ √ 2 kali setahun
BAB VII
PROGRAM K3
(KESELAMATAN KERJA)
A. KESELAMATAN DAN KEAMANAN DI RUMAH SAKIT

1. Identifikasi dan penilaian risiko yang komprehensif menyangkut keselamatan (lantai
licin, terjebak lift, lift anjlok, dan lain-lain) dan keamanan (pencurian, penculikan
bayi, kerusuhan, dan lain-lain)
2. Pemetaan area berisiko terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan di Rumah
Sakit.
3. Melakukan upaya pengendalian dan pencegahan lain pada kejadian tidak aman :
a. Menghilangkan kondisi yang tidak standar
b. Menghilangkan tindakan yang tidak standar
c. Mengurangi unsur kesalahan oleh manusia
d. Mengurangi unsur kesalahan dari pekerjaan
e. Mengurangi unsur kesalahan dari pengendalian
f. Sosialisasi enam unsur keamanan, meliputi sarana, lingkungan, tempat, prosedur,
tindakan dan anggaran.
g. Memastikan prinsip kewaspadaan standar
4. Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD
5. Cara kerja aman
6. Pengelolaan lingkungan untuk selalu menyesuaikan dengan lingkup pekerjaan yang
dilakukan, dengan substitusi, eliminasi dan administrasi.
7. Penempatan pasien yang tepat
8. Pencegahan kecelakaan dan cidera, dengan pemberian atau penempatan tanda-tanda
bahaya atau risiko yang jelas di setiap sudut Rumah Sakit
9. Pemeliharaan kondisi yang aman, dengan mensosialisasikan kode-kode yang
disepakati sebagai contoh :
⁻ Kode merah untuk bahaya kebakaran

⁻ Kode biru untuk serangan jantung atau kondisi tidak sadar
⁻ Kode hitam untuk penculikan bayi
⁻ Kode orange untuk kondisi darurat
10. Menginspeksi semua bangunan perawatan pasien dan memiliki rencana untuk
mengurangi risiko yang sudah jelas dan menciptakan fasilitas fisik yang aman bagi
pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung.
11. Melakukan dokumentasi pemeriksaan fasilitas fisiknya yang terbaru, akurat terhadap
fasilitas fisiknya.
12. Melakukan pengkajian keselamatan dan keamanan selama terdapat proyek konstruksi
dan renovasi serta penerapan strategi-strategi untuk mengurangi risiko.
13. Melakukan pemantauan dan pengamanan area-area yang diidentifikasi berisiko
keamanan.
14. Memastikan semua staf, pegawai pihak ketiga, dan vendor sudah diidentifikasi.
15. Memberikan tanda pengenal sementara selama di area Rumah Sakit.
16. Semua area berisiko tinggi keamanan dan area-area yang terbatas sudah diidentifikasi,
didokumentasi dipantau serta terjaga keamanannya. Contohnya ruang bayi, ICU,
utililitas, dan lain-lain.
17. Memastikan perlindungan setiap orang yang ada di Rumah Sakit terhadap kerugian
pribadi dan dari kehilangan atau kerusakan properti.
18. Mengelola, memelihara dan mensertifikasi sarana, prasarana dan peralatan Rumah
Sakit, terutama penyediaan listrik, air, pembuangan limbah, ventilasi dan pengelolaan
gas medik
B. PELAYANAN KESEHATAN KERJA

a. Kegiatan promotif merupakan peningkatan kesehatan serta kemampuan fisik dan
kondisi mental (rohani) SDM Rumah Sakit, antara lain meliputi:
1. Pemberian makanan tambahan dengan gizi yang mencukupi (extra fooding) bagi
petugas yang bekerja di area berisiko tinggi serta petugas yang dinas bergilir (sore,
malam dan diluar hari kerja atau libur).
2. Pelaksanaan program kebugaran jasmani terprogram (pengukuran kebugaran
jasmani dan latihan fisik terprogram), senam kesehatan dan rekreasi.
3. Pembinaan mental/rohani.
4. Pemenuhan gizi kerja dan ASI di Rumah Sakit, meliputi :
a. Pengelolaan kantin bersih, sehat dan selamat/ hygiene sanitasi.
b. Pemeriksaan kesehatan penjamah makanan/hygiene perorangan.
c. Tempat Penitipan Anak (TPA).
d. Pengelolaan ASI di Rumah Sakit (penyediaan Ruang ASI, Pemberian Makanan
Tambahan-PMT, konseling dan Komunikasi Informasi Edukasi-KIE tentang
ASI).
b. Kegiatan preventif, antara lain meliputi:
1. Perlindungan spesifik dengan pemberian imunisasi pada SDM Rumah Sakit dan
pekerja yang bekerja pada area/tempat kerja yang berisiko dan berbahaya (antara
lain; hepatitis, influenza).
2. Pemeriksaan kesehatan bagi pegawai sebelum bekerja, berkala dan khusus sesuai
dengan risiko pekerjaan
c. Pelaksanaan program fit to work dalam rangka penentuan jenis pekerjaan yang sesuai
dengan status kesehatan pekerja Rumah Sakit
d. Surveilans medik
e. Surveilans lingkungan kerja
f. Memantau kesehatan SDM Rumah Sakit dan pekerja yang bekerja pada tempat kerja
yang mengandung potensi bahaya tinggi, sesuai dengan peraturan perundangan.
g. Kegiatan kuratif, antara lain meliputi:
1. Memberikan pengobatan dan perawatan serta rehabilitasi bagi SDM Rumah
Sakit yang menderita sakit.
2. Melakukan diagnosis dan tatalaksana Penyakit Akibat Kerja (PAK) yaitu
penyakit yang mempunyai beberapa agen penyebab yang spesifik atau asosiasi
yang kuat dengan pekerjaan, yang pada umumnya terdiri dari satu agen
penyebab yang sudah diakui, selain risiko penyakit umum yang ada di
masyarakat.
3. Penanganan Kecelakaan Akibat Kerja (KAK) yaitu suatu kejadian atau
peristiwa dengan unsur-unsur tidak diduga, tidak dikehendaki, tidak disengaja,
terjadi dalam hubungan kerja, menimbulkan trauma/ruda paksa, kecacatan, dan
kematian disamping itu menimbulkan kerugian dan/atau kerusakan properti.
4. Penanganan pasca pemajanan (post exposure profilaksis)
h. Kegiatan rahabilitatif, antara lain meliputi:
1) Rehabilitasi medic
2) Pelaksanaan program pendampingan kembali bekerja (return to work) bagi SDM
Rumah Sakit yang mengalami keterbatasan setelah mengalami sakit lebih dari 2
minggu/KAK/PAK, yang mana memerlukan rehabilitasi medik dan/atau rehabilitasi
okupasi/kerja.
C. PENGELOLAAN BAHAN BERBAHAYA DAN BERACUN (B3) DARI ASPEK
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
1. Mengidentifikasi jenis, lokasi, dan jumlah semua Bahan Berbahaya dan Beracun (B3)
dan instalasi yang akan ditangani untuk mengenal ciri-ciri dan karakteristiknya.
Diperlukan penataan yang rapi dan teratur, hasil identifikasi diberi label atau kode
untuk dapat membedakan satu dengan lainnya.
2. Mengawasi pelaksanakan kegiatan inventarisasi, penyimpanan, penanganan,
penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3).
3. Menyiapkan dan Memiliki Lembar Data Keselamatan Bahan (Material Safety Data
Sheet) Informasi mengenai bahan-bahan berbahaya terkait dengan penanganan yang
aman, prosedur penanganan tumpahan, dan prosedur untuk mengelola pemaparan
sudah yang terbaru dan selalu tersedia.
4. Menyiapkan sarana keselamatan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3):
1. Lemari Bahan Berbahaya dan Beracun (B3);
2. Alat Pelindung Diri (APD);
3. Rambu dan Simbol Bahan Berbahaya dan Beracun (B3); dan
4. Spill Kit
5. Pembuatan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) yang Aman
6. Penanganan Keadaan Darurat Bahan Berbahaya dan Beracun (B3), seperti melakukan
pelatihan dan simulasi tumpahan B3, menerapkan prosedur untuk mengelola tumpahan
dan paparan B3 dan menerapkan mekanisme pelaporan dan penyelidikan tumpahan
dan paparan B3
D. PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN KEBAKARAN
1. Identifikasi Area Berisiko Bahaya Kebakaran dan Ledakan
2. Pemetaan Area Berisiko Tinggi Kebakaran dan Ledakan
3. Pengurangan Risiko Bahaya Kebakaran dan Ledakan
a. Inspeksi kawasan dilarang merokok
b. Sosialisasi larangan merokok
c. Inspeksi fasilitas/daerah berisiko kebakaran secara berkala
4. Pengendalian Kebakaran
a. Inspeksi APAR
b. Pembentukan tim penanggulangan kebakaran
5. Simulasi Kebakaran
E. PENGELOLAAN PRASARANA RUMAH SAKIT VITA INSANI DARI ASPEK
KESELAMATAN DAN KESEHATAN KERJA
1. Memastikan adanya daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya dan
memetakan pendistribusiannya.
2. Memastikan dilakukan kegiatan pemeriksaan, pengujian dan pemeliharaan terhadap
semua komponen-komponen sistem utilitas yang beroperasi, semua komponennya
ditingkatkan bila perlu.
3. Mengidentifikasi jangka waktu untuk pemeriksaan, pengujian, dan pemeliharaan
semua komponen-komponen sistem utilitas yang beroperasi di dalam daftar
inventaris, berdasarkan kriteria seperti rekomendasi produsen, tingkat risiko, dan
pengalaman Rumah Sakit.
4. Memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu pemadaman
darurat secara keseluruhan atau sebagian.
5. Memastikan dilakukannya dokumentasi setiap kegiatan sistem utilitas.
F. PENGELOLAAN PERALATAN MEDIS DARI ASPEK KESELAMATAN DAN

KESEHATAN KERJA
1. Memastikan tersedianya daftar inventaris seluruh peralatan medis
2. Memastikan penandaan pada peralatan medis yang digunakan dan yang tidak
digunakan.
3. Memastikan dilaksanakanya Inspeksi berkala.
4. Memastikan dilakukan uji fungsi dan uji coba peralatan
5. Memastikan dilakukan pemeliharaan promotif dan pemeliharaan terencana pada
peralatan medis
6. Memastikan petugas yang memelihara dan menggunakan peralatan medis kompeten
dan terlatih
G. KESIAPSIAGAAN MENGHADAPI KONDISI DARURAT ATAU BENCANA
1. Identifikasi risiko kondisi darurat atau bencana

2. Penilaian analisa risiko kerentanan bencana
3. Pemetaan risiko kondisi darurat atau bencana
4. Pengendalian kondisi darurat bencana
BAB VIII
PROGRAM MUTU
(PENGENDALIAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)
A. BENTUK-BENTUK PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

Pencatatan dan pelaporan
a. Pencatatan dan Pelaporan Pengadaan barang /alat habis pakai atau alat kesehatan
1. Bon pemesanan barang/alat habis pakai
2. Pencatatan pemesanan barang/alat habis pakai atau alat kesehatan diterima oleh
bagian umum untuk di verifikasi dan diserahkan ke bagian pengadaan.
3. Pencatatan barang/alat habis pakai atau alat kesehatan yang belum terealisasi
b. Pencatatan dan Pelaporan Tentang pelayanan pasien
1. Dokumen rekam medis pasien.
2. Buku laporan kegiatan harian.
c. Pencatatan dan Pelaporan Tentang Perlengkapan Peralatan di Unit pelayanan
1. Membuat inventaris peralatan di unit pelayanan
2. Dilaporkan kepada atasan langsung ( Kepala Ruangan)
d. Langkah-langkah Dalam Proses Pengendalian
Empat langkah dasar yang harus dilakukan :
1. Membuat standar untuk pelaksanaan yaitu:
a. Standar kualitas adalah suatu mutu dari bahan jadi dan pelayanan serta jasa
yang harus ditentukan atau dibuat patokan (tolok ukur).
b. Standar kuantitas adalah ukuran berat, jumlah dan volume yang diwujudkan
dalam ukuran bentuk.
c. Standar biaya adalah harga taksiran dari suatu barang atau jasa yang
digunakan untuk mengukur biaya lain.
d. Standar prosedur adalah sebagai cara yang benar untuk kegiatan sehari-hari
dalam proses penyelenggaraan pelayanan.
2. Melatih tenaga keperawatan untuk memahami dan melaksanakan standar-standar
yang telah ditetapkan.
3. Memonitor, melihat, mengukur, mengecek pelaksanaan yang dilakukan kemudian
membandingkan antara pelaksanaan kegiatan yang benar-benar dilakukan dengan
standar yang telah dibuat sebelumnya.
4. Menetapkan tindakan perbaikan/koreksi untuk mengatasi penyimpangan dengan
melaksanakan cara-cara yang telah disepakati berdasarkan data kegiatan
terdahulu.
B. SISTEM PENGENDALIAN EFEKTIF

Sistem pengendalian efektif meliputi:
1. Terkoordinasi dengan arus kerja, dan dapat memberikan informasi langsung kepada
atasan langsung.
2. Terfokus pada titik strategis, sistem harus jelas dan mudah dimengerti oleh orang-
orang yang dikendalikan.
3. Objektif dan menyeluruh, sistem harus jelas dan mudah dimengerti oleh orang-orang
yang dikendalikan.
4. Fleksibel. Sistem harus dibuat mudah, sehingga mudah diterapkan.
5. Secara ekonomi realistis, untung rugi pengendalian harus diperhitungkan secara
realistis.
a. Secara organisasi harus realistis, jika sistem tidak realistis (standar yang ditetapkan
terlalu tinggi), maka bawahan cenderung membuat laporan bias.
b. Akurat/tepat yaitu informasi yang dihasilkan oleh sistem harus benar.
c. Tepat waktu, informasi harus didapatkan dalam suatu waktu tertentu, sehingga dapat
dilakukan koreksi bila diperlukan.
d. Sistem harus dapat diterima oleh semua pegawai.
C. INDIKATOR KEBERHASILAN PELAYANAN

1. Terselenggaranya pelaksanaan indicator mutu klinis (IMK) di unit pelayanan
meliputi :
a. Penyakit Bedah , Penyakit Dalam dan Anak
1) Pengkajian awal keperawatan pasien baru dalam 24 jam
2) Pengkajian adawal medis pasien baru dalam 24 jam
3) Pre visite anestesia
4) Pasien stroke yang dilakukan asesmen rehab medik
5) Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
6) Kejadian reaksi tranfusi
7) Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (P APS )
8) Waktu tunggu operasi elektif
9) Angka ketidaktepatan identifikasi pasien
10) Kejadian dekubitus selama masa perawatan
11) Angka kejadian pasien jatuh
b. Pelayanan obstetri
1) Pengkajian awal keperawatan pasien baru dalam 24 jam
2) Pengkajian adawal medis pasien baru dalam 24 jam
3) Pre visite anestesia
4) Pasien stroke yang dilakukan asesmen rehab medik
5) Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
6) Kejadian reaksi tranfusi
7) Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (P APS )
8) Waktu tunggu operasi elektif
9) Angka ketidaktepatan identifikasi pasien
10) Kejadian dekubitus selama masa perawatan
11) Angka kejadian pasien jatuh
D. Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi :

Area Klinis
Area Indikator
1. Asesmen pasien Angka ketidaklengkapan pengkajian awal
pasien baru < 24 jam
2. Pelayanan laboratorium Angka pelaporan niali kritis laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan Angka pelaporan nilai kritis radiologi
diagnostic
4. Prosedur bedah Angka kepatuhan proses time op pre
operasi
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya Angka operasi bersih tanpa antibiotik
6. Kesalahan medis (medication error) dan Angka kelengkapan penulisan peresepan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) obat
7. Anestesi dan penggunaan sedasi Angka kelengkapan asesmen pre anastesi
8. Penggunaan darah dan produk darah Tidak adanya angka kejadian reaksi
transfusi darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan Angka kelengkapan pengisian dan
medic pencatatan medis 2x24 jam
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, Angka phlebitis
surveilans dan pelaporan
11. PPI 2 Angka Hospital Acquide Pneumonia
Area Manajemen
Area Manajemen Indikator

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan obat Ketersediaan obat / alkes emergency di
untuk memenuhi kebutuhan pasien semua unit perawatan
2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan Kelengkapan pelaporan RL 5 per bulan
perundang-undangan
3. Manajemen risiko Kejadian PAPS
4. Manejemen penggunaan sumber daya Angka pemanfaatan CT Scan
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Angka kepuasan pasien
6. Harapan dan kepuasan staf Angka kepatuhan kehadiran pegawai
7. Demografi pasien dan diagnosis klinik Angka 10 penyakit IRNA terbanyak
8. Manajemen keuangan Cost Recovery Rate
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian Angka kepatuhan cuci tangan pasien,
yang dapat menimbulkan masalah bagi keluarga pasien dan staff
keselamatan pasien, keluarga pasien dan staf
Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien Indikator

1. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar Terpasang gelang identitas pasien rawat
inap
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif Pelaksanaan SBAR
3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Angka penggunaan label dan peringatan

Harus Diwaspadai pada HAM ( Hight Alert Medicine )
4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Benar, Kepatuhan pelaksanaan surgical cheklist
Prosedur Yang Benar, Pembedahan Pada
Pasien Yang Benar
5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Perawatan Kepatuhan cuci tangan petugas
Kesehatan
6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Angka kelengkapan pengisian l
Terjatuh asesment awal pasien jatuh
Joint Commition Internasional (JCI )
JCI Indikator
Acute Myocardinal Penggunaan aspilet pada kasus AMI
Heart Failure Penggunaan furosemide pada kasus Heart
Failure
Nursing Sensitive Care Kasus ILI
Melatitak Care Inisiasi Menyusu Dini
Stroke Penggunaan CT Scan pada kasus stroke
2. Pengukuran indikator dan definisi operasional yang dilakukan :

1. Asesmen awal keperawatan pasien baru dalam 24 jam
Judul Assesmen awal keperawatan pasien baru dalam 24

jam
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan
keperawatan
Definisi Operasional Terlaksanananya pengisian proses asuhan keperawatan
pasien mulai pengkajian dan pendokumentasian
dilakukan dalam waktu 1x24 jam
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah asesmen asuhan keperawatan pasien yang
terisi lengkap dalam waktu 1x24 jam dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang dirawat dalam waktu 1x24 jam
dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medik Rawat Inap
Standar 100 %
Penanggung jawab Rekam Medik
Pengumpulan data
2. Asesmen awal medis pasien baru dalam 24 jam
Judul Assesmen awal medis pasien baru dalam 24 jam

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan medis
pasien
Definisi Operasional Terlaksanananya pengisian proses asuhan medis
pasien mulai pengkajian dan pendokumentasian
dilakukan dalam waktu 1x24 jam
Numerator Jumlah asesmen asuhan medis pasien yang terisi
lengkap dalam waktu 1x24 jam dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang dirawat dalam waktu 1x24 jam
dalam satu bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
3. Pre visite anesthesia
Judul Pre visite anesthesia

Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan
anestesia pasien yang akan dilakukan operasi
Definisi Operasional Terlaksanananya kegiatan visite pasien yang akan
dilakukan pre operasi
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan pre visite sebelum
dilakukan pembedahan/operasi dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang dilakukan pembedahan/operasi
dalam satu bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
4. Pasien stroke yang dilakukan asesmen rehab medik

Judul Pasien stroke Pasien stroke yang dilakukan asesmen
rehab medik
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan rehab
medik pasien
Definisi Operasional Terlaksanananya pengisian asesmen asuhan rehab
medis pasien stroke setelah ada konsulan dari dokter
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen asuhan rehab
medik setelah adanya konsulan dari dokter dalam
satu bulan
Denominator Total pasien stroke yang dilakukan asesmen asuhan
rehab medik satu bulan bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
5. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
Judul Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi

Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terpenuhinya kebutuhan darah bagi pasien
Definisi Operasional Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi di setiap pelayanan
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi dalam 1 bulan x 100%
Denominator Total seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber Data IRNA
Standar 100%
Penanggung jawab IRNA
Pengumpulan data
6. Kejadian reaksi tranfusi
Judul Kejadian reaksi tranfusi

Tujuan Reaksi dapat diketahui sedini mungkin
Definisi Operasional Jumlah kejadian reakis tranfusi di setiap pelayanan
Numerator Jumlah reaksi tranfusi dalam 1 bulan x 100%
Denominator Total seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam 1
bulan
Sumber Data IRNA
Standar ≤ 0,01 %
Pengumpulan data
7. Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri ( PAPS )
Judul Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri ( PAPS

)
Dimensi mutu Menghindari pasien pulang paksa
Tujuan Tidak ada pasien pulang atas permintaan sendiri
Definisi operasional Jumlah pasien pulang paksa dalam 1 bulan
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien pulang paksa atas permintaan sendiri
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah
. seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan
Sumber data IRNA
Standar ≤5%
8. Waktu tunggu operasi elektif

Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektif dan kenyamanan bagi pasien
Tujuan Operasi dapat dilakukan tepat waktu
Definisi Operasional Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana
dari seluruh pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang terencana
dari seluruh pasien yang dioperasi dalam 1 bulan
Denominator Jumlah pasien yang operasi dalam 1 bulan
Sumber Data IRNA
Standar ≤ 2 hari
Pengumpulan data
9. Angka ketidaktepatan identifikasi pasien

Judul Angka ketidaktepatan identifikasi pasien
Dimensi Mutu Keselamatan bagi pasien

Tujuan Identifikasi pasien dilakukan dengan tepat
Definisi Operasional Jumlah salah identifikasi dalam pelayanan kesehatan
dan prosedur tindakan selama dalam perawatan
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah salah identifikasi dalam pelayanan kesehatan
dan prosedur tindakan selama dalam perawatan
Denominator Total pasien yang dilakukan idientifikasi pada proses
pelaynan kesehatan selama periode waktu tertentu
setiap bulan
Sumber Data IRNA
Standar 0%
Pengumpulan data
10. Kejadian dekubitus selama masa perawatan

Judul Kejadian dekubitus selama masa perawatan
Tujuan Tidak terjadi dekubitus selama masa perawatan
Definisi Operasional Jumlah kejadian baru dekubitus yang terjadi selama
periode waktu tertentu
Periode Analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah kejadian baru dekubitus yang terjadi selama
periode waktu tertentu
Denominator Jumlah pasien yang mempunyai resiko dekubitus
selama periode tertentu
Sumber Data IRNA
Standar 0%
Pengumpulan data
11. Angka kejadian pasien jatuh

Judul Angka Kejadian pasien jatuh
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tidak ada kejadian pasien jatuh selama dalam
perawatan
Definisi Operasional Jatuhnya pasien di unit pelayanan perawatan pada saat
istirahat maupun saat pasien terjaga yang tidak
disebabkan oleh serangan strok, epilepsy, bahaya
karena banyak aktifitas
Periode Analisa 3 bulan sekali
Numerator Total / jumlah pasien jatuh yang dirawat di unit
perawatan selama waktu tertentu setiap bulan
Denominator Total atau jumlah pasien yang beresiko jatuh ( factor
intrinsic dan ekstrinsik ) yang dirawat selama periode
waktu tertentu setiap bulan
Sumber Data IRNA
Standar 0%
KESELAMATAN PASIEN
1. PENGERTIAN
Keselamatan pasien adalah sistim yang sudah dijalankan dirumah sakit untuk
memberikan jaminan keselamatan pasien sehingga kepercayaan pasien terhadap pelayan
Instalasi Rawat Inap meningkat. Keselamatan pasien termasuk asesmen resiko,pasien.
Pelaporan setiap kali terjadi insident dianalisis dan ditindak lanjuti dengan implementasi
yang dapat berulangnya kembali insident tersebut sehingga dapat meminimalkan resiko
terhadap pasien.
2. TUJUAN
Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh tindakan
pelayanan yang tidak seharusnya atau seharusnya dikerjakan tidak dilaksanakan ,Selain itu
agar tercipta budaya keselamatan pasien.
3. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN SECARA UMUM

Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju keselamatan
pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah :
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien. Menciptakan kepemimpinan dan
budaya yang terbuka dan adil.
2. Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat dan
jelas tentang keselamatan pasien.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko. Mengembangkan sistem dan proses
pengelolaan resiko, serta melakukan identifikasi dan pengkajian hal potensial bermasalah.
4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara komunikasi
yang terbuka dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong karyawan untuk
melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian itu
timbul.
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan
informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan.
8. Tata Laksana Keselamatan Pasien di Instalasi Rawat Inap
1. Keselamatan pasien Instalasi Rawat Inap di RS Vita Insani merupakan prioritas
utama hal ini terkait dengan kepercayaan pelanggan ,adapun sistim yang sudah
berjalan di Instalasi Rawat Inap adalah :
- Pemantapan mutu harian ; pelaksaanaan control harian dalam rangka untuk

mengontrol kelayakan reagensia maupun alat pemeriksaan
- Pemantapan mutu Tahunan dan bulanan ; Pemantapan mutu Tahunan dan bulanan
dilaksanakan dengan keikutsertaan Instalasi Rawat Inap di RS Vita Insani
ditingkat regional,nasional,maupun internasional
2. Identifikasi pasien dengan barcode
3. Sistim pemeriksaan dan pelaporan hasil dengan Laboratory Information Systim (LIS)
4. Menuliskan asal pasien dilembar hasil pemeriksaan

5. Pembedaan pengambilan hasil dari rawat inap dengan rawat Jalan
9. Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus diterapkan.

Standar tersebut sebagai berikut :
1. Hak pasien
2. Mendidik pasien dan keluarga
3. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
4. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien.
5. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
6. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien.
7. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan
pasien.
10. Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit.
1. Menetapkan instalasi kerja yang bertanggung jawab mengelola program keselamatan
pasien rumah sakit.
2. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1 – 2 th.
3. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit.
4. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen dan
karyawan.
5. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien).
6. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit seperti tersebut di
atas.
7. Menerapkan standar keselamatan pasien rumah sakit (seperti tersebut di atas) dan
melakukan self assesment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan pasien
rumah sakit.
8. Program khusus keselamatan pasien rumah sakit.
9. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien rumah sakit
dan kejadian tidak diharapkan.
11. Pengertian 6 Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
1. Ketepatan Identifikasi Pasien
a. Identifikasi pasien (Patient Identification) adalah prosedur pencatatan identitas
diri pasien yang masuk ke Rumah Vita Insani, termasuk bayi yang baru lahir, yang
dapat dilakukan dengan sistem barcode
b. Identifikasi pasien dewasa adalah pencatatan identifikasi diri pasien dan
pemberian tanda berupa gelang nama pada tangan yang memuat minimal : nama
pasien, nomor rekam medis atau tempat tanggal lahir
c. Identifikasi bayi baru lahir adalah pencatatan identitas diri bayi dan pemberian
tanda berupa gelang nama pada tangan bayi yang memuat nama ibu bayi, nomor
rekam medis bayi,tempat tanggal lahir . Disertai cap kaki bayi kiri dan kanan dan
cap ibu jari tangan kanan dari ibu bayi pada lembar identifikasi bayi.
2. Peningkatan Komunikasi Efektif Antar Perawat Dan Tenaga Kesehatan Lainnya
Komunikasi verbal antar perawat dan staf yang terkait lainnya, yang mampu
mengurangi kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien selama dalam
perawatan di rumah sakit melalui pemberian informasi yang tepat waktu, akurat,
lengkap, jelas dan dipahami oleh penerima pesan
3. Peningkatan Keamanan Obat Dengan Kewaspadaan Tinggi (High Alert Medication)
Obat dengan kewaspadaan tinggi adalah obat-obat yang secara signifikasi berisiko
membahayakan pasien bila digunakan dengan salah atau pengelolaan yang kurang
tepat.
4. Kepastian Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Rumah sakit harus mempunyai metodologi identifikasi dan verifikasi pemberian tanda
pada lokasi operasi (Site Marking) berdasarkan diagnosis dan tepat pasien.
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan (Hand Hygiene)
a. Cuci tangan adalah menghilangkan kotoran dan debu secara mekanis dari
permukaan kulit dan mengurangi jumlah mikroorganisme sementara.
b. Cuci tangan antiseptik/prosedural adalah proses menghilangkan/ mematikan
mikroorganisme transient.
c. Cuci tangan bedah adalah proses menghilangkan/mematikan mikroorganisme
transient dan mengurangi flora resident.
6. Pengurangan Risiko Pasien Cidera Akibat Jatuh
 Pasien jatuh adalah peristiwa jatuhnya pasien dari tempat tidur ke lantai atau ke
tempat lainnya yang lebih rendah pada saat istiharat maupun pada saat terbangun
yang disebabkan oleh berbagai kondisi penyakit stroke, epilepsi, kejang, penyakit
kronis lainnya atau karena terlalu banyak aktifitas atau akibat kelalaian perawat,
pemberian obat-obatan diuretik, laksatif, sedatif, psikotropik dan obat anti
depresan
ASESMEN PENGKAJIAN RESIKO PASIEN JATUH
RS. VITA INSANI
Rumah Sakit Vita Insani
Tanggal / Jam :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tgl.lahir / Umur :
No.RM :
SKALA JATUH MORSE

NO PARAMETER STATUS/KEADAAN INSTRUMEN SKOR POIN
MORSE FALL SCALE
1. Riwayat jatuh ( baru-baru ini Tidak pernah 0

atau dalam 3 bln tarakhir Pernah 25
2. Penyakit penyerta Ada 15
(Diagnosissekunder) Tidak ada 0
Tanpa alat Bantu,
Tidak dapat jalan, 0
3. Alat bantu jalan Kursi roda
Tongkat penyangga 15
( crutch ), walker
Kursi 30
4. Pemakaian infuse Ya 20
intravena/heparin Tidak 0
Normal, Tidak dapat berjalan 0
5. Cara berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Menyadari kelemahannya 0
6. Status mental Tidak menyadari kelemahannya 15
TOTAL POIN
KETERANGAN SKALA JATUH MORSE
NO Tingkat Resiko Skor Morse Tindakan

1. Risiko rendah 0 - 24 Tidak ada tindakan
2. Risiko sedang 25-44 Pencegahan jatuh standar
3. Resiko tinggi > 45 Pencegahan jatuh resiko
tinggi
Sumber data yang diperoleh :
⁭ Allo anamnese ⁭ Auto anamnese

Perawat yang mengkaji
(__________________)
Asesmen Pengkajian Resiko Pasien jatuh RS. Vita Insani
Ruang :
Tanggal/ jam :
Nama pasien :
Jenis kelamin :
Tgl lahir / Umur :
No. RM :
SKALA JATUH HUMPTY-DUMPTY
Parameter Kriteria skor

Kurang dari 3 tahun 4
Umur 3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
13-18 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Gangguan oksigenisasi( Gangguan 3
Diagnosis pernapasan,dehidrasi,anemi,anoreksia,sinkop,sakit kepala,dll
Kelemahan fisik/kelainan psikis 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak memahami keterbatasan 3
kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau menggunakan boks atau 3
mebel
Pasien berada ditempat tidur 2
Pasien berada di luar area ruang perawatan 1
Respon Kurang dari 24 jam 3
terhadap
Operasi/obat Kurang dari 48 jam 2
Penenang/efek Lebih dari 48 jam 1
anastesia
Penggunaan Penggunaan obat sedative(kecuali pasien ICU yang 3
obat menggunakan sedasi dan
paralisis),hipnotik,barbiturat,phenotiazines,antidepresi,narkotik/
metadon,laksatif/diuretik
Salah satu obat diatas 2
Pengobatan lain/tidak menggunakan obat 1
TOTAL SKOR
INTERPRETASI
SKOR 7-12 : RESIKO RENDAH SKOR MINIMAL :7

SKOR ≥ 12 : RESIKO TINGGI SKOR MAKSIMAL : 23
BAB IX
MANAJEMEN RESIKO
(SESUAI DENGAN RUANGAN/ UNIT MASING-MASING)
A. IDENTIFIKASI RISIKO DI RUANG RAWAT INAP
Risiko di ruang rawat inap adalah sebagai berikut:
Tabel 1. Identifikasi risiko
NO KELOMPOK RUANG/UNIT JENIS RISIKO KETERANGAN

1 Sarana dan Emerald AC sering bocor Kamar tidak bisa
prasarana dipakai
Posisi nurse Pelayanan menjadi

station yang lama
terlalu jauh dari
kamar pasien.
Cendrawasih Kamar mandi Kamar Pasien tidak
sering bau bisa dijual
Safir Salah satu kamar Kamar sering banjir

,air merembes sehingga tidak bisa
digunakan
Posisi nurse Pelayanan menjadi

station yang lama
terlalu jauh dari
kamar pasien
Anggrek Kamar 353 sering Kamar sering banjir

bocor dari asbes sehingga tidak bisa
dijual.
Bed pasien Bed nya berat sangat
masih ada berisiko untuk
model lama kecelakaan kerja.
Melati Rawatan pasien Dibutuhkan Ruang

yang dirawat khusus infeksius
lebih banyak
penyakit
Infeksius namun
alur keluar masuk
sama dengan non
infeksius
Mawar Ruangan tidak ada Ruangannya pengap
ventilasi
Jalan keruangan Resiko jatuh sangat

tersebut terjal tinggi
Cendana Ruangan tidak ada Ruangannya pengap

ventilasi
Jalan keruangan Resiko jatuh sangat

tersebut terjal tinggi
Mahoni Depan Nurse Resiko jatuh pada

station banjir setiap pengunjung dan
hujan petugas sangat tinggi
2 Akses pasien Pasien Pasien tidak
kooperatif
Pasien Penundaan pasien

pulang
Pasien Masa rawat pasien
lebih panjang
daripada discharge
planning
Pasien Pasien pulang atas

permintaan sendiri
Pasien Kegagalan rujuk

pasien
Pasien Tidak dapat rawat
dari IGD karena
ruang penuh
Pasien Kegagalan transfer

antar ruangan
karena penuh
3 Kejadian Pasien Keluarga pasien sering

tidak masuk pada saat tidak
diharapkan jam bertamu
4 Pencegahan Petugas Melakukan

infeksi kesehatan kebersihan tangan
dengan 5 moment
Jumlah tenaga
keperawatan yang
keluar tinggi di
seluruh ruangan
Lingkungan Seluruh alkes
dibersihkan dengan
klorin
6 Petugas kesehatan Pencatatan tidak
lengkap pada rekam
medis
13
Petugas Asesmen kurang
kesehatan
Pemantauan
7 obat-obatan Farmasi Asesmen khusus obat Pencatatan
MDR tidak dilakukan efek samping
(MESO)
8 Keamanan Security Pemberian akses

masuk banyak
dilanggar
B. ANALISIS RISIKO
Analisis risiko berdasarkan identifikasi risiko di atas adalah sebagai berikut:
SKOR TOTAL PERINGKAT

NO RISIKO DESKRIPSI KONSEKUENSI SKOR RISIKO
Pasien pulang- 2 2 4
1 penundaan/pemb SEDANG
atalan
Pasien pulang- 4 3 12
2 belum sembuh TINGGI
Pasien pulang 4 3 12
3 penolakan TINGGI
4 Kegagalan follow 5 5 25
up EKSTRIM
TINGGI
Pasien pulang 4 3 12
5 atas permintaan
sendiri TINGGI
Janji visit yang 5 3 15

6 tidak ditepati EKSTRIM
Kegagalan/penun 5 4 20
daan rujuk pasien EKSTRIM
7
8 Terpeleset atau jatuh 2 3 6

SEDANG
14
Pajanan bau tidak 3 5 15 EKSTRIM
9 sedap
Kegagalan/penundaa 4 5 20 EKSTRIM
n kegiatan
10 memperbaiki alat
11 Estimasi biaya yang 5 5 25

salah
EKSTRIM
Tarif berbeda antara 5 5 25 EKSTRIM

12 tarif buku dan tarif di
sistem billing
Transaksi yang tidak 4 5 20 EKSTRIM
13 diinput
Pencatatan tidak 3 5 15 EKSTRIM

14 lengkap Rekam
Medis
15 Reaksi transfusi darah 3 2 6 SEDANG
Kesalahan pemesanan 2 2 4 SEDANG

16 darah
17 Penundaan transfusi 2 2 4 SEDANG
darah
18 Salah obat 3 2 6 SEDANG
19 Salah dosis obat 4 4 16 EKSTRIM
20 Salah 5 4 20 EKSTRIM
frekwensi/waktu
21 Salah pemberian 4 3 12
TINGGI
Salah 3 3 9 TINGGI
22 pemberitahuan
lisan
Obat tidak 4 3 12 TINGGI
23
dihitung
Obat yang tidak 4 3 12 TINGGI
24
diberikan
25 Masalah informasi 4 3 12 TINGGI
obat
15
26 Obat yang 4 3 12 TINGGI
disertakan salah
saat pasien
27 transfer TINGGI
Obat yang 3 3 9
disertakan salah
saat pasien pulang
28 Salah identifikasi 2 2 4 SEDANG

pasien saat
pemberian obat
29 Reaksi allergi 4 3 12 TINGGI
Kematian tidak 3 3 9 TINGGI

30
diduga dan tidak
diharapkan
Pasien gampang 5 4 20 EKSTRIM
31
marah
Pengaruh 5 4 20 EKSTRIM
32
pemasangan
infuse bengkak
33 Pengaruh 4 3 12
pemasangan TINGGI
infuse hematoma
Tingkat 5 3 15 EKSTRIM
34
pendidikan rendah
Tingkat 2 2 4 SEDANG
35 keterampilan
rendah
Supervisi kurang 5 3 15 EKSTRIM
36
Sering bertindak 4 3 12 TINGGI

37 sendiri tanpa
koordinasi
Jumlah pasien 3 2 6 SEDANG
38 dengan dekubitus
16
Jumlah pasien 4 3 12 TINGGI
39 yang berisiko
dekubitus
Jumlah reaksi 3 2 SEDANG
40 transfusi darah 6
Jumlah 5 3 15 EKSTRIM
41 pemasangan
transfusi darah
Jumlah pasien 5 3 15 EKSTRIM
42 yang diassesment
awal medis dalam
24 jam
Jumlah pasien 2 1 2 RENDAH
43 yang diasesment
awal keperawatan
dalam 24 jam RENDAH
Jumlah pasien 2 1 2
44 yang diasesment
nutrisi
45 yang dilakukan
menejemen nyeri
46 yang diasesment
nyeri
47 yang diasesment
resiko jatuh
48 jatuh dipelayanan
rumah sakit
49 jatuh dengan
cidera
50 pulang rujuk

51 pulang
17
Jumlah dokter 5 3 15 EKSTRIM
52 visite sesuai
jadwal
Jumlah dokter 5 2 10 TINGGI
53 visite

54 meninggal > 24
jam setelah
dirawat
55 meninggal seluruh
Jumlah 1 1 1 RENDAH
56 penggunaan terapi
DOTS pada
pasien TB SEDANG
Jumlah pasien TB 3 2 6
57
Jumlah pemberian 1 1 1 RENDAH

58 aspirin pada
pasien AMI
Pasien AMI yang 1 1 1 RENDAH
59 meninggal

60 AMI
Jumlah 2 2 4 SEDANG
61 pelaksanaan
identifikasi
lengkap rawat
inap kritis hasil
Nilai 5 2 10 TINGGI
62 laboratorium
Nilai kritis hasil 5 2 10 TINGGI

63 radiologi
Jumlah terpasang 1 1 1 RENDAH

64 gelang identitas
pasien rawat inap
18
Pelaksanaan 5 2 10 TINGGI
65 komunikasi
SBAR
Pelaksanaan 5 2 10 TINGGI
66 komunikasi
Tulbakor
Penggunaan 4 2 8 TINGGI
67 furosemide pada
kasus heart failure
Jumlah pasien 5 3 15 EKSTRIM
68 stroke
Pemeriksaan Ct 5 3 15 EKSTRIM
69 Scan pada kasus
stroke
masuk sesuai
70 sensus
71 masuk pindahan
ruangan sesuai
sensus
72 terpasang restrain

73 yang cedera
akibat restrain
Jumlah linen yang 5 4 20 EKSTRIM
74 hilang
Ketersediaan 4 3 12 TINGGI
pelayanan
75 ambulance dan
mobil jenazah
siap pakai
Waktu tanggap 5 2 10 TINGGI
76 kerusakan -
kerusakan
saranadan
prasarana< 15
menit
19
Waktu tunggu 5 4 20 EKSTRIM
pembayaran
77 pasien rawat inap
< dari 30 menit
Angka kepuasan 2 2 4 SEDANG
pasien rawat inap
78
Angka kepuasan 2 2 4 SEDANG

pegawai
79
Kepatuhan cuci 5 3 15 EKSTRIM

80 tangan pasien
keluarga dan staf
3. EVALUASI RISIKO DAN PENGENDALIAN RISIKO
Berdasarkan analisis di atas, dilakukan evaluasi dan pengendalian

risiko sebagai berikut:
Pengendalian Waktu Pemantauan

Pengendalian Efektif/ Kurang
yang sudah yang Harus ada Pelaksa Realisasi
Efektif
ada (Mitigasi Risiko) - naan Mitigasi
Selama pelaksa
Perombakan untuk Perbaikan sarana naan dan akhir
jalan yang curam Kurang efektif dan penambahan 2018 pembangunan
sarana
Pencatatan tidak Diingatkan kembali

lengkap rekam Kurang efektif petugas untuk Selama pelaksa
medis melengkapi 2018
naan
Jumlah linen yang Lakukan operan Pengawasan

hilang dengan baik 2018 penuh
Kurang efektif
Janji visit yang tidak Kurang efektif Diingatkan 2018 Pengawasan

ditepati kembali DPJP penuh dan
sosialisasi
berkelanjutan
20
Selama pelaksan
Terpeleset atau jatuh Kurang efektif Perbaikan sarana 2018 aan dan akhir
dan penambahan pembangunan
sarana
Penundaan resume Kurang efektif Diingatkan kembali Pengawasan

2018
pasien DPJP penuh dan
sosialisasi
berkelanjutan
Pengawasan
Salah frekwensi/ Kurang efektif Perbaikan sarana 2018
waktu penuh dan
dan penambahan sosialisasi
sarana berkelanjutan
Kegagalan / Kurang efektif Perbaikan sarana 2018 Pengawasan
penundaan rujuk
pasien dan penambahan penuh dan
sarana sosialisasi
berkelanjutan
Dikeluarkan di : Pematangsiantar
Pada Tanggal : ...............................2018
Direktur Utama Rumah Sakit Vita Insani
dr.Alpin Hoza, MM
21
BAB X
TOR
I. PENDAHULUAN
Dalam rangka meningkatkan mutu pelayanan kesehatan khususnya di bidang
keperawatan untuk mencapai kinerja yang lebih baik sesuai dengan Visi RS Vita Insani
Pematangsiantar yang berbunyi “Menjadi Rumah Sakit Rujukan Terbaik Kelas B Non
Pendidikan di Pematangsiantar Tahun 2020, dan Misi Bidang Keperawatan yang berbunyi
sbb;
1. Memberikan Pelayanan Asuhan Keperawatan dengan ramah dan senyum kepada
pengguna
2. Memberikan Pelayanan Asuhan Keperawatan yang profesional
3. Meningkatkan mutu SDM Keperawatan berbasis kompetensi
4. Melaksanakan Rumah Sakit yang ramah lingkungan
Secara khusus pelayanan keperawatan dengan jaminan pelayanan terbaik, profesional
dan bermutu”, Rumah Sakit Vita Insani telah menjalankan program pelayanan keperawatan
sesuai program bidang keperawatan tahun 2015 - 2020 dengan berpedoman pada program
tersebut telah diselenggarakan berbagai upaya yang disertai dengan evaluasi untuk mencapai
Visi RS Vita Insani.
Seiring dengan tuntutan pelayanan yang harus profesional khususnya di bidang

keperawatan sesuai evaluasi sudah mulai terlihat adanya peningkatan dalam hal pelayanan
keperawatan terbukti dengan indikator mutu keperawatan yang dilaksanakan setiap bulan.
Untuk dapat meningkatkan pelayanan keperawatan, penyusun tetap membuat rencana kerja
yang dituangkan dalam rencana kerja bidang keperawatan tahun 2018.
Rencana kerja bidang keperawatan tahun 2018 ini, diharapkan dapat memberikan
pedoman dan acuan yang lebih jelas untuk melaksanakan Misi Bidang Keperawatan.
Tim penyusun mengucapkan terima kasih kepada semua pihak yang telah memberikan
masukan dan saran yang sangat berharga sehingga rencana kerja bidang keperawatan ini
dapat diselesaikan.
Kiranya rencana kerja ini dapat dijadikan acuan dan pedoman untuk seluruh perawat dan
yang terkait sehingga tercapailah penampilan kinerja perawat yang profesional.
II. LATAR BELAKANG
Pelayanan keperawatan tahun 2017 sudah berjalan dengan baik tetapi di sisi lain
belum semuanya tercapai sesuai dengan yang diharapkan. Maka di rencana program tahun
2018 ini, program 2017 yang tidak terlaksana akan dimasukkan kembali dengan harapan di
tahun 2018 ini akan dapat dilaksanakan demi tercapainya pelayanan yang optimal dan
profesional.
III. TUJUAN
a. Tujuan Umum
Meningkatkan mutu pelayanan keperawatan/kebidanan untuk mencapai Visi Rumah
Sakit Vita Insani Pematangsiantar dengan menerapkan Misi Keperawatan
b. Tujuan Khusus
1. Meningkatkan Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan di
Rumah Sakit Vita Insani
2. Meningkatkan penerapan pendokumentasian asuhan keperawatan
IV. KEGIATAN POKOK DAN RINCIAN KEGIATAN

a. Kegiatan Pokok
Melaksanakan kegiatan kerja / program kerja tahunan pelayanan keperawatan
b. Rincian Kegiatan
1. Melaksanakan pertemuan rutin di bagian keperawatan maupun koordinasi
2. Melaksanakan rekruitmen perawat baru sesuai kebutuhan
3. Melaksanakan program orientasi perawat baru
4. Melaksanakan rotasi mutasi
5. Melakukan penilaian kinerja perawat/bidan sekali setahun
6. Melaksanakan sentralisasi alat GV sesuai program CSSD
7. Melaksanakan Asesmen Kompetensi bagi setiap pegawai baru
8. Melaksanakan Pembahasan kasus dari setiap ruangan
9. Melaksanakan kebutuhan peralatan keperawatan / kebidanan
V. KEBUTUHAN PROGRAM PELATIHAN TAHUN 2018 ( Terlampir)

VI. KEBUTUHAN SDM ( Terlampir)
VII. KEBUTUHAN PERALATAN

No Nama Barang Kebutuhan Keperluan Perkiraan biaya
sementara
1 Oximetri 7 Mawar,safir,emeral,perina (2),melati(2) Rp 14.000.000
2 Nebulezer 5 Mawar,emeral,cendana,melati,icu Rp 10.000.000
3 Tirai 200 Lbr Mawar,safir,emeral,ruby,cendana,melati
, mahoni,IGD,ICU,VK
4 Horden tebal 80 Lbr Mawar,safir,emeral,ruby,cendana,melati
, mahoni,IGD,ICU,VK
5 Horden tipis 40 Lbr Mawar,safir,emeral,ruby,cendana,melati
, mahoni,IGD,ICU,VK
6 Syringe pump 4 Mawar, safir, cendana, melati Rp 60.000.000
7 Lemari file 10 Mawar,safir,emeral,ruby,cendana,melati Rp 25.000.000
, mahoni,IGD,ICU,VK
8 Infus pump 15 Mawar, safir, emeral(2), perina(9), Rp 300.000.000
cendana, melati
9 C-Pap 1 Perina Rp 300.000.000
10 Regulator 8 Perina
oksigen sentral
11 Masker silikon @1 RR
anak no,1,2,3,4,5
12 Laringoskop 1 RR Rp 2.500.000
dewasa
13 Blanket warming 1 RR,ICU Rp 112.000.000
sistem
14 Balon tensi 5 IGD Rp 1.000.000
15 Manset tensi 5 IGD Rp 500.000
16 Stilet dewasa 2 IGD
17 Stilet anak 1 IGD
18 Ambu bag 1 IGD Rp 3.500.000
dewasa
No Nama Barang Kebutuhan Keperluan Perkiraan biaya

sementara
19 Torniquet 10 IGD Rp 400.000
20 Doppler 1 VK Rp 1.500.000
21 Lemari obat 1 VK Rp 3.500.000
22 Pincet anatomis 37 CSSD Rp 1.000.000
23 Pincet cirurgis 37 CSSD Rp 1.000.000
24 Nald powder 7 CSSD Rp 350.000
25 Arteri klem 2 CSSD Rp 80.000
26 Gunting lurus 37 CSSD Rp 1.200.000
sedang
27 Gunting aff 37 CSSD Rp 3.500.000
hekting
28 Com betadine 37 CSSD Rp 3.500.000
29 Mesin pemotong 1 CSSD Rp 2.000.000.
kasa
TOTAL Rp 846.530.000.
30 Woser ( Mesin 1 CSSD Rp 1,5 M

pengering alat )
VIII. SASARAN
1. Tingkat kepuasan pasien terhadap pelayanan keperawatan di Rumah Sakit Vita
Insani sesuai standar Depkes minimal : 90 %
2. Pendokumentasian penerapan asuhan keperawatan sesuai standar Depkes
minimal:80-89 %
3. Analisis Data Indikator dan Laporan Insiden di Rumah Sakit Vita Insani mencapai
sesuai dengan standar WHO (World Health Organization) :
o Angka Pasien Dekubitus
o Angka Kejadian Infeksi dengan jarum infus / plebitis
o IDO (Infeksi daerah operasi)
o ISK ( Infeksi saluran kencing )
o Pneumonia akibat bantuan nafas melalui ventilator
 Batasan nilai yang dipakai /digunakan adalah sebagai berikut :

o Kejadian 0 % : Baik sekali : 100 %
o Kejadian 1% - 5 % : Baik : 90 %
o Kejadian 6 % - 10 % : Cukup : 80 %
o Kejadian 11 % - 15 % : Kurang : 70 %
o Kejadian > 16 % : Buruk : 60 %
VII. EVALUASI PELAKSANAAN KEGIATAN DAN PELAPORANNYA

1. Melakukan evaluasi pada setiap pelaksanaan program dan kegiatan
2. Membuat laporan hasil pelaksanaan program
VIII. PENCATATAN, PELAPORAN DAN EVALUASI KEGIATAN

1. Laporan pencatatan pelaksanaan program dilakukan
2. Kepala Keperawatan membuat pelaporan tentang hasil setiap pelaksanaan program
yang telah dilakukan kepada Direktur Utama melalui Direktur Medis &
Keperawatan
3. Evaluasi program dilakukan setiap akhir tahun untuk melihat pencapaian sasaran.
Diketahui Oleh,
dr.Namso Saragih, SpPD Rosdiana Butarbutar, S.Kep Ners

Direktur Medis & Keperawatan Ka.Bidang Keperawatan
Disetujui
dr. Alpin Hoza,MM

Direktur Utama
A. INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP).
NO INDIKATOR PMKP JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1. PENGKAJIAN AWAL PASIEN BARU < 24
JAM (STANDAR 100%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
2. KETEPATAN PERESEPAN OBAT (STANDAR
1. Numerator
100%)
2. Denominator
3. Hasil
3. KETEPATAN WAKTU LAPOR INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (STANDAR 100%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
4. ANGKA INFEKSI LUKA INFUS (STANDAR
5%)1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
5. KEJADIAN TERTUSUK JARUM SUNTIK
(STANDAR 0)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
6. PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG
DIRI
1. Numerator
(STANDAR 80%)
2. Denominator
3. Hasil
7. KETERSEDIAAN OBAT/ALKES
EMERGENSI
1. Numerator DI SEMUA UNIT
PERAWATAN (STANDAR 100%)
2. Denominator
3. Hasil
8. SURVEY KEPUASAN PASIEN IRNA
1. Numerator
(STANDAR 80%)
2. Denominator
3. Hasil
C. INDIKATOR KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS).
NO INDIKATOR KKPRS JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1. IDENTITAS PASIEN
1.a. KETEPATAN IDENTITAS PASIEN
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
1.b. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap.
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
2. KOMUNIKASI
2.a. Pelaksanaan SBAR
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
3. MEDIKASI
3.a. Ketepatan pemberian obat
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
3.b. Ketepatan transfusi
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
5. PASIEN JATUH
5.a. Pasien Jatuh
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
D. INDIKATOR KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (KKPIRS)
NO INDIKATOR KPPIRS JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1. KEPATUHAN CUCI TANGAN (80%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
2. KEPATUHAN PEMAKAIAN APD
(80%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
3. ILI (5%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
4. ILO (3%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
5. IADP (3%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
6. CaUTI (<10%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
7. Kejadian tertusuk benda tajam & terpapar (0)
1. Hasil

PENDAHULUAN RS

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENDAHULUAN RS

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

BAB I

C. RUANG LINGKUP PELAYANAN

A. Standar Kebutuhan Tenaga Keperawatan

Beberapa model yang dipergunakan dalam penghitungan kebutuhan tenaga keperawatan

a. Rata-rata perawatan pasien/ 24 jam

Σ jam kep X Σ mgg/thn X Σ hr/mgg X Σ TT X BOR + koreksi 25%

Perhitungan standar ketenagaan memakai rumus menggunakan metode koreksi :

C. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

1. Kualifikasi Pimpinan & Staf Bidang Keperawatan

I. Kepala Bidang Keperawatan

1. Minimal Lulusan S1 Profesi Keperawatan,diutamakan S2 Keperawatan dengan

1. Minimal Lulusan S1 Profesi Keperawatan, dengan pengalaman kerja sebagai

III. Seksi Loistik Keperawatan

1. Minimal Lulusan S1 Profesi Keperawatan, dengan pengalaman kerja sebagai

IV. Seksi Mutu Asuhan Keperawatan

1. Minimal Lulusan S1 Profesi Keperawatan, dengan pengalaman kerja sebagai

1. Lulusan S1 Profesi Keperawatan, dengan pengalaman kerja sebagai Kepala Ruangan

VI. Kepala Ruang Rawat Inap

1. Lulusan S1 Profesi Keperawatan, dengan pengalaman kerja sebagai Ketua Tim

VII. Kepala Ruang Rawat Maternitas

1. Lulusan S1 Profesi Keperawatan/Kebidanan, dengan pengalaman kerja sebagai Ketua

VIII. Kepala Ruang Kamar Bersalin (VK)

1. Lulusan S1 Profesi Kebidanan, dengan pengalaman kerja sebagai Penanggung Jawab

IX. Kepala Ruang ICU

1. Lulusan S1 Profesi Keperawatan, dengan pengalaman kerja sebagai Penanggung

X. Kepala Ruang Kamar Bedah

1. Lulusan S1 Profesi Keperawatan, dengan pengalaman kerja sebagai Penanggung

XI. Kepala Ruang IGD

1. Lulusan S1 Profesi Keperawatan, dengan pengalaman kerja sebagai Penanggung

XII. Kepala Ruang Poliklinik

XIII. Kepala Ruang CSSD

1. Lulusan S1 Profesi Keperawatan, dengan pengalaman kerja sebagai Penanggung

XIV. Kepala Ruang RR

1. Lulusan S1 Profesi Keperawatan, dengan pengalaman kerja sebagai Penanggung

XV. Kepala Ruang HD (Hemodialisa)

1. Lulusan S1 Profesi Keperawatan, dengan pengalaman kerja sebagai Penanggung

1. Lulusan S1 Profesi Keperawatan dengan pengalaman kerja minimal 2 tahun

2. Kualifikasi Skill Perawat Berdasarkan Unit Kerja

1. Mampu melakukan resusitasi jantung, paru dan resusitasi cairan

1. Mampu mengoperasikan alat di ruang Kamar bedah

5. Ruang Perawatan Anak

1. Mampu memberikan asuhan keperawatan pada anak sesuai dengan tingkat

1. Mampu melakukan resusitasi jantung paru dan resusitasi cairan

1. Mampu melakukan tekhnik komunikasi terapeutik

1. Mampu melakukan resusitasi jantung, paru dan resusitasi cairan

11. Recovery Room ( RR )

Perawat Pelaksana Seorang perawat dengan pendidikan S1/ DIII 3 Shift

Seorang yang telah lulus pendidikan S1 Profesi

PJ Shift Seorang yang telah lulus pendidikan S1 Profesi 3 Shift

Perawat Pelaksana Seorang perawat dengan pendidikan S1/ DIII 3 Shift

Ketua Tim / PJ Shift Seorang yang telah lulus pendidikan S1 3 Shift

Pelaksana Seorang bidan / perawat dengan pendidikan 3 Shift

A. Rencana Pengembangan Staf

B. Program Pendidikan dan Pelatihan

C. Kebijakan Pengelolaan Pendidikan & Pelatihan Intern/Ekstern

D. Kebijakan Orientasi Perawat dan Bidan

b. Standar II : Alat Kesehatan keperawatan dan kebidanan

c. Standar III : Alat rumah tangga

d. Standar IV : Alat pencatatan dan pelaporan

Alat yang ada di Di ajukan ke Kasie Logistik

Permintaan Kasie Logistik Direktur

Permintaan Pemesanan oleh