Program Kerja Ruang Ponek Jadi

PROGRAM KERJA RUANG PONEK
RUMAH SAKIT VITA INSANI 2018
Jalan Merdeka No. 329 Pematangsiantar Sumut – Indonesia

Kode Pos : 21132 Tel : 0622-22520 Fax : 24521
Website :http://www.vita-insani.co.id
Email :vitainsani@yahoo.com
DAFTAR ISI
BAB I PENDAHULUAN 1
A. LATAR BELAKANG 1
B. TUJUAN PEDOMAN 2
C. RUANG LINGKUP PELAYANAN 2
D. KRITERIA PONEK 24 JAM 5
E. BATASAN OPERASIONAL 6
F. LANDASAN HUKUM 7
BAB II STANDAR KETENAGAAN 8
A. KUALIFIKASI SUMBER DAYA MANUSIA 8
B. DISTRIBUSI KETENAGAAN 8
C. PENGATURAN JAGA 9
D. PROGRAM DIKLAT 9
KEBIJAKAN DAN PROSEDUR 9
A. KEBIJAKAN BIDANG KEPERAWATAN 9
B. STANDAR OPERASIONAL PROSEDUR 11
PENGEMBANGAN STAF DAN PROGRAM PENDIDIKAN 12
BAB III STANDAR FASILITAS 14
PEMELIHARAAN 15
INVENTORI DAN DOKUMENTASI PEMELIHARAAN PERALATAN
MEDIS 16
BAB IV PROGRAM KERJA UMUM (TATA LAKSANA PELAYANAN) 35

A. PELAKSANAAN PENERIMAAN PASIEN 35
B. PELAKSANAAN ORIENTASI PASIEN 36
C. PELAKSANAAN PEMBERIAN ASUHAN PASIEN 36
D. PELAKSANAA N ASUHAN KEBIDANAN PASIEN 36
E. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL 38
BAB V PROGRAM KERJA IPRS 42
LOGISTIK 42
A. PENGERTIAN 42
B. TUJUAN 42
C. SYARAT MANAJEMEN LOGISTIK 42
BAB VI. PROGRAM MUTU (PENGENDALIAN MUTU DAN KESELAMATAN
PASIEN) 45
A. BENTUK-BENTUK PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN 45
B. SISTEM PENGENDALIAN EFEKTIF 46
C. INDIKATOR KEBERHASILAN PELAYANAN 46
D. INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN 47
KESELAMATAN PASIEN 55
1. PENGERTIAN 55
2. TUJUAN 55
3. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN SECARA UMUM 55
BAB VII PROGRAM K3 (KESELAMATAN KERJA) 61

I. KESELAMATAN KERJA 61
BAB VIII PROGRAM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI) 67
A.I PROGRAM DAN POKOK 67

A.2 CARA PELAKSANAAN 67
A.3 SASARAN 68
A.4 JADWAL KEGIATAN 69
BAB IX MANAJEMEN RESIKO (SESUAI DENGAN RUANGAN/UNIT MASING-

MASING) 70
A. IDENTIFIKASI RISIKO DIRUANG RAWAT INAP
B. ANALISIS RISIKO
BAB X TOR
1. PENDAHULUAN
2. LATAR BELAKANG
3. TUJUAN UMUM DAN KHUSUS
BAB I
I.PENDAHULUAN
A. LATAR BELAKANG .
Seperti kita ketahui bahwa Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Neonatal (AKN)
di Indonesia masih tertinggi diantara negara ASEAN dan penurunanya sangat lambat. Pada
Konfrensi Tingkat Tinggi Perserikatan Bangsa-bangsa pada tahun 2000 disepakati bahwa
terdapat 8 Tujuan Pembangunan Millenium ( Millenium Development Goals) pada tahun
2015. Dua diantara tujuan tersebut mempunyai sasaran dan indikator yang terkait dengan
kesehatan ibu, bayi dan anak. Meskipun tampaknya target tersebut cukup tinggi, namun
tetap dapat dicapai apabila dilakukan upaya terobosan yang inivatifuntuk mengatasi
penyebab utama kematian tersebut yang didukung kebijakan dan sistem yang efektif dalam
mengatasi berbagai kendala yang timbul selama ini. Kematian bayi baru lahir umumnya
dapat dihindari penyebabnya seperti Berat Badan Lahir Rendah (BBLR), asfiksia dan
infeksi. Hal tersebut kemungkinan disebabkan oleh keterlambatan pengambilan keputusan,
merujuk dan mengobati. Sedangkan kematian ibu umumnya disebabkan perdarahan, infeksi,
pre-eklamsia/ eklamsia, persalinan macet dan abortus. Mengingat kematian bayi
mempunyai hubungan erat dengan mutu penanganan ibu, maka proses persalinan dan
perawatan bayi harus dilakukan dalam sistem terpadu di tingkat nasional dan regional.
Pelayanan obstetri dan neonatal regional merupakan upaya penyediaan pelayanan bagi ibu
dan bayi baru lahir secara terpadu dalam bentuk Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif (PONEK) di rumah sakit dan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar
(PONED) di tingkat Puskesmas. Rumah sakit PONEK 24 jam merupakan bagian dari
sistem rujukan dalam pelayanan kedaruratan dalam maternal dan neonatal, yang sangat
berperan dalam menurunkan angka kematian ibu dan bayi baru lahir. Kunci keberhasilan
PONEK adalah ketersediaan tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana dan
manajemen yang handal.
NAMA : INSTALASI RUANG PONEK

ALAMAT : Jl.Merdeka no 329 Pematangsiantar
No. Telp : (0622) 22520
No. Fax : (0622) 24521
e-mail : sekretariat@vitainsani.com
Program Kerja Ruang Instalasi Bersalin Page 1

Jam Pelayanan : 24 Jam
Melayani : Pasien Umum , BPJS dan Tanggungan Perusahaan
B.TUJUAN PEDOMAN
1. Untuk menambah ilmu pengetahuan tentang pelayanan obstetrik neonatal emergensi
komprehensif
2. Agar mengetahui bagaimana sisitem pelayanan PONEK
3. Untuk mengetahui apa saja yang harus di tangani oleh tim PONEK rumah sakit
4. Untuk mengetahui kriteria rumah sakit yang boleh melakukan PONEK
C.RUANG LINGKUP PELAYANAN

Upaya pelayanan PONEK :
1. Stabilisasi di IGD dan persiapan untuk pengobatan definitif
2. Penanganan kasus gawat darurat oleh tim PONEK RS di ruang tindakan

3. Penanganan operatif cepat dan tepat meliputi laparatomi dan seksio caesarea
4. Pelayanan intensif ibu dan bayi
5. Pelayanan Asuhan Ante Natal (ANC) resiko tinggi
PONEK RUMAH SAKIT KELAS B

1. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal Fisiologis
- Pelayanan kehamilan
- Pelayanan persalinan normal dan persalinan dengan tindakan operatif
- Pelayanan nifas
- Asuhan bayi baru lahir ( level 2)
- Imunisasi dan Stimulasi, Deteksi, Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)
- Intensive Care Unit (ICU)
- NICU
- Endoskopi
2. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal dengan resiko tinggi
Masa antenatal:
- Perdarahan pada kehamilan muda/abortus
- Nyeri perut dalam kehamilan muda dan lanjut/ kehamilan ektopik
- Kehamilan ektopik (KE) & Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)
- Hipertensi, pre-eklamsia/Eklamsia
- Perdarahan pada masa kehamilan
- Kehamilan metabolik
- Kelainan Vaskular/jantung
Masa Intranatal
- Persalinan dengan parut uterus
- Persalinan dengan distensi uterus
- Gawat janin dalam persalinan
- Pelayanan terhadap syok
- Ketuban pecah dini
- Persalinan macet
- Induksi dan akselerasi persalinan
- Aspirasi vakum manual
- Ekstraksi cunam
- Seksio sesarea
- Episiotomi
- Kraniotomi dan kraniosentesis
- Malpresentasi dan malposisi
- Distosia bahu
- Prolapsus tali pusat
- Plasenta manual
- Perbaikan robekan serviks
- Perbaikan robekan vagina dan perineum
- Perbaikanrobekan dinding uterus

- Reposisi Inersio Uteri
- Histerektomi
- Sukar bernapas
- Kompresi bimanual dan aorta
- Dilatasi dan kuretase
- Ligase arteri uterina
- Anastesi umum dan lokal untuk seksio sesaria
- Anastesi spinal, ketamin
Masa Post Natal

- Masa nifas
- Demam pasca persalinan
- Perdarahan pasca persalinan
- Nyeri perut pasca persalinan
- Keluarga Berencana
- Asuhan bayi baru lahir sakit (level 2)
3. Pelayanan kesehatan Neonatal
- Hiperbilirubinemia
- Asfiksia
- Trauma kelahiran
- Kejang
- Sepsis neonatal
- Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
- Gangguan pernapasan
- Kelainan jantung (payah jantung, payah jantung bawaan, PDA)
- Gangguan perdarahan
- Renjatan (shock)

- Aspirasi mekonium
- Koma
- Inisiasidini ASI ( breast feeding)
- Kangaroo Mother Care
- Resusitasi Neonatus
- Penyakit Membran Hyalin
- Pemberian minum pada bayi resiko tinggi
- Pemberian cairan Parenteral
- Kelainan bawaan
4. Pelayanan Ginekologis
- Kehamilan ektopik
- Perdarahan uterus disfungsi
- Perdarahan menoragia
- Kista ovarium akut
- Radang pelvik akut
- Abses pelvik
- Infeksi saluran genitalia
- HIV-AIDS
5. Perawatan Intensif Neonatal
D. KRITERIA RUMAH SAKIT PONEK 24 JAM
 Ada dokter jaga yang terlatih di IGD untuk mengatasi kasus emergensi baik secara umum
maupun emergensi obstetrik-neonatal
 Dokter, bidan dan perawat telah mengikuti pelatihan tim PONEK di rumah sakit meliputi
resusitasi neonatus, kegawat-daruratan obstetrik dan neonatus
 Mempunyai Standar Operating Prosedur penerimaan dan penanganan pasien kegawat-

daruratan obstetrik dan neonatal

 Mempunyai prosedur pendelegasian wewenang tertentu
 Mempunyai standar respon time di IGD selama 10 menit, di kamar bersalin kurang dari 30
menit, pelayanan darah kurang dari 1 jam
 Tersedia kamar operasi yang siap (siaga 24 jam) untuk melakukan operasi, bila ada kasusu
emergensi obstetrik atau umum
 Tersedia kamar bersalin yang mampu menyiapkan operasi dalam waktu kurang dari 30
menit
 Memiliki kru/awak yang siap melakukan operasi atau melaksanakan tugas sewaktu waktu,
meskipun on call
 Adanya dukungan semua pihak dalam tim pelayanan PONEK, antara lain dokter
kebidanan, dokter anak,dokter/ petugas anastesi, dokter penyakit dalam, dokter spesialis
lain serta dokter umum, bidan dan perawat
 Tersedia pelayanan darah yang siap 24 jam
 Tersedia pelayanan penunjang lain yang berperan dalam PONEK, seperti Laboratorium
dan Radiologi selama 24 jam, recovery room 24 jam, obat dan alat penunjang yang selalu
siap tersedia
D.BATASAN OPERASIONAL
Instalasi Ruang PONEK Rumah Sakit Vita Insani buka selama 24 jam yang menerima
pasien IGD (Instalasi Rawat Jalan,datang sendiri, rujukan dokter yang punya SIP/Surat Ijin
Praktek ). Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit Vita Insani sebagai pusat pelayanan
medical,anak,bedah dan memenuhi undang undang dan peraturan serta ada perjanjian tertulis
yang menyangkut keselamatan pasien dan mutu pelayanan.
1. Berperan serta dalam pemantapan mutu internal dan eksteranl
2. Benar –benar menerapkan 6 sasaran keselamatan pasien di Rumah Sakit.
3. Dibawah tanggung jawab Kepala Instalasi Ruang Kebidanan dan Bidang Kebidanan.

E.LANDASAN HUKUM
Sebagai dasar dikeluarkanya surat keputusan ini adalah ketentuan dalam bidang
kesehatan terutama yang menyangkut hak pasien dan keluarga, serta kwajiban staf rumah
sakit yang terlibat dalam pelayanan pasien dalam memenuhi kebutuhan pasien sebagai
berikut :
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehatan
2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
3. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 8 tahun 1999 tentang perlindungan
konsumen
4. Peraturan Pemerintah Nomor 32 tahun 1996 tentang tenaga kesehatan
5. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 370/Menkes/SK/III/2207
Tentang Standar Profesi Ahli Teknologi Instalasi ruang bersalin Kesehatan
6. Peraturan Menteri Kesehatan No 49 tahun 2013 tentang Komite Kebidanan Rumah Sakit
7. Undang-Undang No 1 tahun 1970 tentang Keselamatan Kerja

BAB II
STANDAR KETENAGAAN
A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia

No Nama Jabatan Pendidikan Sertifikasi
1 Kepala Instalasi Dokter SpOG Pelatihan Penatalaksanaan pasien gawat

Ruang PONEK darurat Obstetri.
Pelatihan PONEK
2 Kepala Ruangan D III Keperawatan Pelatihan IGD
Pelatihan Penanggulangan infeksi
3 BidanPelaksana D III Kebidanan D III Kebidanan

Pelatihan PONEK
Pelatihan Resusitasi BBL
Pelatihan MU (Miduafe feri up date )
B. Distribusi Ketenagaan
Kepala Instalasi Ruang PONEK membawahi secara langsung penanggung jawab PONEK
IGD dan langsung membawahi bidan pelaksana .
Cara perhitungan ketenagaan di instalasi ruang bersalin adalah berdasarkan jam kerjabidan
dan Jumlah rata-rata pasien /hari
Jlh Bidan = Rata rata jumlah pasien/hariX 4jam/ps = =
7 Jam/Hr
Loss Day = 52+12+16 × =
286
Non nursing Job = Jumlah Bidan + Los day × 25% = + 25%=
100 100
MAKA : Jumlah TB = Jlh TB Tersedia + Lossday + Non Nursing Job
= + + =
.Jadwal dinas ruangan diserahkan ke kepala ruang IGD tgl 25 setiap bulan. Jumlah penghitungan
tenaga berdasarkan jumlah ketergantungan pasien diserahkan ke SDM Ketenagaan setiap
tanggal 5 perbulan.
C. Pengaturan jaga.
Instalasi Ruang PONEK dalam pengaturan jam jaga dibagi menjadi 3 shift dimana pada
shift I jaga mulai Jam 08.00 wib s/d jam 14.00 wib, shift 2 jaga mulai Jam 14.00 wib s/d
jam 20.00 wib dan shift 3 jaga mulai 20.00 wib s/d jam 08.00 wib
.
D.PROGRAM DIKLAT KEBIJAKAN DAN PROSEDUR
A. Kebijakan Bidang Keperawatan.

Kebijakan yang terkait dengan pelaksanaan pekerjaan atau ruang lingkup yang berhubungan
dengan pelayanan asuhan Keperawatan.dan kebidanan dibuat oleh bidang Keperawatan., yang
meliputi :
1. Ketenagaan
a. Rekruitmen
Yang menjadi dasar pertimbangan untuk melakukan rekruitmen SDMdi Istalasi Kebidanan
adalah :
1) Jumlah operasional Tempat Tidur atau jumlah kunjungan
2) BOR atau beban kerja ruangan
3) Tingkat ketergantungan pasien
4) Spesifikasi tertentu berdasarkan kebutuhan yang disesuaikan dengan ruang lingkup
pelayanan di ruangan, diantaranya ruangan yang memerlukan kualifikasi tertentu.
5) Pengganti yang cuti melahirkan dan melanjutkan pendidikan
6) Estimasi Turn Over
7) Perhitungan berdasarkan standar kebutuhan tenaga yang mengacu pada standar perhitungan
dari Depkes untuk tenaga fungsional dan WISN untuk tenaga struktural dan Pembimbing Klinik
Kebidanan.
Kegiatan rekruitmen dilaksanakan untuk mencukupi kebutuhan dan pelaksanaannya

berkoordinasi dengan Bidang SDM (program dan prosedur terlampir).
Kegiatan seleksi pada kegiatan rekruitmen SDM Kebidanan dilakukan berdasarkan:
1) Pendidikan
2) Masa kerja
3) Kompetensi
4) Diklat yang pernah diikuti
Kebutuhan ruangan terhadap SDM Kebidanan dapat dipenuhi berdasarkan kualifikasi tersebut
sehingga tuntutan pekerjaan dengan kualifikasi yang dimiliki bidan dan bidan akan sesuai.
b. Orientasi
Kegiatan orientasi dilakukan sebagai upaya untuk membantu bidan dalam pengenalan terhadap
lingkungan dan pekerjaan, melalui tahapan orientasi umum yang dilakukan secara klasikal dan
orientasi khusus dengan target pencapaian kompetensi tertentu.Pelaksanaan kegiatan orientasi
ini dikoordinir oleh Bidang SDM, bekerjasama dengan Bidang Diklalit dan seluruh instalasi
yang terkait.

c. Rotasi / Mutasi
Pelaksanaan rotasi / mutasi berlaku bagi seluruh bidan yang ada di rumah sakit VITA INSANI
baik bidan fungsional maupun struktural, yang bersifat sementara maupun menetap dengan
ketentuan sebagai berikut :
1. Mutasi sementara
a)Dilakukan dalam rangka pemerataan bidan non shift sebelum dan setelah melahirkan.
b)Bidan dengan gangguan kesehatan yang membutuhkan penanganan atau Kebidanan khusus.
2. Mutasi tetap
Dilakukan bagi bidan ruangan dengan masa kerja lebih dari 2 tahun, kecuali untuk ruangan
khusus seperti ICU, NICU, UGD, OK dan HCU dilakukan paling cepat setelah 3 tahun di
ruangan tersebut.
3. Mobilisasi
Pelaksanaan mobilisasi dilakukan untuk mengatasi kekurangan tenaga di satu ruangan pada saat-
saat tertentu apabila terjadi pelonjakan pasien atau ada bidan yang tidak bisa berdinas karena
sesuatu hal (prosedur terlampir
4. Promosi
Salah satu upaya untuk pengembangan bidan di rumah sakit VITA INSANI adalah melalui
pengkaderan, seleksi dan pendampingan untuk promosi baik melaui jenjang fungsional maupun
structural(prosedur terlampir )
5. Ketentuan Cuti Tahunan

Ketentuan cuti bagi bidan mengacu pada pedoman kekaryawanan secara keseluruhan.Adapun
untuk pengaturannya dilakukan oleh atasan langsung berdasarkan kondisi ketenagaan.
6. Pendidikan dan Pelatihan

Pendidikan dan pelatihan bagi bidan dilaksanakan dalam upaya meningkatkan kualitas SDM
Kebidanan.
Pendidikan formal Kebidanan dilaksanakan secara bertahap dan berdasarkan ketentuan-

ketentuan yang ditetapkan, serta mengacu pada rencana program jangka panjang dan program
tahunan.Sedangkan pelaksanaan pendidikan non formal dilaksanakan secara in house trainning
dan out house trainning.( program dan alur terlampir )
Standar Operasional Prosedur

Untuk menunjang pelayanan asuhan Kebidanan di ruangan Instalasi bersalin, Bidang
Keperawatan menetapkan beberapa standar, yaitu :
1. Standar Asuhan Kebidanan

Standar Asuhan Kebidanan dibuat sebagai pedoman untuk pelaksanaan pelayanan asuhan
Kebidanan, yang mengacu pada Standar Asuhan Kebidanan Depkes RI yang dimodifikasi sesuai
dengan situasi dan kondisi Rumah sakit VITA INSANI (pedoman terlampir)

5) Standar Prosedur Operasional Kebidanan
Standar Operasional Prosedur Kebidanan terdiri dari :
1. SPO Manajerial, yang berkaitan dengan sistem dan lingkup kerja di bidang Kebidanan,
diantaranya SPO rekruitmen, SPO orientasi, SPO rotasi mutasi, SPO seleksi pendidikan,
dll.
2. SPOPelayanan Kebidanan dibuat sebagai pedoman bagi bidan untuk melakukan tindakan
Kebidanan (SPO terlampir)
3. SPO umum yang berkaitan dengan lintas unit, untuk menunjang pelaksanaan pelayanan
Kebidanan
6) Standar Etika Profesi Kebidanan

Standar etika profesi Kebidanan dibuat sebagai pedoman untuk mengatur perilaku bidan dari
sudut nilai moral dalam memberikan asuhan Kebidanan di Rumah Sakit pedoman terlampir).
7) Standar Logistik Kebidanan

Untuk menunjang pelakasanaan asuhan Kebidanan di Rumah Sakit VITA INSANI bidang
Kebidanan membuat standar logistik yang meliputi standar alat kesehatan, standar alat tenun,
standar alat rumah tangga dan standar alat habis pakai.
a. Perencanaan
Perencanaan pemenuhan logistik Kebidanan di ruangan dibuat berdasarkan ketentuan sebagai
berikut :
1. Spesifikasi ruangan
2. Perkembangan dan pertumbuhan pelayanan rumah sakit dan penambahan jumlah tempat
tidur.
3. Pergantian alat atau barang yang rusak, hilang dan penghapusan karena perkembangan
teknologi.
b. Klasifikasi logistik Kebidanan di ruangan terdiri dari :
1) Golongan barang habis pakai

2) Seragam bidan, dengan ketentuan :
a) Bahan seragam pakaian tidak tipis dan dapat menyerap keringat, kerudung menutupi
aurat dan tidak menimbulkan infeksi nosokomial, formal dan fleksibel tanpa meninggalkan
keindahan.
b) Warna seragam tidak mencolok, cocok dipakai oleh laki-laki maupun perempuan.
c) Model seragam berdasarkan kesepakatan bersama dengan syarat utama menutup aurat,
rapih, formal, fleksibel dan tanpa meninggalkan estetik.
3) Pakaian pasien, dengan ketentuan :

a) Bahan pakaian cotton 100 % dan dapat menyerap keringat.
b) Warna tidak mencolok
c) Model tidak ketat dan dapat dipakai oleh semua ukuran
d) Ada perbedaan warna dan model antara laki-laki dan perempuan.
4) Alat tenun, dengan ketentuan :

a) Bahan dari katun, tidak berbulu dan mudah untuk pemeliharaan
b) Warna tidak mencolok

c) Ukuran sesuai standar, untuk semua jenis alat tenun.
5) Bahan kimia / cairan desinfektan

Untuk penyediaan bahan kimia / cairan desinfektan koordinasi dengan farmasi dan
pemenuhannya disesuaikan dengan kebutuhan ruangan.
6) Alat kesehatan
Alat kesehatan yang habis pakai disediakan di instalasi farmasi atas permintaan ruangan dan
pemenuhannya disesuaikan dengan kebutuhan pasien di ruangan.
8) Pengadaan
Pengadaan alat / barang logistik yang menunjang terhadap pelayanan Kebidanan, pemenuhan
kebutuhannya dikoordinir oleh Bidang Logistik Rumah Sakit berdasarkan pengajuan dari
ruangan dengan alur dan prosedur yang telah ditetapkan.
9) Pemeliharaan
Pemeliharaan alat / barang logistik yang menunjang pelayanan Kebidanan dilakukan oleh
ruangan yang meliputi : cara penyimpanan, Kebidanan / kebersihan dan perbaikan , sesuai
dengan prosedur yang telah ditetapkan.
10) Penyaluran
Penyaluran / pendistribusian barang logistik yang menunjang pelayanan Kebidanan yang harus
dilakukan secara teratur dan sesuai dengan kebutuhan serta terdokumentasikan baik di ruangan
maupun di bidang logistik.
11) Pencatatan dan Pelaporan

Dalam pengelolaan logistik di ruangan perlu adanya pencatatan dan pelaporan inventaris secara
rutin agar dapat diketahui kondisi barang / alat tersebut serta selalu siap pakai.
Untuk mempermudah pencatatan dan pelaporan di ruangan telah disediakan buku catatan yang
terdiri dari :
1. Buku penerimaan barang / alat

2. Buku pemeliharaan
3. Buku pemakaian / frekuensi pemakaian alat
4. Buku peminjaman
5. Buku pengeluaran ( mutasi atau penghapusan )
6. Buku operan harian
Jika diketahui terdapat kerusakan, kehilangan dan penambahan barang / alat druangan harus
tercatat dan terlaporkan secara teratur dan dapat dipertanggungjawabkan.
B.STADAR OPERASIONAL PROSEDUR PENGEMBANGAN STAF DAN PENDIDIKAN
a. Rencana Pengembangan Staf
Untuk menunjang pencapaian visi rumah sakit VITA INSANI kualitas Sumber Daya Manusia
harus selalu ditingkatkan secara terus menerus dan berkesinambungan melalui pengembangan
staf dan program pendidikan formal maupun non formal.

Program pengembangan staf Kebidanan yang berhubungan dengan jenjang karir, dirumah sakit
VITA INSANI dilakukan berdasarkan dua jalur yaitu jalur fungsional dan struktural. Sedangkan
Program Pendidikan staf Kebidanan diarahkan pada peningkatan profesional berdasarkan
kompetensi yang meliputi sikap, pengetahuan dan keterampilan yang dilakukan melalui
pendidikan dan pelatihan.
b. Program Pendidikan dan Pelatihan

Dengan semakin berkembangnya pengetahuan masyarakat mengenai pelayanan kesehatan
terutama pelayanan Kebidanan serta persaingan usaha sejenis maka perlu adanya peningkatan
kualitas SDM khususnya di lingkungan Kebidanan.
Program pendidikan formal Kebidanan dilaksanakan secara bertahap melalui seleksi intern
maupun ekstern, diantaranya :
1. Pendidikan S1 Kebidanan
Tahun 2018 direncanakan pejabat struktural Bidang Kebidanan dan CI/CCM/PP di lingkungan
Kebidanan mempunyai dasar pendidikan S1 Kebidanan
Direncanakan koordinator ruangan khusus mempunyai dasar pendidikan S1 Kebidanan
2. Pendidikan Pelatihan
Pendidikan non formal di lingkungan Kebidanan dilaksanakan berdasarkan kebutuhan untuk
peningkatan kompetensi melalui pelatihan in house trainning dan out house trainning.
c. Kebijakan Pengelolaan Pendidikan & Pelatihan Intern/Ekstern

Dalam pelaksanaan program pendidikan di lingkungan Kebidanan, Bidang Kebidanan
mengusulkan program dan mengadakan koordinasi dengan Bidang Diklat agar dalam
pelaksanaannya dapat direalisasikan sesuai dengan rencana anggaran dan program Bidang
Kebidanan.
Jenis program pendidikan dan pelatihan didasarkan atas kualifikasi kompetensi yang harus
dimiliki oleh masing-masing bidan dan bidan disesuaikan dengan kebutuhan, dan
pelaksanaannya dilakukan secara berkala berdasarkan kebutuhan di lingkungan Kebidanan.
d. Kebijakan Orientasi Bidan

Pelaksanaan orientasi secara umum diberikan kepada bidan baru masuk, memasuki kontrak dan
menjadi karyawan tetap. Tekhnik orientasi dilakukan secara klasikal dan on the job, adapun
untuk bidan baru dilakukan pembimbingan selama 3 bulan dengan target pencapaian
kompetensi yang telah ditetapkan.

BAB III
STANDAR FASILITAS
Instalasi Rawat Inap RS Vita Insani terletak digedung 1, terdiri dari ruang
cendana,mawar dan ruang melati. Gedung 2 terdiri dari ruang mahoni,anggrek,cendrawasih.
Gedung 3 terdiri dari ruang ruby,safir,emeral , sebagai sarana pendukung dalam memberikan
informasi diagnostik Instalasi Rawat Inap juga dilengkapi dengan sarana prasarana alat medis
yang canggih.
Tersedianya air bersih diolah dari pengolahan air di monitor secara kontinue untuk
memastikan kadar air yang digunakan untuk pemeriksaan memenuhi syarat baku mutu air.
Listrik di suplai dari PLN dengan sumber listrik yang stabil dan tegangan yang konstan
sehingga tidak ada giliran listrik terputus dengan dibantu UPS. Hal ini diperlukan supaya
pemeriksaan tidak terhenti mengingat Instalasi Rawat Inap Vita Insani memberikan pelayanan
24 jam. Pemantauan kestabilan voltage secara kontinue dilakukan agar alat-alat yang ada
diInstalasi Rawat Inap dapat digunakan dengan baik dan hasil yang dikeluarkan juga akurat.
Fasilitas Prasarana Penunjang
Fasilitas Prasarana untuk menunjang kegiatan Instalasi Rawat Inap meliputi:
Sarana kerja di ruang Instalasi PONEK:
No Sarana Kerja Keterangan

1. Meja kerja 1
2. Kursi bidan 2
3. Lemari komet 1
4. Jam dinding 1
5. Ac 1
Peralatan rumah tangga
No. Nama Barang Jumlah Keterangan

1 Meja Rawatan 1
2 Kursi bidan 2
3 Jam dinding 1
4 Lemari dua pintu 1

5 Lemari kaca 1
6 AC 1
7 Remot Ac 1
8 Container besar 3
9 Container kecil 1
10 Bantal stempel 1
11 Ember kain sedang 2
12 Rak sepatu 2 tingkat 1
13 Keranjang kecil 1
PEMELIHARAAN
Peralatan medis adalah merupakan investasi yang besar di fasilitas pelayanan kesehatan
serta memerlukan biaya pemeliharaan. Penting bagi fasilitas pelayanan kesehatan memiliki
program pemeliharaan terencana untuk menjaga peralatan medis agar aman, bermutu dan laik
pakai. Adanya pemeliharaan peralatan medis diharapkan juga akan memperpanjang usia pakai
peralatan medis.
Program pemeliharaan peralatan medis yang efektif terdiri dari perencanaan yang memadai,
manajemen dan pelaksanaan. Perencanaan mempertimbangkan sumber daya keuangan, fasilitas
dan SDM yang memadai. Program pemeliharaan peralatan medis harus berkesinambungan tak
terputus dan dikelola agar pelayanan kesehatan meningkat.
Adakalanya dalam masa penggunaan, peralatan medis berkurang, tidak sesuai lagi kinerjanya
atau tidak dapat digunakan, diperlukan adanya perbaikan untuk mengembalikan fungsi
peralatan medis tersebut Pemeliharaan peralatan medis dapat dibagi menjadi dua kategori
utama yaitu Inspeksi dan pemeliharaan preventif(IPM) Pemeliharaan korektif
/Corrective4Maintenance(CM)
IPM mencakup semua kegiatan yang dijadwalkan untuk memastikan fungsi peralatan
dan mencegah kerusakan atau kegagalan. Inspeksi adalah kegiatan terjadwal yang diperlukan
untuk memastikan peralatan medis berfungsi dengan benar. Ini mencakup pemeriksaan kinerja
dan keselamatan. Kegiatan inspeksi dapat dilakukan bersamaan dengan kegiatan
pemeliharaan preventif, pemeliharaan korektif, atau kalibrasi, tetapi juga dapat dilakukan
tersendiri yang dijadwalkan pada interval tertentu.

Pemeliharaan preventif (PP) adalah kegiatan pemeliharaan yang dilakukan secara
terjadwal,untuk memperpanjang umur peralatan dan mencegah kegagalan (yaitu dengan
kalibrasi, penggantian bagian, pelumasan,pembersihan,dll).
Pemeliharaan Korektif (CM) meruapakan kegiatan perbaikan terhadap peralatan dengan tujuan
mengembalikan fungsi peralatan sesuai dengan kondisi awalnya.Ciri dari kegiatan CM adalah
biasanya tidak terjadwal, berdasarkan permintaan dari pengguna peralatan atau dari personel
yang melakukan kegiatan performing maintenance.
5.1 INSPEKSI DAN PEMELIHARAAN PREVENTIF (IPM)
Penggunaan prosedur yang benar dan tepat untuk pemeliharaan peralatan akan dapat
meningkatkan meningkatkan kinerja peralatan yang handal dan benar berfungsi baik. Prosedur
yang digunakan dalam melakukan kegiatan IPM harus dilakukan sebelum pelaksanaan inspeksi
atau pekerjaan pemeliharaan melalui kajian yang cermat dari setiap jenis peralatan (atau
model).
Kebanyakan prosedur IPM yang dilengkapi oleh tenaga teknik dari bagian
Elektromedik/IPSRS.Dalam beberapa kasus,bagaimanapun,tugas tugas yang rutin dan mudah
untuk dilaksanakan, diselesaikan oleh pengguna. Hal ini menghemat waktu untuk personil teknis
dalam melakukan tugas tugas teknis yang lebih kompleks dan kritis danjuga membuat
pengguna mempunyai perasaan memiliki.
Jenis inspeksi yang mungkin dilakukan pengguna adalah melakukan pemeriksaan

sebelum digunakan atau pemeriksaan harian. Contoh jika memungkinkan adalah kalibrasi
harian monitor glukosa darah, pengujian harian defibrillator atau memeriksa kalibrasi peralatan
laboratorium. Ini adalah tanggung jawab bagian Elektromedik/IPSRS. Untuk melatih pengguna
dalam melakukan tugas ini.
Ketika pada saat kegiatan IPM terdapat masalah pada peralatan, perbaikan
peralatantersebut dapat dijadwalkanuntuk dilakukan perbaikan tanpa mengganggu kegiatan IPM
yang dilakukan, atau perbaikan tersebut dapat diselesaikan sebagai dari bagian proses IPM. Jika
kegiatan IPM atau perbaikan terkait tidak dapat diselesaikan dalam perioda yang telah
ditentukan sebelumnya, permintaan surat perintah perbaikan/pemeliharaan (work4 order) harus
tetap ada, dan petugas pemelihara harus memeriksa atau memperbaiki peralatan secepat

mungkin. Peralatan medis yang memiliki prioritas yang lebih tinggi yang sebelumnya tidak
dilakukan kegiatan IPM pada periode sebelumnya, harus dilakukan terlebih dahulu.
Rentang waktu inspeksi dan pemeliharaan peralatan kesehatan didasarkan pada criteria yang
direkomendasikan pabrikan seperti tingkat risiko dan pengalaman dari rumah sakit.
Semua peralatan termasuk dalam program ini diperiksa dan diuji sebelum penggunaan awal dan
pada interval yang ditetapkan, biasanya disebut sebagai perawatanpencegahanPM).
Jadwal pemeliharaan peralatan kesehatan yang sistematis menjamin peralatan tersebutaman

digunakan dan memperoleh pemanfaatan maksimal dengan biaya yangwajar.Keuntunganlain
adalah meminimalkan risiko klinis dan fisik.
Setiap peralatan kesehatan mempunyai klasifikasi risiko berdasarkan:

• Fungsi peralatan kesehatan penghantar energi, pemantau pasien, atau peralatan untuk
kenyamanan pasien
• Risiko fisik
• Preventif pemeliharaan
• Riwayat insiden
Masing masing peralatan kesehatan mempunyai bobot pada kategori fungsi, risiko Fisik dan
kebutuhan pemeliharaan.
Tabel 5.1.Kelompok berdasarkan Fungsi Peralatan Kesehatan(FUNGSI).

Fungsi peralatan kesehatan mempunyai nilai 1– 10.
KATEGORI NILAI JENIS DEFINISI CONTOH

Peralatan 10 Penunjang Peralatan yang Infant warmer
untuk Kehidupan digunakan
penyembuhan Terapi engan menunjang
radiasi. kehidupan peralatan
untuk terapi dengan
radiasi.
9 Peralatan Peralatan untuk Electrosurgical

bedah dan penyembuhan tetapi unit,
Perawatan bukan sebagai laser
Intensif. penunjang kehidupan

8 Terapi fisik dan Peralatanyang Dialysis machine,
pengobatan digunakanuntuk infusionpump,
mengobati pasien tractionunit,
diathermy
Peralatan 7 Monitoring Memonitor kegiatan EEG machine,
diagnostik kegiatan bedah bedah dan non invasive
dan perawatan perawatan intensifk blood pressure
intensifk system Sistem radiologi. monitor, xray
radiologi generator
6 Monitoring Peralatan yang tidak Adult scale,
kondisi fisik dan rutin digunakan di tympanic
unit perawatan intensif. thermometer,
ultrasonografiunt Oximetri
uk diagnostik.
Peralatan 5 Analisa di Peralatan yang Blood gas
Analitis laboratorium digunakan di analyzer, clinical
laboratorium klinik chemistry
untuk mendiagnosa analyzer,cell
spesimen. counter
4 Aksesori alat Peralatan yang shaker, centrifuge,
Laboratoriu digunakan untuk incubator,
m. mempersiapkan b microtome
n analisa
3 Komputer Peralatan
specimen.yang computer, ticket
And related digunakan untuk printer, QC system
menyimpan,
mencetak,
mengambilatau
mendistribusikan
Lain-lain 2 Yang data.
Peralatan yang Xray view box,
berhubungan berhubungan dengan sterilizer, chair lift
Dengan pasien. perawatan,tapitidak
secara langsung.
1 Tidakberhubunga Peralatan yang tidak ECG simulator,
n dengan pasienk berhubungan dengan Office equipment,
peralatan pasien,peralatan
pengujian dapur,UP S.

Tabel 5.2.Kelompok berdasarkan RisikoFisik dan Penggunaan Klinis
(RISIKO).
Risiko peralatan kesehatan mempunyai nilai1–5
KATEGORI NILAI JENIS DEFINISI

Menyebabkan 5 Kegagalan peralatankesehatan Defibrillator,
Kematian pasien dapat menyebabkankematian ventilator, anesthesia
pasien.
Menyebabkan pasien 4 Kegagalan peralatan kesehatan Hypo/hyperthermia
atau operator tidak menyebabkan kematian unit,laser,
peralatan luka tetapi luka electrosurgical unit
Menyebabkan Terapi 3 Kegagalan peralatan kesehatan ECG machine,blood
yang tidak tepat dan menyebabkan kesalahan gas analyzer,
kesalahan diagnose diagnose atau penangan yang centrifuge
tidak tepat.
Menyebabkan Risiko 2 Kegagalan peralatanyang Gel warmer, heat
minimal menyebabkan penanganan buruk sealer, suction pump
kepada pasien dan
mempengaruhi keamanan pasien
danoperator
Tidak menyebabkan 1 Kegagalan yang idak Exam light,computer
Risiko yang menyebabkan penanganan pada terminal,video printer
signifikan pasien dan tidak mempengaruhi
keamanan pasien dan operator.
Tabel5.3.Kelompok berdasarkan Persyaratan Pemeliharaan

(PEMELIHARAAN).
Persyaratan emeliharaan kesehatan mempunyai nilai1–5
KATEGORI NILAI JENIS DEFINISI

Pemeliharaanperlu 5 Perangkat yang sebagian besar Dialysis machine,
Perhatian khusus berupa mekanis,pneumatik,atau ventilator, anesthesia
fluida. machine,x-ray table
Pemeliharaandi atas 4 Peralatan kesehatan Devices that Infant incubator,
Rata-rata have mechanical, pneumatic,or blood warmer,laser,
fluidiccomponents, but portable xMay system
areprimarily electronic in nature
Pemeliharaan rata 3 Peralatan kesehatan yang Defibrillator,infusion
Rata membutuhkan verifikasi pump,electrosurgical
kinerja dan pengujian unit,traction unit
keamanan,yang didukung
Pemeliharaan di 2 Peralatan
rangkaian kesehatan
kelistrikan.yang Lab microscope,
Bawah rata-rata membutuhkan sedikit scales general
pengujian kinerja. medical device

Pemeliharaan 1 Peralatan kesehatan yang hanya Exam light,computer
minimal membutuhkan inspeksi secara terminal,video
visual/pengamatan. camera
Tabel 5.4.Kelompok berdasarkan Riwayat Insiden Peralatan

Kesehatan(INSIDEN)
Persyaratan Riwayat Insiden Peralatan Kesehatan mempunyai nilai +2s.d2
KATEGORI NILAI DEFINISI

Signifikan +2 Lebih dari1 kali insiden setiap
6 bulan
Di atas rata-rata +1 1 kali insiden setiap6–9
Bulan
Rata-rata 0 1 kali insiden setiap 9–18
Bulan
Minimal 1 1 kali insiden setiap 18–30
Bulan
Tidak bermakna/signifikan 2 Kurang dari 1 kali insiden
Pada kurun waktu 30 bulan
Dari4 kelompok di atas ditentukan/dihitung pemeliharaan preventif yang didasarkan pada

EM (Equipment Management)
EM=FUNGSI+RISIKO+PEMELIHARAAN+INSIDEN
FrekuensiInspeksi
A=Annual (Dilakukan1 tahun sekali) S=Semi annual
(Dilakukan 6 bulan sekali) T=Three -yearly
(Dilakukan 4 bulan sekali)
Nilai EM< 12 diinspeksi sesuai keperluan Nilai EM 12-14 dijadwalkan diinspeksi
setidaknya setiap setahun sekali. Nilai EM15–19 dijadwalkan diinspeksi setidaknya
setiap enam bulan sekali. Nilai EM ≥20 dijadwalkan diinspeksi setidaknya setiap
empat bulan sekali.

Tabel 5.5. Contoh Perhitungan Equipment Management (EM)
NO NAMA ALAT FUNGSI RESIKO PEMELI - RIWA - E FREKUENSI

KLINIS HARAAN YAT M INSPEKSI
1 Infant warmer 10 5 5 2
INSID 20 T
2 Oxymetri 9 5 3 EN
2 15 S
3 Suction bayi 9 4 2 2 13 A
4 Lampu sorot 3 4 3 2 8
5 Doppler 8 5 4 1 16 S
6 Box Bayi 9 4 3 1 15 S
Dalam keadaan tertentu manajemen rumah sakit dapat membentuk tim inspeksi interval
untuk jenis peralatan kesehatan tertentu, terlepas dari perhitungan Equipment Management.
5.2 PEMELIHARAAN KOREKTIF
5.2.1. Perbaikan dan troubleshooting
Perbaikan peralatan terjadi ketika pengguna peralatan telah melaporkan masalah

tentang peralatan tersebut. Seperti disebutkan sebelumnya, hal tersebut juga dapat terjadi
ketika seorang teknisi di bagian IPSRS/Elektromedik menemukan bahwa peralatan tidak
memberikan kinerja seperti yang diharapkan selama IPM.
Untuk mengembalikan peralatan ke layanan secepat mungkin, tindakan yang efektif

diperlukan untuk memverifikasi kegagalan dan menentukan penyebabnya. Dalam beberapa
kasus teknisi akan menemukan bahwa peralatan itu sendiri telah gagal dan harus diperbaiki.
Teknisi itu kemudian menentukan langkah apa yang diperlukan untuk memperbaiki masalah
dan mengembalikan fungsi peralatan secara penuh. Para teknisi mulai melakukan
pemeliharaan korektif, melakukan beberapa langkah sendiri dan bila diperlukan
memanfaatkan tenaga ahli dari dalam fasilitas/in-house4expertise atau penyedia layanan
eksternal. Pemeliharaan korektif ini dapat dicapai pada berbagai tingkatan8:
a. Tingkat komponen, troubleshooting tingkat komponen dan perbaikan mengisolasi

kegagalan sampai ke komponen tunggal yang diganti. Dalam peralatan elektrik ,
peralatan mekanik, dan untuk komponen pasif dari peralatan elektronik (seperti resistor
atau kapasitor dalam suatu rangkaian elektronik, atau sekering) ini sering pendekatan

perbaikan yang paling efektif. Dalam kaitannya dengan peralatan elektronik,
bagaimanapun, komponenM tingkat perbaikan dapat memakan waktu dan sulit. Modul
(circuit4 board) elektronik modern (terutama modul digital) sering tidak diperbaiki pada
tingkat komponen. Dalam kasusMkasus papanMtingkat atau bahkan sistemMtingkat
perbaikan perlu dipertimbangkan.
b. Tingkat Modul (board'level), untuk peralatan elektronik, adalah umum untuk mengisolasi
kegagalan untuk sebuah modul tertentu dan untuk mengganti seluruh modul dari pada
komponen elektronik yang diberikan.
c. Tingkat peralatan atau sistem. Dalam beberapa kasus bahkan papanM tingkat
pemecahan masalah dan perbaikan terlalu sulit atau memakan waktu. Dalam kasus seperti
itu lebih efektif jika mengganti seluruh peralatan atau sub sistem tersebut.
Sangat penting untuk memilih tingkat pemeliharaan yang sesuai untuk setiap situasi. Ini
tergantung pada ketersediaan sumber daya keuangan, fisik dan manusia serta pada tingkat
kepentingan permintaan perbaikan tertentu. Untuk kasus dengan prioritas yang tinggi,
misalnya, perbaikan tingkat peralatan atau sistem mungkin lebih dipilih. Jika lebih
banyak waktu tersedia, perbaikan tingkat modul atau komponen mungkin layak dilakukan.
Jika perbaikan tingkat komponen yang diusulkan, mungkin diperlukan penggantian
blok/bagian. Untuk pendekatan ini, ada beberapa pilihan yang dapat diambil. Penggantian
dapat dilakukan pada bagian khusus dari produsen, pada bagian dengan spesifikasi yang
sama atau lebih tinggi (sekering misalnya), atau dengan menggunakan suku cadang bekas dari
peralatan yang nonMfungsional (hanya setelah penilaian risiko menyeluruh dan ijin dari Kepala
Elektromedis/IPSRS) dan perlu dilakukan pengujian/kalibrasi dari pihak BPFK atau pihak
lain yang kompeten.
Dalam beberapa kasus, teknisi akan menemukan bahwa peralatan memberikan kinerja
sesuai desain spesifikasi, seperti yang ditentukan oleh pabrikan. Dalam hal demikian, perlu
untuk berkomunikasi dengan pengguna peralatan dan memeriksa lingkungan kerja untuk
menentukan mengapa peralatan tidak berfungsi seperti yang diharapkan.
Ketika menyelidiki kegagalan yang tidak dapat dijelaskan, faktor lingkungan harus
dimasukkan ke dalam pertimbangan. Sebagai contoh, peralatan medis yang membutuhkan
daya listrik dapat terpengaruh oleh masalah catu daya. Idealnya, daya listrik harus
memiliki tegangan yang stabil (nilai yang sesuai)k bebas dari distorsi transien, seperti

lonjakan tegangan, surge atau mati, dan dapat diandalkan dengan hanya kejadian hilangnya
daya yang jarang terjadi. Tenaga teknis harus berkolaborasi dengan mereka yang
bertanggung jawab untuk sistem daya listrik dalam organisasi pelayanan kesehatan untuk
membantu fungsi sistem seefektif mungkin. Ini mungkin termasuk pembelian regulator
tegangan, menginstalasi catu daya listrik yang tak terputus (UPS), menggunakan pelindung
lonjakan gelombang listrik, dan menghindari sumber daya tambahan yang mengarah ke
kabel/tusuk kontak secara seri.
Selanjutnya, staf elektromedik harus bekerja dengan staf IPSRS lainya untuk
memastikan bahwa generator cadangan fungsional bekerja baik dan bahwa peralihan ke
sumber daya tambahan disetel di bawah 10 detik. Alternatif lain mungkin untuk memilih
dan membeli peralatan yang dioperasikan dengan baterai.
Ketika mempertimbangkan untuk memperoleh peralatan baru, juga penting untuk staf
elektromedik untuk memastikan bahwa sistem daya listrik akan mampu mendukungnya.
Demikian pula, staf elektromedik harus menyadari bagaimana peralatan medis yang
berinteraksi dengan sistem utilitas lain (misalnya gas medis dan sistem vakum, kontrol
temperatur dan sistem ventilasi, penyediaan air, teknologi informasi dan infrastruktur
komunikasi, dll). Dan sekali lagi mereka harus berkolaborasi dengan orang lain dalam
organisasi untuk mengoptimalkan kemampuan sistem utilitas untuk mendukung peralatan
medis.
Aspek yang unik dari lingkungan fisik, seperti suhu tinggi dan kelembapan, dapat
berpengaruh buruk pada peralatan medis yang dirancang untuk digunakan di daerah beriklim
sedang atau lingkungan terkendali.
Usia dan kondisi dari fasilitas layanan kesehatan juga mungkin memainkan peran
dalam kegagalan peralatan medis. Seiring waktu, sistem utilitas akan menurunkan dan
mungkin menjadi kelebihan beban dan / atau ketinggalan jaman. Fasilitas yang lebih tua
pasti telah dibangun berdasarkan standar yang lebih tua. Bahkan fasilitas barupun mungkin
tidak memenuhi semua standar yang berlaku, oleh karena itu, perlu dikaji kesiapan
infrastruktur utilitas untuk memastikan fasilitas tersebut berfungsi secara memadai.

5.2.2. Inspeksi dan penggunaan pada pelayanan
Setelah selesai perbaikan, melakukan pemeriksaan kinerja dan keselamatan adalah

penting, dan dalam beberapa kasus kalibrasi ulang mungkin diperlukan. Kegiatan ini
akan mengukur kinerja peralatan dan memungkinkan untuk setiap pengaturan yang
diperlukan untuk mengembalikan fungsi peralatan secara penuh. Setelah hal ini diselesaikan,
peralatan dapat dikembalikan untuk digunakan dalam layanan pasien.
5.3 PELAPORAN
Untuk kegiatan IPM, teknisi biasanya memiliki daftar rinci untuk diikuti guna
merekam hasil. Memiliki checklist seperti itu juga berfungsi sebagai pengingat untuk setiap
langkah dalam proses IPM dan dengan demikian membantu menghindari terlampaui atau
dalam menghadap langkahMlangkah tertentu. Merekam pengukuran dan mendokumentasikan
hasil akhir (baik dengan pernyataan ‘laik/tidak laik’ atau dengan skoring) membantu dalam
pelaksanaan pekerjaan pemeliharaan di masa depan, termasuk perbaikan. Untuk kegiatan
perbaikan, teknisi mencatat tindakan apa yang telah diambil, termasuk waktu dan biaya
untuk tindakan tersebut.
5.4 PENGUJIAN DAN KALIBRASI

Pengujian alat kesehatan adalah merupakan keseluruhan tindakan meliputi
pemeriksaan fisik dan pengukuran untuk menentukan karakteristik alat kesehatan, sehingga
dapat dipastikan kesesuaian alat kesehatan terhadap keselamatan kerja dan spesifikasinya.
Kalibrasi alat kesehatan bertujuan untuk menjaga kondisi alat kesehatan agar tetap
sesuai dengan 45upplier besaran pada spesifikasinya. Dengan adanya kalibrasi maka
akurasi, ketelitian dan keamanan alat kesehatan dapat dijamin sesuai besaranMbesaran yang
tertera/diabadikan pada alat kesehatan yang bersangkutan9.
Pengujian dan kalibrasi wajib dilakukan terhadap alat kesehatan dengan kriteria :
a. Belum memiliki sertifikat dan tanda lulus pengujian atau kalibrasi.
b. Masa berlaku sertifikat dan tanda lulus pengujian atau kalibrasi telah habis.
c. Diketahui penunjukkannya atau keluarannya atau kinerjanya atau keamanannya tidak sesuai
lagi, walaupun sertifikat dan tanda masih berlaku.
d. Telah mengalami perbaikan, walaupun sertifikat dan tanda masih berlaku.
e. Telah dipindahkan bagi yang memerlukan instalasi, walaupun sertifikat dan tanda masih
berlaku.
f. Atau jika tanda laik pakai pada alat kesehatan tersebut hilang atau rusak, sehingga
tidak dapat memberikan informasi yang sebenarnya.
Pengujian dan kalibrasi bertujuan untuk :
• Memastikan kesesuaian karakteristik terhadap spesifikasi dari suatu bahan
ukur atau instrument.
• Menentukan deviasi kebenaran konvensional nilai penunjukan suatu besaran ukur atau
deviasi dimensi nominal yang seharusnya untuk suatu bahan ukur.
• Menjamin hasilMhasil pengukuran sesuai dengan standar Nasional maupun
Internasional.
Sedangkan manfaat yang dapat diperoleh dari kegiatan pengujian dan kalibrasi
adalah kondisi alat ukur dan bahan ukur tetap terjaga sesuai dengan spesifikasinya.
Alat kesehatan yang lulus kalibrasi akan mendapatkan Sertifikat Kalibrasi serta
tanda Laik Pakai, demikian juga alat kesehatan yang lulus uji akan mendapatkan
Sertifikat Pengujian/Kalibrasi dan tanda Laik Pakai.
Alat kesehatan yang tidak lulus kalibrasi dan/atau uji akan mendapatkan Tanda Tidak
Laik Pakai dan tidak boleh digunakan di pelayanan.
Sertifikat, Tanda Laik Pakai dan Tanda Tidak Laik Pakai dikeluarkan oleh Balai
Pengamanan Fasilitas Kesehatan, Loka Pengamanan Fasilitas Kesehatan dan institusi
pengujian fasilitas kesehatan yang berwenang.
5.5 PELAKSANA PEMELIHARAAN

a. Pemeliharaan inPhouse oleh teknisi yang terlatih
Sebagian besar masalah pada peralatan medis yang relatif sederhana dan dapat
diperbaiki oleh teknisi yang terlatih. Inspeksi dan perbaikan ringan memerlukan biaya
rendah. Vendor harus menyediakan pelatihan untuk teknisi pada saat instalasi dan penerimaan
peralatan medis.
Ada tiga tingkat pemeliharaan yang umum dilakukan :

1. Level 1, Pengguna (lini pertama)
Pengguna atau teknisi akan membersihkan filter, periksa sekering, periksa daya dll tanpa
membuka unit peralatan medis dan tanpa memindahkan dari tempatnya.
2. Level 2, Teknisi
Dianjurkan untuk memanggil teknisi ketika lini pertama pemeliharaan tidak dapat menggunakan
alat atau ketika cek enam bulanan sekali.
3. Level 3, Teknisi Khusus
Peralatan seperti CT Scanner, MRI dll perlu teknisi khusus yang dilatih untuk peralatan
tersebut. Mereka umumnya bekerja di pihak ketiga atau perusahaan vendor.

b. Pemeliharaan oleh produsen atau pihak ketiga
Untuk peralatan khusus dan canggih, vendor harus menyediakan jasa pemeliharaan
melalui kombinasi jasa onMcall dan kontrak pemeliharaan yang dinegosiasikan pada saat
pembelian.
5.6 BIAYA PEMELIHARAAN

Peralatan dapat terus digunakan pada tingkat kinerja optimal jika secara teratur dilakukan
pemeliharaan. Oleh karena itu perlu untuk merencanakan biaya tahunan untuk pemeliharaan
untuk peralatan medis baik preventif maupun korektif.
Biaya yang dibutuhkan untuk melakukan kegiatan pemeliharaan suatu peralatan medis
akan meningkat setiap tahun, sesuai dengan peningkatan usia pakai dari peralatan
bersangkutan. Bagian utama dalam merencanakan kebutuhan biaya pemeliharaan adalah
tersedianya data yang sesuai dengan kebutuhan.
Tujuan dari penyusunan anggaran pemeliharaan adalah untuk memperkirakan biaya

yang dibutuhkan untuk memelihara dan memperbaiki peralatan medis, sehingga dapat
memastikan bahwa peralatan medis dapat berfungsi dengan baik. Sangatlah penting dalam
membuat perkiraan yang seefektif mungkin karena:
• Anggaran yang terlalu rendah (under-estimate) akan menghasilkan

pemeliharaan yang tidak berjalan dengan baik
• Anggaran yang terlalu tinggi (over-estimate) akan menjadi tidak efisien dan
bisa menggangu pelayanan penting lainnya yang memerlukan anggaran.
Perkiraan biaya pemeliharaan selama setahun adalah sekitar 5% sampai 6%10 dari
nilai investasi peralatan medis. Biaya pemeliharaan juga dapat dihitung dengan cara yang
lebih spesifik berdasarkan kebutuhan rutin tahun sebelumnya serta standar kebutuhan
pemeliharaan dari setiap peralatan. Besaran biaya pemeliharaan peralatan medis masing
-
masingMmasing rumah sakit bisa berbeda.
Annualized4 Investment4 Cost atau biaya investasi disetahunkan adalah suatu metode
untuk menghitung “penggunaan” biaya investasi pada tahun berjalan. Metode ini seperti
menghitung biaya depresiasi atau penyusutan pada sistem akunting keuangan.
Annulized Investment Cost menggunakan prinsip Nilai Sekarang (Present4Value4=4PV)
akan lebih rendah dibanding dengan Nilai Dimasa Depan (Future4Value4=4FV), karena adanya
infasi nilai uang serta dihitung dengan memperhatikan usia pakai serta usia teknis suatu
peralatan kesehatan.
Maksimum Biaya Pemeliharaan
Pelaksanaan kegiatan pemeliharaan peralatan medis tentu membutuhkan biaya, terutama

pada saat harus melakukan perbaikan atas bagian yang rusak. Perhitungan Batas
Maksimum Biaya Pemeliharaan4 (Maximum4 Maintenance4 Expenditure4 Limit = MMEL)
adalah suatu cara untuk menghitung biaya yang masih dapat diterima untuk memperbaiki
atau memelihara suatu peralatan medis di rumah sakit.
MMEL membutuhkan beberapa data sebagai dasar perhitungan batas maksimum

biaya pemeliharaan, yaitu usia teknis dan harga pengganti dan MEL Factor.
Perhitungan MMEL dilakukan sebagai berikut.
M Pastikan Usia Pakai, Usia Teknis dan Harga Pengganti alat kesehatan
tersebut.
M Usia Pakai dihitung sejak alat kesehatan tersebut digunakan sampai saat
perhitungan dilakukan dan Harga Pengganti adalah harga alat kesehatan saat
perhitungan dilakukan dengan spesifikasi setara.
M Tentukan sisa usia manfaat alat kesehatan tersebut.
Sisa Usia Manfaat = Usia Teknis – Usia Pakai. M
Hitung Persentasi Manfaat.
Sisa Usia
Persentasi Manfaat =
Manfaat Usia
Teknis
M Tentukan MEL Faktor, berikut adalah MEL Faktor yang disusun oleh Logistik
Tentara Amerika dan di kutip oleh American4Hospital4Association.
Furniture Rumah Sakit : 80%
Peralatan Listrik Dasar : 80%
Peralatan Mekanik Dasar : 80%
Peralatan Listrikmekanik dasar : 80%
Peralatan Khusus : 90%
M Hitung dengan menggunakan rumus :
MMEL = (MEL Faktor) x (Persentasi Usia Manfaat) x (Harga Pengganti)

Contoh Perhitungan :
Sebuah alat Defibrillator yang mulai digunakan sejak tahun 2003 dengan Usia Teknis adalah
8 tahun atau 16.064 Jam, mengalami kerusakan pada tahun 2008 dengan usia pakai
adalah 5 tahun atau 9.480 Jam. Hitunglah biaya maksimum perbaikan alat Defibrilator
tersebut, jika harga pengganti dengan spesifikasi yang sama adalah Rp. 78.000.000,M
Jawab : Sisa Usia Manfaat Defibrilator : Usia Teknis – Usia Pakai =16.064 – 9.480 =
5.584 Jam.
Persentasi manfaat =
% Manfaat = Sisa Usia

Manfaat
Usia Teknis
5.584 Jam = 40,99 %
16.064 Jam
MMEL = (MEL Faktor) x (Persentasi Usia Manfaat) x (Harga Pengganti)
MMEL = 90 % x 40,99 % x Rp. 78.000.000,M = Rp. 28.772.211.M Berarti
jika biaya perbaikan alat defibrilator tersebut lebih besar dari Rp. 28.772.211, maka
alat defibrilator tersebut secara ekonomi tidak layak untuk diperbaiki dan lebih
tepat jika diganti dengan Alat Defibrilator yang baru.
5.7 PENYUSUNAN PROGRAM PEMELIHARAAN
Dalam menyusun perencanaan IPSRS harus memiliki daftar inventaris

peralatan, selain itu harus memperhatikan kemampuan teknis yang meliputi :
• Sumber Daya Manusia (Jumlah teknisi, kemampuan teknis, pelatihan yang pernah
diikuti, pengalaman kerja).
• Fasilitas kerja.
• Dokumen teknis.
Penyusunan perencanaan untuk 1 tahun ke depan meliputi :
• Jadwal pemantauan fungsi peralatan medis.
• Jadwal pemeliharaan berkala peralatan medis.
• Penyiapan bahan pemeliharaan yang diperlukan untuk setiap alat selama 1
tahun.
• Penyiapan suku cadang/aksesori yang diperlukan untuk perbaikan peralatan
medis yang mengalami kerusakan (pemeliharaan korektif terencana).
• Penyiapan usulan rencana anggaran.
Usulan tersebut dituangkan ke dalam rencana anggaran dan diusulkan kepada Manajemen
rumah sakit melalui Kabag Keuangan/Kabag Sekretariat.
1. Penyiapan Fasilitas Kerja.
Fasilitas kerja penunjang pelayanan teknis, meliputi alat kerja, tool set, alat kerja
mekanik, alat ukur, protap pemantauan fungsi dan lembar kerja, SPO, pemeliharaan
dan lembar kerja, SPO perbaikan dan lembar kerja, operation manual, service manual,
schematic/wiring manual, formulir laporan.
2. Pelaksanaan pemeliharaan
Pelaksanaan pelayanan teknis terdiri dari : Pemantauan fungsi.
Pemeliharaan berkala (pemeliharaan secara internal, pemeliharaan secara outsourching,
pemeliharaan secara KSO).
Perbaikan alat yang mengikuti protap yang telah disusun.
1. Pelaporan
Setiap kegiatan pelayanan teknis harus dilengkapi dengan pelaporan yang dapat
dimengerti, baik oleh pemberi tugas, manajemen rumah sakit maupun unit pelayanan
terkait. Jenis laporan antara lain :
M Kartu pemeliharaan alat.
M Catatan pemeliharaan alat.
M Laporan kerja pemeliharaan preventif. M
Laporan kerja pemeliharaan korektif.
M Laporan hasil pemantauan fungsi.
M Laporan penggunaan bahan pemeliharaan/suku cadang.

4. Pembinaan teknis kepada operator, meliputi :
a. Pemeliharaan harian
Salah satu jenis pemeliharaan berkala adalah pemeliharaan harian. Tugas ini
diserahkan kepada pengguna berupa melakukan pembersihan alat bagian luar dan
dilaksanakan setiap hari sebelum alat digunakan untuk pelayanan.
b. Aspek keselamatan
Dalam mengoperasikan alat, operator harus memperhatikan keselamatan bagi
pasien, petugas dan lingkungan terhadap segala kemungkinan yang dapat
terjadi,seperti bahaya listrik, radiasi, mekanik, bahaya akan bahan kimia.
INVENTORI DAN DOKUMENTASI PEMELIHARAAN PERALATAN MEDIS
Inventori peralatan medis merupakan data detil peralatan medis yang berkaian dengan
aspek tenis maupun administrasi setiap tipe/model peralatan medis. Inventori harus selalu
dikelola/update sehingga data yang terdapat dalam inventori merupakan kondisi terkini .
Inventori dapat memberikan informasi sebagai berikut:
1. Technical4 assessment, merek dan tipe peralatan beserta jumlah dan status kondisi
peralatan.
2. Memberikan informasi dasar untuk pengelolaan aset, termasuk membantu
penjadwalan pemeliharaan preventif, penelusuran pemeliharaan, perbaikan, dan penarikan
kembali/recall.
3. Memberikan infomasi keuangan guna mendukungan penilaian budget dan ekonomi.
6.1 LINGKUP INVENTORI
Untuk pengelolaan peralatan medis tidaklah harus semua peralatan medis dimasukan
ke dalam inventori, tetapi sebaiknya dilakukan pembatasan/prioritas item-item peralatan
medis yang akan dilakukan inventarisasi. Prioritas tersebut dapat dilakukan dengan cara
berdasarkan nilai investasi peralatan medis, usia teknis, berdasarkan risiko atau kombinasi
dari kriteria tersebut.
1. Nilai investasi peralatan medis
Prioritas ini memperhitungkan peralatan medis yang akan dilakukan inventarisasi
berdasarkan harga pada saat pembeliaan yaitu peralatan medis dengan harga diatas nominal
harga tertentu.

2. Usia teknis
Inventori pada prinsipnya adalah menginventarisasi data peralatan untuk digunakan
dalam jangka waktu yang supplier lama, sehingga peralatan suplier/peralatan dengan
usia teknis sangat singkat (kurang dari satu tahun) sebaiknya tidak perlu dilakukan
inventarisasi.
3. Berdasarkan risiko
Peralatan medis dalam hal penggunaanya dapat dikelompokan berdasarkan risiko yang
dapat ditimbulkan yaitu risiko tinggi/high risk, resiko sedang/medium risk dan risiko
rendah/low risk. Inventori dapat dilakukan dengan memprioritaskan minimal peralatan
yang memiliki risiko sedang dan tinggi. Untuk menentukan risiko dari peralatan dapat
digunakan dengan menggunakan Fennigkoh4 and4 Smith’s4 model yaitu suatu algoritma
supplier untuk mengevaluasi perlatan kesehatan didasarkan pada fungsi peralatan, risiko
dan kebutuhan pemeliharaan.
6.2 DATA INVENTORI
Setiap fasilitas pelayanan kesehatan mungkin memiliki kebutuhan inventori yang

berbedaMbeda. Tabel 6.1 berikut ini menjelaskan minimum data yang perlu dimasukan
dalam menginventarisasi peralatan medis. Inventori dapat terdiri dari beberapa form yaitu
berupa:
1. Daftar data peralatan medis,

2. Daftar pabrikan, suplieror atau penyedia
3. Daftar bahan habis pakai dan suku cadang
Inventarisasi dari data tersebut bersifat relasional antar data/form sehingga lebih mudah dalam
melakukan penelusuran data.

Tabel 6.1 – Contoh data inventori
No Item Keterangan
1 Kode Nomor kode alat, dapat menggunakan kode
inventaris, tetapi disarankan memiliki kode
tersendiri agar lebih memudahkan dalam
inventarisasi
2 Merek/Tipe Merek dan tipe dari peralatan medis
3 Pabrikan/Distributor Nama Pabrikan atau distributor yang mengageni
peralatan tersebut, termasuk alamat, email dan
kontak person
4 Serial Number Kode unik setiap item peralatan (dikeluarkan oleh
pabrikan), pada umumnya tertera pada peralatan
5 Lokasi Tempat peralatan tersebut digunakan di pelayanan
(Departmen/bagian/ruangan)
6 Kondisi Kondisi peralatan( Baik, rusak ringan, rusak berat)
7 Power requirement Kebutuhan akan sumber listrik berupa tegangan (220
V,110V) atau power consumption (watt)
8 Data inventori updated Tanggal terkair updating data
9 Harga pembelian Nila rupiah peralatan pada saat pembelian

10 Tanggal pengadaan Tanggal (bulan/tahun) pengadaan
11 Masa Garansi Tanggal berakhirnya waktu garansi
12 Tanggal penerimaan Tanggal dilakukanya penerimaan alat (instalasi, uji
fungsi dan uji coba)
13 Usia teknis Batas usia yang diharapkan dapat digunakan di
pelayanan (tahun/jam/paparn)

Tabel 6.2 – Inventarisasi data & peralatan medis
Kode Nama Jenis Merek/Tipe S/N Pabri- Usia Distributor/ Tanggal Tanggal Lokasi Kondisi Petugas Harg
Peralatan kan Teknis Suplier Pengadaan Penerimaan pemeliharaan a
Tabel 6.3 – Data Pabrikan, Distributor/supplier
No Nama Alamat Email Telepon/Fax Pabrikan Usia Distributor/ Harga

Perusahaan Teknis Suplier

Tabel 6.4 – Data Bahan pemeliharaan dan suku cadang
No Item Katalog number Jumlah Distributor/ Harga

Suplier

BAB IV
PROGRAM KERJA UMUM
1. Dokter melakukan asesmen medis awal di lembar anamnese dan pemeriksaan fisik
oleh dokter yang terdiri dari :
1) Subyek yang terdiri dari keluhan utama pasien, anamnesa
2) Objek yang terdiri dari pemeriksaan fisik head to toe ,tanda tanda vital.
3) Assesman : diagnosis yang di dapatkan , diagnose banding bila ada
4) d. Planning : tindakan /pengobatan yang diberikan.
2. Bidan melakukan pengkajian sesuai dengan masalah pasien.
3. Tentukan diagnose pasien, buat rencana kebidanan / medis berdasarkan skala
a. prioritas ( mulai dari kaedaaan umum pasien,pemeriksaan fisik dan
pemeriksaan penunjang )
kolaborasikan dengan dokter spesialis lain atau yang merawat untuk tindakan medis,
pemberian terapi dan tindakan pelayan(TATA LAKSANA PELAYANAN)
A. PELAKSANAAN PENERIMAAN PASIEN

4. Pasien tiba diruangkebidanan diantar oleh petugas bidanInstalasi Bersalin /
bidan Instalasi Gawat Darurat / Petugas Poli Kebidanan.
5. Sampai diruang Kebidanan, bidan melakukan verifikasi pasien ( nama, tanggal
lahir , alamat, jenis kelamin ) sambil mencocokkan dengan status pasien dan
gelang pasien bila sudah terpasang .
6. Bidan melakukan asesmen Kebidanan awal ( berdasarkan usia/ kelompok / kasus
pasien )
7. Bidan melakukan pengkajian awal yang terdiri dari tanda-tanda vital, pengkajian
nyeri., pengkajian jatuh, riwayat kesehatan, untuk kasus kebidanan memakai
pengkajian kebidanan .Sedangkan pasien yang berasal dari IGD/poli klinik maka
bidan meneruskan asesmen / pengkajian awal dari pengkajian fisik sampai dengan
masalah Kebidanan yang timbul dan didokumentasikan disertai dengan tanda
tangan dan nama lengkap bidan yang mengkaji.
8. Bidan melakukan orientasi pada pasien dan keluarga tentang petugas yang akan
melakukan asuhan Kebidanan dan , waktu konsultasi dan visite dokter, hak dan
kewajiban, fasilitas ruangan, cuci tangan.
a. selanjutnya atau kolaborasikan dengan tim medis lain bila diperlukan.

9. Informasikan / berikan edukasi kepada keluarga/ pasien untuk ikut dalam
pengambilan keputusan untuk pelayanan selanjutnya dan didokukmentasikan.
B. PELAKSANAAN ORIENTASI PASIEN

 Pasien dilakukan orientasi pada saat masuk dalam
ruang Kebidanan yang meliputi :
a. Perkenalan terhadap bidan jaga
b. Memperkenalkan Ruang Kebidanan yang ditempati pasien
c. Menjelaskan dokter penanggung jawab pelayanan ( DPJP) terhadap pasien
d. Menjelaskan dokter penanggung jawab pelay (Bayi baru lahir DPJP)
terhadap pasien
C. PELAKSANAAN PEMBERIAN ASUHAN PASIEN

1. Melakukan asesmen pasien baik asesmen medis dan asesmen asuhanKebidanan
atau asesmen lainya sesuai kebutuhan
2. Membauat pengkajian kebidanan
3. Melakukan penegakan diagnosa baik medis dandiagnosaKebidanan
4. Melaksanakan tindakan baik tindakan dependen atau independen
5. Melakukan evaluasi (SOAP)
6. Dan melakukan dokumentasi asuhan kebidanan pada Rekam Medis pasien
D. PELAKSANAAN ASUHAN KEBIDANAN PASIEN
1. Identifikasi pasien sebelum melakukan tindakan
2. Observasi kondisi pasien setiap shiif atau sesuai kebutuhan

3. Pantau kemajuan persalinan pada pasien yang partus normal.
4. Berikan penjelasan kepada pasien atau keluarga tentang kondisi maupun tindakan
yang akan dilakukan
5. Berikan penkes mengenai IMD, RAWAT GABUNG,ASI ESKLUSIF dan
imunisasi dasar pada bayi pada setiap ibu mau bersalin.
6. Komunikasi efektif melalui metode S-BAR
7. Pengawasan penggunaan obat di ruangan

8. Pelaksanaan persiapan operasi sesuai prosedur
9. Mencegah infeksi nosokomial dengan cuci tangan sesuai standar WHO
10. Mencegah pasien jatuh
11. Kolaborasi dengan dokter dam tim kesehatan yang lain

E. STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL
NO JUDUL PROSEDUR TETAP

01.173 PENERIMAAN BAYI BARU MASUK
01.174 MENYIAPKAN TEMPAT TIDUR BAYI
01.175 MENGUKUR BERAT BADAN BAYI
01. 176 MEMBERI MINUMBAYI DENGAN BOTOL SUSU
01.177 MENGUKUR PANJANG/TINGGI BADAN BAYI
01.178 MENGHITUNG PERNAPASAN BAYI
01.179 MENGUKUR LINGKAR KEPALA BAYI
01.180 MENGUKUR BADAN SUHU BAYI
01.181 MENGHITUNG DENYUT NADI BAYI
01.182 MEMANDIKAN BAYI
01.183 INISIASI MENYUSUI DINI
01.184 RAWAT GABUNG IBU DAN BAYI SEHAT
01.185 MEMBERI MINUMAN BAYI DENGAN MENGGUNAKAN SENDOK
01.186 MENGGATI POPOK BAYI
01.187 MEMBERI MINUM BAYI DENGAN NGT
01.188 MENOLONG BAYI BAK / BAB

01.189 MEMBERI MAKAN PADA PASIEN ANAK
01.190 MEMASANG KATETER PADA ANAK
01.191 MENYIAPKAN ANAK UNTUK PEMERIKASAAN BMO
01.192 MEMASANG PIPA RECTUM
01.193 PEMBERIAN ASI EKSKLUSIF
01.194 MENYIAPKAN ANAK UNTUK RADIOLOGI DENGAN BARIU MEAL

LACTOSE
01.196 MEMASANG INFUS PADA BAYI
01.197 MENERIMA PASIEN BARU DI RUANG KEBIDANAN
01.198 PEMERIKSAAN IBU HAMIL

01.200 ASISTEN DR KEBINANAN MENOLONG PARTUS
01.201 ASISTEN DR KEBINANAN UNTUK TINDAKAN CURETAGE
01.202 ASISTEN DR KEBINANAN UNTUK TINDAKAN VAKUM
01.204 PENATALAKSANAAN BAYI DENGAN BERAT BADAN NORMAL
01.205 MENGANTAR PASIEN KERUANG RAWAT NIFAS
01.206 MENGANTAR BAYI KE RUANG RAWAT BAYI ( RUBY )
01.208 BIDANAN PASKA PERSALINAN
01.210 VULVA HYGIENE
01.211 PENANGANAN KETUBAN PECAH DINI
01.212 PENANGANAN NEONATUS RESIKO TINGGI DENGAN

PREMATURITAS
01.213 PENANGGULANGAN PERSALINAN DENGAN KETUBAN HIJAU
01.214 IBU HAMIL DENGAN PENYAKIT JANTUNG
01.215 HIPERTENSI DALAM KEHAMILAN
01.219 PENANGGULANGAN EKLAMPSI
01.220 PENANGGULANGAN IBU HAMIL DENGAN DIABETES
01.221 PENANGGULANGAN IBU HAMIL DENGAN MULTIPLE
01.222 PENANGGULANGAN SOLUSI PLASENTA
01.224 PENANGGULANGAN REPTUR UTERI
01.225 PENANGGULANGAN PERDARAHAN PADA KEHAMILAN

MUDA/ABORTUS
01.226 PERTOLONGAN PADA KEHAMILAN EKTOPIK TERGANGU
01.227 BIDANAN KEHAMILAN DENGA PARUT UTERUS

01.228 PERTOLONGAN KEMATIAN JANIN DALAM RAHIM
01.230 BIDANAN KEHAMILAN DENGAN POST TERM
01.233 PERTOLONGAN KEHAMILAN LETAK SUNGSANG
01.234 PENANGANAN BAYI DENGAN ASPIRASI MECONIUM
01.236 PENCEGAHAHN BAYI DENGAN ASFIKSIA NEONATORUM
01.237 PENCEGAHAN KEJANG PADA NEONATES
01.238 PENCEGAHAN TETANUS NEONATORUM
01.239 BIDANAN ABYI DENGAN SEPSIS NEONATORUM
01.240 BIDANAN PENYAKIT PERDARAHAN PADA NEONATUS
01.241 BIDANAN BAYI DENGAN HIPOGLIKEMIA
01.242 BIDANAN BAYI LAHIR DARI IBU BERMASALAH
01.243 PENGUKURAN KADAR GLUKOSA DARAH
01.244 PEMBERIAN SUNTIKAN
01.250 PROSEDUR MERAWAT TALI PUSAT BAYI
01.251 METODE KANGURU PADA BBLR
01.252 PEMASANGAN GELANG IDENTITAS PADA BAYI BARU LAHIR
01.253 PEMBERIAN IMUNISASI POLIO
01.254 PEMBERIAN IMUNISASI BCG
01.255 PEMBERIAN IMUNISASI HEPATITIS B
01.256 PONEK 24 JAM
01.257 PEMOTONGAN TALI PUSAT

01.258 PEMULANGAN BAYI DARI RUANGAN BAYI
01.259 RUMAH SAKIT SAYANG IBU DAN BAYI
01.260 PENGAMBILAN SAMPEL DARAH

BAB V
PROGRAM KERJA IPSRS / Logistik.
1.1 LOGISTIK
1.2 .1 PENGERTIAN
Manajemen dan setiap unit pelayanan dalam menyelenggarakan program kerja tiap unit
membutuhkan perlengkapan atau alat seperti bahan – bahan habis pakai, formulir –
formulir, alat-alat medis ataupun nonmedis.
8.1.2 TUJUAN
Dalam pengadaan, Bidanan, distribusi, penyediaan perlengkapan barang di Rumah sakit
Vita Insani memenuhi syarat-syarat Keselamatan dan Kesehatan Kerja.
8.1.3 SYARAT MANAJEMEN LOGISTIK
1. Fasilitas penyimpanan terstandar (bersih dan suhu sesuai).
2. Stok bahan atau barang tersedia dalam kurun waktu tertentu
3. Menjaga kualitas bahan tetap terjamin.
4. Adanya sistem pencatatan.
Pemesanan bahan/barang bahan habis pakai secara periodik dan sesuai dengan
kebutuhan ruangan masing-masing.
1. Standart Perencanaan
Yaitu proses pengadaan peralatan baik medis maupun non medis mulai dari
perencanaan pemilihan vendor, spesisifikasi barang direncanakan dengan
memperhatikan syarat – syarat keselamatan kerja.
2. Standart Pengadaan
Yaitu penetapan kebutuhan barang dan jasa dari segi jumlah maupun jenisnya dapat
menjamin kualitas sesuai dengan standar.
3. Standar Distribusi
Yaitu pendistribusian peralatan, barang untuk mencapai tujuan pelayanan sesuai
dengan permintaan setiap unit. Keselamatan dan Kesehatan Kerja yang perlu
diperhatikan ketika pendistribusian barang antara lain :
1. Menggunakan alat angkut untuk mengangkut barang yang berat dan tidak
sesuai kemampuan
2. Alat – alat pengangkut (troli ) dicek sebelum digunakan.
3. Peletakan barang di troli dengan meletakkan yang berat paling bawah
8.2 PEMELIHARAAN
Sarana dalam fasilitas kesehatan terbagi atas dua bagian yaitu
1. Peralatan Medis
2. peralatan Non medis
Penting bagi rumah sakit Vita Insani Pematangsiantar untuk memiliki program
pemeliharaan terencana untuk memelihara peralatan medis maupun non medis agar aman,
bermutu dan layak pakai. Adanya pemeliharaan peralatan medis diharapkan dapat
memperpanjang usia pakai peralatan dan menghilangkan potensi bahaya yang bisa
menyebabkan kecelakaan kerja.
Program pemeliharaan alat medis dan non medis yang efektif terdiri dari perencanaan yang
memadai, manajemen dan pelaksanaan.
a. Pemeliharaan alat medis terdiri dari dua kategori yaitu :
1. Inspeksi dan Pemeliharaan Preventif
IPM mencakup semua kegiatan yang dijadwalkan untuk memastikan peralatan dan
mencegah kerusakan atau kegagalan.Jenis inspeksi yng mungkin dilakukan adalah
melakukan pemeriksaan sebelum digunakan atau pemeriksaan harian. Contoh jika
memungkinkan adalah kalibrasi harian monitor glukosa darah, pengujian harian
defibrillator atau memeriksa kalibrasi peralatan laboratorium. Hal ini merupakan
tanggungjawab bagian Elektromedis/IPSRS untuk melatih pengguna dalam
melakukan tugas.Rentang waktu Inspeksi dan pemeliharaan peralatan kesehatan
didasarkan pada criteria yang drekomendasikan pabrikan seperti tingkat risiko dan
pengalaman dari rumah sakit.
2. Pemeliharaan Korektif/Corrective Maintenace

Merupakan kegiatan perbaikan terhadap peralatan dengan tujuan mengembalikan
fungsi peralatan sesuai kondisi awal.Kegiatan Corrective maintenance biasanya tidak
terjadwal berdasarkan permintaan pengguna peralatan atau dari personel yang
melakukan kegiatan performing maintenance.
Dari aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja merupakan suatu keharusan untuk
melakukan pemeliharaan peralatan medis supaya peralatan medis aman bagi sumber daya
manusia rumah sakit, pasien, pendamping pasien, pengunjung, maupun lingkungan rumah
sakit baik saat digunakan maupun tidak digunakan. Kegiatan yang dapat dilakukan yaitu :
1. Memastikan tersedianya daftar alat medis yang akan diinspeksi di rumah
sakit Vita Insani Pematangsiantar
2. Memastikan dilaksanakan inspeksi berkala peralatan medis secara berkala.
3. Memastikan dilakukan penandaan pada peralatan medis yang digunakan

atau tidak digunakan.
4. Memastikan petugas yang memelihara bebas kompeten dan terlatih
5. Memastikan dilakukan uji fungsi dan dan uji coba peralatan /kalibrasi
b. Pemeliharaan Peralatan Non medis
Peralatan non medis mencakup semua sarana yang mendukung prasarana seperti AC,
Kulkas, TV, Komputer, Kursi, Meja, dll. Untuk menciptakan lingkungan kerja yang aman
dan memastikan kehandalan dari alat – alat tersebut agar tidak berbahaya bagi sumerdaya
manusia, pasien, pengunjung, maupun lingkungan Rumah Sakit. Untuk memastikan hal
tersebut maka alat-alat tersebut diperiksa, dipelihara, diperbaiki secara berka

BAB VI
PROGRAM MUTU
(PENGENDALIAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN)
A. BENTUK-BENTUK PENGAWASAN DAN PENGENDALIAN

Pencatatan dan pelaporan
a. Pencatatan dan Pelaporan Pengadaan Barang /alat habis pakai atau alat kesehatan
1. Bon pemesanan barang/alat habis pakai
2. Pencatatan pemesanan barang/alat habis pakai atau alat kesehatan diterima oleh
bagian umum untuk di verifikasi dan diserahkan ke bagian pengadaan.
3. Pencatatan barang/alat habis pakai atau alat kesehatan yang belum terealisasi
b. Pencatatan dan Pelaporan Tentang pelayanan pasien
1. Dokumen rekam medis pasien.
2. Buku laporan kegiatan harian.
c. Pencatatan dan Pelaporan Tentang Perlengkapan Peralatan di Unit pelayanan
1. Membuat inventaris peralatan di unit pelayanan
2. Dilaporkan kepada atasan langsung ( Kepala Ruangan)
d. Langkah-langkah Dalam Proses Pengendalian
Empat langkah dasar yang harus dilakukan :
1. Membuat standar untuk pelaksanaan yaitu:
a. Standar kualitas adalah suatu mutu dari bahan jadi dan pelayanan serta jasa
yang harus ditentukan atau dibuat patokan (tolok ukur).
b. Standar kuantitas adalah ukuran berat, jumlah dan volume yang diwujudkan
dalam ukuran bentuk.
c. Standar biaya adalah harga taksiran dari suatu barang atau jasa yang
digunakan untuk mengukur biaya lain.
d. Standar prosedur adalah sebagai cara yang benar untuk kegiatan sehari-hari
dalam proses penyelenggaraan pelayanan.
2. Melatih tenaga Bidan untuk memahami dan melaksanakan standar-standar yang
telah ditetapkan.
3. Memonitor, melihat, mengukur, mengecek pelaksanaan yang dilakukan
kemudian membandingkan antara pelaksanaan kegiatan yang benar-benar
dilakukan dengan standar yang telah dibuat sebelumnya.

4. Menetapkan tindakan perbaikan/koreksi untuk mengatasi penyimpangan
dengan melaksanakan cara-cara yang telah disepakati berdasarkan data
kegiatan terdahulu.
B. SISTEM PENGENDALIAN EFEKTIF

Sistem pengendalian efektif meliputi:
1. Terkoordinasi dengan arus kerja, dan dapat memberikan informasi langsung kepada
atasan langsung.
2. Terfokus pada titik strategis, sistem harus jelas dan mudah dimengerti oleh orang-
orang yang dikendalikan.
3. Objektif dan menyeluruh, sistem harus jelas dan mudah dimengerti oleh orang-
orang yang dikendalikan.
4. Fleksibel. Sistem harus dibuat mudah, sehingga mudah diterapkan.
5. Secara ekonomi realistis, untung rugi pengendalian harus diperhitungkan secara
realistis.
a. Secara organisasi harus realistis, jika sistem tidak realistis (standar yang ditetapkan
terlalu tinggi), maka bawahan cenderung membuat laporan bias.
b. Akurat/tepat yaitu informasi yang dihasilkan oleh sistem harus benar.
c. Tepat waktu, informasi harus didapatkan dalam suatu waktu tertentu, sehingga
dapat dilakukan koreksi bila diperlukan.
d. Sistem harus dapat diterima oleh semua pegawai.
C. INDIKATOR KEBERHASILAN PELAYANAN

1. Terselenggaranya pelaksanaann indicator mutu klinis (IMK) di unit
pelayananmeliputi :
a. Pelayanan obstetri
1) Pengkajian awal Kebidanan pasien baru dalam 24 jam
2) Pengkajian awal medis pasien baru dalam 24 jam
3) Pre visite anestesia
4) Pasien stroke yang dilakukan asesmen rehab medik
5) Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
6) Kejadian reaksi tranfusi
7) Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri ( APS )

8) Waktu tunggu operasi elektif
9) Angka ketidaktepatan identifikasi pasien
10) Kejadian dekubitus selama masa Bidanan
11) Angka kejadian pasien jatuh
D. Indikator Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien meliputi :
Area Klinis
Area Indikator
1. Asesmen pasien Angka ketidaklengkapan pengkajian
awal pasien baru < 24 jam
2. Pelayanan laboratorium Angka pelaporan niali kritis
laboratorium
3. Pelayanan radiologi dan pencitraan Angka pelaporan nilai kritis radiologi
diagnostic
4. Prosedur bedah Angka kepatuhan proses time op pre
operasi
5. Penggunaan antibiotika dan obat lainnya Angka operasi bersih tanpa antibiotik
6. Kesalahan medis (medication error) dan Angka kelengkapan penulisan peresepan
Kejadian Nyaris Cedera (KNC) obat
7. Anestesi dan penggunaan sedasi Angka kelengkapan asesmen pre
anastesi
8. Penggunaan darah dan produk darah Tidak adanya angka kejadian reaksi
transfusi darah
9. Ketersediaan, isi dan penggunaan catatan Angka kelengkapan pengisian dan
medic pencatatan medis 2x24 jam
10. Pencegahan dan pengendalian infeksi, Angka phlebitis
surveilans dan pelaporan
11. PPI 2 Angka Hospital Acquide Pneumonia
Area Manajemen
Area Manajemen Indikator

1. Pengadaan rutin peralatan kesehatan dan Ketersediaan obat / alkes emergency di
obat untuk memenuhi kebutuhan pasien semua unit Kebidanan
2. Pelaporan yang diwajibkan oleh peraturan Kelengkapan pelaporan RL 5 per bulan
perundang-undangan
3. Manajemen risiko Kejadian PAPS

4. Manejemen penggunaan sumber daya Angka pemanfaatan CT Scan
5. Harapan dan kepuasan pasien dan keluarga Angka kepuasan pasien
6. Harapan dan kepuasan staf Angka kepatuhan kehadiran pegawai
7. Demografi pasien dan diagnosis klinik Angka 10 penyakit terbanyak
8. Manajemen keuangan Cost Recovery Rate
9. Pencegahan dan pengendalian dari kejadian Angka kepatuhan cuci tangan pasien,
yang dapat menimbulkan masalah bagi keluarga pasien dan staff
keselamatan pasien, keluarga pasien dan
staf
Sasaran Keselamatan Pasien
Sasaran Internasional Keselamatan Pasien Indikator

1. Mengidentifikasi Pasien Dengan Benar Terpasang gelang identitas pasien
rawat inap
2. Meningkatkan Komunikasi Yang Efektif Pelaksanaan SBAR
3. Meningkatkan Keamanan Obat-obatan Yang Angka penggunaan label dan

Harus Diwaspadai peringatan pada HAM ( Hight Alert
Medicine )
4. Memastikan Lokasi Pembedahan Yang Kepatuhan pelaksanaan surgical
Benar, Prosedur Yang Benar, Pembedahan cheklist
Pada Pasien Yang Benar
5. Mengurangi Risiko Infeksi Akibat Kepatuhan cuci tangan petugas
Kebidanan Kesehatan
6. Mengurangi Risiko Cedera Pasien Akibat Angka kelengkapan pengisian l
Terjatuh asesment awal pasien jatuh
Joint Commition Internasional (JCI )
JCI Indikator
Acute Myocardinal Penggunaan aspilet pada kasus AMI

Heart Failure Penggunaan furosemide pada kasus
Heart Failure
Nursing Sensitive Care Kasus ILI
Instalasi Bersalintak Care Inisiasi Menyusu Dini
Stroke Penggunaan CT Scan pada kasus stroke
2. Pengukuran indikator dan definisi operasional yang dilakukan :

1. Asesmen awal Kebidanan pasien baru dalam 24 jam
Judul Assesmen awal Kebidanan pasien baru dalam 24 jam
Dimensi Mutu Efektifitas dan efisien
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan
Kebidanan
Definisi Operasional Terlaksanananya pengisian proses asuhan Kebidanan
pasien mulai pengkajian dan pendokumentasian
dilakukan dalam waktu 1x24 jam
Frekuensi Pengumpulan Data Setiap bulan
Periode Analisa Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah asesmen asuhan Kebidanan pasien yang terisi
lengkap dalam waktu 1x24 jam dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang dirawat dalam waktu 1x24 jam
dalam satu bulan
Sumber Data Rekam Medik Rawat Inap
Standar 100 %
Penanggung jawab Rekam Medik
Pengumpulan data
2. Asesmen awal medis pasien baru dalam 24 jam

Judul Assesmen awal medis pasien baru dalam 24 jam
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan medis
pasien

Definisi Operasional Terlaksanananya pengisian proses asuhan medis
pasien mulai pengkajian dan pendokumentasian
dilakukan dalam waktu 1x24 jam
Numerator Jumlah asesmen asuhan medis pasien yang terisi
lengkap dalam waktu 1x24 jam dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang dirawat dalam waktu 1x24 jam
dalam satu bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
3. Pre visite anesthesia

Judul Pre visite anesthesia
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan
anestesia pasien yang akan dilakukan operasi
Definisi Operasional Terlaksanananya kegiatan visite pasien yang akan
dilakukan pre operasi
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan pre visite sebelum
dilakukan pembedahan/operasi dalam satu bulan
Denominator Total pasien yang dilakukan pembedahan/operasi
dalam satu bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
4. Pasien stroke yang dilakukan asesmen rehab medik

Judul Pasien stroke Pasien stroke yang dilakukan asesmen
rehab medik
Tujuan Tergambarnya efektifitas dan efisiensi asuhan rehab
medik pasien
Definisi Operasional Terlaksanananya pengisian asesmen asuhan rehab
medis pasien stroke setelah ada konsulan dari dokter
Numerator Jumlah pasien yang dilakukan asesmen asuhan rehab
medik setelah adanya konsulan dari dokter dalam
satu bulan
Denominator Total pasien stroke yang dilakukan asesmen asuhan
rehab medik satu bulan bulan
Standar 100 %
Pengumpulan data
5. Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi

Judul Kebutuhan darah bagi setiap pelayanan tranfusi
Dimensi Mutu Keselamatan dan efektifitas
Tujuan Terpenuhinya kebutuhan darah bagi pasien
Definisi Operasional Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi di setiap pelayanan
Numerator Jumlah permintaan kebutuhan darah yang dapat
dipenuhi dalam 1 bulan x 100%
Denominator Total seluruh permintaan darah dalam 1 bulan
Sumber Data INSTALASI BERSALIN
Standar 100%
Penanggung jawab INSTALASI BERSALIN

Pengumpulan data
6. Kejadian reaksi tranfusi

Judul Kejadian reaksi tranfusi
Tujuan Reaksi dapat diketahui sedini mungkin
Definisi Operasional Jumlah kejadian reakis tranfusi di setiap pelayanan
Numerator Jumlah reaksi tranfusi dalam 1 bulan x 100%
Denominator Total seluruh pasien yang mendapat tranfusi dalam 1
bulan
Standar ≤ 0,01 %
Pengumpulan data
7. Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri ( APS )

Judul Kejadian pasien pulang atas permintaan sendiri (
APS )
Dimensi mutu Menghindari pasien pulang paksa
Tujuan Tidak ada pasien pulang atas permintaan sendiri
Definisi operasional Jumlah pasien pulang paksa dalam 1 bulan
Frekuensi pengumpulan data Setiap bulan
Periode analisis Tiga bulan
Numerator Jumlah pasien pulang paksa atas permintaan sendiri
dalam 1 bulan
Denominator Jumlah
. seluruh pasien yang dirawat dalam 1 bulan
Sumber data INSTALASI BERSALIN
Standar ≤5%

8. Waktu tunggu operasi elektif
Judul Waktu tunggu operasi elektif
Dimensi Mutu Efektif dan kenyamanan bagi pasien
Tujuan Operasi dapat dilakukan tepat waktu
Definisi Operasional Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang
terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam 1
bulan
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu operasi yang
terencana dari seluruh pasien yang dioperasi dalam 1
bulan
Denominator Jumlah pasien yang operasi dalam 1 bulan
Standar ≤ 2 hari
Pengumpulan data
9. Angka ketidaktepatan identifikasi pasien

Judul Angka ketidaktepatan identifikasi pasien
Dimensi Mutu Keselamatan bagi pasien

Tujuan Identifikasi pasien dilakukan dengan tepat
Definisi Operasional Jumlah salah identifikasi dalam pelayanan kesehatan
dan prosedur tindakan selama dalam Kebidanan
Periode Analisa Tiga bulan
Numerator Jumlah salah identifikasi dalam pelayanan kesehatan
dan prosedur tindakan selama dalam Kebidanan
Denominator Total pasien yang dilakukan idientifikasi pada proses
pelaynan kesehatan selama periode waktu tertentu
setiap bulan

Standar 0%
Pengumpulan data
10. Kejadian dekubitus selama masaKebidanan

Judul Kejadian dekubitus selama masa Kebidanan
Tujuan Tidak terjadi dekubitus selama masa Kebidanan
Definisi Operasional Jumlah kejadian baru dekubitus yang terjadi selama
periode waktu tertentu
Periode Analisa 3 bulan sekali
Numerator Jumlah kejadian baru dekubitus yang terjadi selama
periode waktu tertentu
Denominator Jumlah pasien yang mempunyai resiko dekubitus
selama periode tertentu
Standar 0%
Pengumpulan data
11. Angka kejadian pasien jatuh

Judul Angka Kejadian pasien jatuh
Dimensi Mutu Keselamatan dan kenyamanan
Tujuan Tidak ada kejadian pasien jatuh selama dalam
Kebidanan
Definisi Operasional Jatuhnya pasien di unit pelayanan Kebidanan pada
saat istirahat maupun saat pasien terjaga yang tidak
disebabkan oleh serangan strok, epilepsy, bahaya
karena banyak aktifitas
Periode Analisa 3 bulan sekali
Numerator Total / jumlah pasien jatuh yang dirawat di unit

Kebidanan selama waktu tertentu setiap bulan
Denominator Total atau jumlah pasien yang beresiko jatuh ( factor
intrinsic dan ekstrinsik ) yang dirawat selama periode
waktu tertentu setiap bulan
Standar 0%
B. KESELAMATAN PASIEN
1. PENGERTIAN
Keselamatan pasien adalah sistim yang sudah dijalankan dirumah sakit untuk
memberikan jaminan keselamatan paien sehingga kepercayaan pasien terhadap
pelayan Instalasi ruang bersalin meningkat.Keselamatan pasien termasuk asesmen
resiko,paien.Pelaporan setiap kali terjadi insident dianalisis dan ditindak lanjuti dengan
implementasi yang dapat berulangnya kembali insident tersebut sehingga dapat
meminimalkan resiko terhadap paien
2. TUJUAN
Tujuan sistem ini adalah mencegah terjadinya cidera yang disebabkan oleh tindakan
pelayanan yang tidak seharusnya atau seharusnya dikerjakan tidak dilaksanakan ,Selain
itu agar tercipta budaya keselamatan pasien,
3. TATA LAKSANA KESELAMATAN PASIEN SECARA UMUM

Dalam melaksanakan keselamatan pasien terdapat tujuh langkah menuju keselamatan
pasien rumah sakit. Adapun tujuh langkah tersebut adalah :
1. Membangun kesadaran akan nilai keselamatan pasien. Menciptakan kepemimpinan
dan budaya yang terbuka dan adil.
2. Memimpin dan mendukung karyawan. Membangun komitmen dan fokus yang kuat
dan jelas tentang keselamatan pasien.
3. Mengintegrasikan aktivitas pengelolaan resiko. Mengembangkan sistem dan proses
pengelolaan resiko, serta melakukan identifikasi dan pengkajian hal potensial
bermasalah.

4. Mengembangkan sistem pelaporan. Memastikan karyawan agar dengan mudah dapat
melaporkan kejadian/insiden, serta rumah sakit mengatur pelaporan kepada Komite
Keselamatan Pasien Rumah Sakit.
5. Melibatkan dan berkomunikasi dengan pasien. Mengembangkan cara-cara komunikasi
yang terbuka dengan pasien.
6. Belajar dan berbagi pengalaman tentang keselamatan pasien. Mendorong karyawan
untuk melakukan analisis akar masalah untuk belajar bagaimana dan mengapa kejadian
itu timbul.
7. Mencegah cedera melalui implementasi sistem keselamatan pasien. Menggunakan
informasi yang ada tentang kejadian atau masalah untuk melakukan perubahan pada
sistem pelayanan.
8. Tata Laksana Keselamatan Pasien di Instalasi ruang bersalin
b. Keselamatan pasien Instalasi ruang bersalin di RS Vita Insani merupakan prioritas
utama hal ini terkait dengan kepercayaan pelanggan ,adapun sistim yang sudah
berjalan di Instalasi ruang bersalin adalah :
c. Pemantapan mutu harian pelaksaanaan control harian dalam rangka untuk
mengontrol kelayakan reagensia maupun alat pemeriksaan
d. Pemantapan mutu Tahunan dan bulanan ;
e. Pemantapan mutu Tahunan dan bulanan dilaksanakan dengan keikutsertaan
Instalasi ruang bersalin di RS Vita Insani ditingkat regional,nasionl,maupun
internasional
f. Identifikasi pasien dengan barcode
g. Sistim pemeriksaan dan pelaporan hasil denangan Laboratory Information Systim
(LIS)
h. Menuliskan asal pasien dilembar hasil pemeriksaan
i. Pembedaan pengambilan hasil dari rawat inap dengan rawat Jalan
9. Dalam melaksanakan keselamatan pasien standar keselamatan pasien harus diterapkan.

Standar tersebut sebagai berikut :
a. Hak pasien
b. Mendidik pasien dan keluarga
c. Keselamatan pasien dan kesinambungan pelayanan
d. Penggunaan metode-metode peningkatan kinerja untuk melakukan evaluasi dan
program peningkatan keselamatan pasien.
e. Peran kepemimpinan dalam meningkatkan keselamatan pasien.
f. Mendidik karyawan tentang keselamatan pasien.
g. Komunikasi yang merupakan kunci bagi karyawan untuk mencapai keselamatan
pasien.
10. Langkah-langkah penerapan keselamatan pasien rumah sakit.
1. Menetapkan instalasi kerja yang bertanggung jawab mengelola program

keselamatan pasien rumah sakit.
2. Menyusun program keselamatan pasien rumah sakit jangka pendek 1 – 2 th.
3. Mensosialisasikan konsep dan program keselamatan pasien rumah sakit.
4. Mengadakan pelatihan keselamatan pasien rumah sakit bagi jajaran manajemen
dan karyawan.
5. Menetapkan sistem pelaporan insiden (peristiwa keselamatan pasien).
6. Menerapkan tujuh langkah menuju keselamatan pasien rumah sakit seperti tersebut
di atas.
7. Menerapkan standar keselamatan pasien rumah sakit (seperti tersebut di atas) dan
melakukan self assesment dengan instrument akreditasi pelayanan keselamatan
pasien rumah sakit.
8. Program khusus keselamatan pasien rumah sakit.
9. Mengevaluasi secara periodik pelaksanaan program keselamatan pasien rumah
sakit dan kejadian tidak diharapkan.
11. Pengertian 6 Sasaran Keselamatan Pasien di Rumah Sakit
1. Ketepatan Identifikasi Pasien

a. Identifikasi pasien (Patient Identification) adalah prosedur pencatatan identitas
diri pasien yang masuk ke Rumah Vita Insani, termasuk bayi yang baru lahir,
yang dapat dilakukan dengan sistem barcode
b. Identifikasi pasien dewasa adalah pencatatan identifikasi diri pasien dan
pemberian tanda berupa gelang nama pada tangan yang memuat minimal :
nama pasien, nomor rekam medis atau tempat tanggal lahir
c. Identifikasi bayi baru lahir adalah pencatatan identitas diri bayi dan pemberian
tanda berupa gelang nama pada tangan bayi yang memuat nama ibu bayi,

nomor rekam medis bayi,tempat tanggal lahir . Disertai cap kaki bayi kiri dan
kanan dan cap ibu jari tangan kanan dari ibu bayi pada lembar identifikasi bayi.
2. Peningkatan Komunikasi Efektif Antar Bidan Dan Tenaga Kesehatan Lainnya
Komunikasi verbal antar bidan dan staf yang terkait lainnya, yang mampu
mengurangi kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien selama dalam
Kebidanan di rumah sakit melalui pemberian informasi yang tepat waktu, akurat,
lengkap, jelas dan dipahami oleh penerima pesan
3. Peningkatan Keamanan Obat Dengan Kewaspadaan Tinggi (High Alert
Medication)
Obat dengan kewaspadaan tinggi adalah obat-obat yang secara signifikasi berisiko
membahayakan pasien bila digunakan dengan salah atau pengelolaan yang kurang
tepat.
4. Kepastian Lokasi, Tepat Prosedur, Tepat Pasien Operasi
Rumah sakit harus mempunyai metodologi identifikasi dan verifikasi pemberian
tanda pada lokasi operasi (Site Marking) berdasarkan diagnosis dan tepat pasien.
5. Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan (Hand Hygiene)
a. Cuci tangan adalah menghilangkan kotoran dan debu secara mekanis dari
permukaan kulit dan mengurangi jumlah mikroorganisme sementara.
b. Cuci tangan antiseptik/prosedural adalah proses menghilangkan/ mematikan
mikroorganisme transient.
c. Cuci tangan bedah adalah proses menghilangkan/mematikan mikroorganisme
transient dan mengurangi flora resident.
6. Pengurangan Risiko Pasien Cidera Akibat Jatuh
 Pasien jatuh adalah peristiwa jatuhnya pasien dari tempat tidur ke lantai atau ke
tempat lainnya yang lebih rendah pada saat istiharat maupun pada saat
terbangun yang disebabkan oleh berbagai kondisi penyakit stroke, epilepsi,
kejang, penyakit kronis lainnya atau karena terlalu banyak aktifitas atau akibat
kelalaian bidan, pemberian obat-obatan diuretik, laksatik, sedatif, psikotropik
dan obat anti depresan

ASESMEN PENGKAJIAN RESIKO PASIEN JATUH
RS. VITA INSANI
Tanggal / Jam :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
Tgl.lahir / Umur :
No.RM :
SKALA JATUH MORSE

NO PARAMETER STATUS/KEADAAN INSTRUMEN SKOR POIN
MORSE FALL SCALE
1. Riwayat jatuh ( baru-baru ini Tidak pernah 0

atau dalam 3 bln tarakhir Pernah 25
2. Penyakit penyerta Ada 15
(Diagnosissekunder) Tidak ada 0
Tanpa alat Bantu,
Tidak dapat jalan, 0
3. Alat bantu jalan Kursi roda
Tongkat penyangga 15
( crutch ), walker
Kursi 30
4. Pemakaian infuse Ya 20
intravena/heparin Tidak 0
Normal, Tidak dapat berjalan 0
5. Cara berjalan Lemah 10
Terganggu 20
Menyadari kelemahannya 0
6. Status mental Tidak menyadari kelemahannya 15
TOTAL POIN
KETERANGAN SKALA JATUH MORSE
NO Tingkat Resiko Skor Morse Tindakan

1. Risiko rendah 0 – 24 Tidak ada tindakan
2. Risiko sedang 25-44 Pencegahan jatuh standar
3. Resiko tinggi > 45 Pencegahan jatuh resiko
tinggi
Sumber data yang diperoleh :
⁭ Allo anamnese ⁭ Auto anamnese

Bidan yang mengkaji
(__________________)

Asesmen Pengkajian Resiko Pasien jatuh RS. Vita Insani
Ruang : PONEK
Tanggal/ jam :
Nama pasien :
Jenis kelamin :
Tgl lahir / Umur :
No. RM :
SKALA JATUH HUMPTY-DUMPTY
Parameter Kriteria skor

Kurang dari 3 tahun 4
Umur 3-7 tahun 3
7-13 tahun 2
13-18 tahun 1
Jenis kelamin Laki-laki 2
Perempuan 1
Kelainan Neurologi 4
Gangguan oksigenisasi( Gangguan 3
Diagnosis pernapasan,dehidrasi,anemi,anoreksia,sinkop,sakit kepala,dll
Kelemahan fisik/kelainan psikis 2
Diagnosis lain 1
Gangguan Tidak memahami keterbatasan 3
kognitif Lupa keterbatasan 2
Orientasi terhadap kelemahan 1
Faktor Riwayat jatuh dari tempat tidur saat bayi-anak 4
lingkungan Pasien menggunakan alat bantu atau menggunakan boks atau mebel 3
Pasien berada ditempat tidur 2
Pasien berada di luar area ruang Kebidanan 1
Respon Kurang dari 24 jam 3
terhadap
Operasi/obat Kurang dari 48 jam 2
Penenang/efe Lebih dari 48 jam 1

k anastesia
Penggunaan Penggunaan obat sedative(kecuali pasien ICU yang menggunakan 3
obat sedasi dan
paralisis),hipnotik,barbiturat,phenotiazines,antidepresi,narkotik/meta
don,laksatif/diuretik
Salah satu obat diatas 2
Pengobatan lain/tidak menggunakan obat 1
TOTAL SKOR
INTERPRETASI
SKOR 7-12 : RESIKO RENDAH SKOR MINIMAL : 7
SKOR ≥ 12 : RESIKO TINGGI SKOR MAKSIMAL : 23

BAB VII
PROGRAM KERJA UMUM K3RS RS VITA INSANI
3.1 Keselamatan dan Keamanan di Rumah Sakit

1. Identifikasi dan penilaian risiko yang komprehensif menyangkut keselamatan
(lantai licin, terjebak lift, lift anjlok, dan lain-lain) dan keamanan (pencurian,
penculikan bayi, kerusuhan, dan lain-lain)
2. Pemetaan area berisiko terjadinya gangguan keselamatan dan keamanan di
Rumah Sakit.
3. Melakukan upaya pengendalian dan pencegahan lain pada kejadian tidak aman :
a. Menghilangkan kondisi yang tidak standar
b. Menghilangkan tindakan yang tidak standar
c. Mengurangi unsur kesalahan oleh manusia
d. Mengurangi unsur kesalahan dari pekerjaan
e. Mengurangi unsur kesalahan dari pengendalian
f. Sosialisasi enam unsur keamanan, meliputi sarana, lingkungan, tempat,
prosedur, tindakan dan anggaran.
g. Memastikan prinsip kewaspadaan standar
1. Pemakaian Alat Pelindung Diri (APD
2. Cara kerja aman
3. Pengelolaan lingkungan untuk selalu menyesuaikan dengan lingkup pekerjaan yang
dilakukan, dengan substitusi, eliminasi dan administrasi.
4. Penempatan pasien yang tepat
5. Pencegahan kecelakaan dan cidera, dengan pemberian atau penempatan tanda-tanda
bahaya atau risiko yang jelas di setiap sudut Rumah Sakit
6. Pemeliharaan kondisi yang aman, dengan mensosialisasikan kode-kode yang
disepakati sebagai contoh :
⁻ Kode merah untuk bahaya kebakaran
⁻ Kode biru untuk serangan jantung atau kondisi tidak sadar
⁻ Kode hitam untuk penculikan bayi
⁻ Kode orange untuk kondisi darurat

h. Menginspeksi semua bangunan Bidanan pasien dan memiliki rencana untuk
mengurangi risiko yang sudah jelas dan menciptakan fasilitas fisik yang aman
bagi pasien, keluarga pasien, staf dan pengunjung.
i. Melakukan dokumentasi pemeriksaan fasilitas fisiknya yang terbaru, akurat
terhadap fasilitas fisiknya.
j. Melakukan pengkajian keselamatan dan keamanan selama terdapat proyek
konstruksi dan renovasi serta penerapan strategi-strategi untuk mengurangi
risiko.
k. Melakukan pemantauan dan pengamanan area-area yang diidentifikasi berisiko
keamanan.
l. Memastikan semua staf, pegawai pihak ketiga, dan vendor sudah diidentifikasi.
m. Memberikan tanda pengenal sementara selama di area Rumah Sakit.
n. Semua area berisiko tinggi keamanan dan area-area yang terbatas sudah
diidentifikasi, didokumentasi dipantau serta terjaga keamanannya. Contohnya
ruang bayi, ICU, utililitas, dan lain-lain.
o. Memastikan perlindungan setiap orang yang ada di Rumah Sakit terhadap
kerugian pribadi dan dari kehilangan atau kerusakan properti.
p. Mengelola, memelihara dan mensertifikasi sarana, prasarana dan peralatan
Rumah Sakit, terutama penyediaan listrik, air, pembuangan limbah, ventilasi
dan pengelolaan gas medik
3.2 Pelayanan Kesehatan Kerja
a. Kegiatan promotif merupakan peningkatan kesehatan serta kemampuan fisik dan
kondisi mental (rohani) SDM Rumah Sakit, antara lain meliputi:
1. Pemberian makanan tambahan dengan gizi yang mencukupi (extra fooding) bagi
petugas yang bekerja di area berisiko tinggi serta petugas yang dinas bergilir
(sore, malam dan diluar hari kerja atau libur).
2. Pelaksanaan program kebugaran jasmani terprogram (pengukuran kebugaran
jasmani dan latihan fisik terprogram), senam kesehatan dan rekreasi.
3. Pembinaan mental/rohani.
4. Pemenuhan gizi kerja dan ASI di Rumah Sakit, meliputi :
a. Pengelolaan kantin bersih, sehat dan selamat/ hygiene sanitasi.
b. Pemeriksaan kesehatan penjamah makanan/hygiene perorangan.
c. Tempat Penitipan Anak (TPA).

d. Pengelolaan ASI di Rumah Sakit (penyediaan Ruang ASI, Pemberian
Makanan Tambahan-PMT, konseling dan Komunikasi Informasi Edukasi-KIE
tentang ASI).
b. Kegiatan preventif, antara lain meliputi:
1. Perlindungan spesifik dengan pemberian imunisasi pada SDM Rumah Sakit dan
pekerja yang bekerja pada area/tempat kerja yang berisiko dan berbahaya
(antara lain; hepatitis, influenza).
2. Pemeriksaan kesehatan bagi pegawai sebelum bekerja, berkala dan khusus
sesuai dengan risiko pekerjaan
c. Pelaksanaan program fit to work dalam rangka penentuan jenis pekerjaan yang
sesuai dengan status kesehatan pekerja Rumah Sakit
d. Surveilans medik
e. Surveilans lingkungan kerja
f. Memantau kesehatan SDM Rumah Sakit dan pekerja yang bekerja pada tempat
kerja yang mengandung potensi bahaya tinggi, sesuai dengan peraturan
perundangan.
g. Kegiatan kuratif, antara lain meliputi:
1. Memberikan pengobatan dan Bidanan serta rehabilitasi bagi SDM Rumah
Sakit yang menderita sakit.
2. Melakukan diagnosis dan tatalaksana Penyakit Akibat Kerja (PAK) yaitu
penyakit yang mempunyai beberapa agen penyebab yang spesifik atau
asosiasi yang kuat dengan pekerjaan, yang pada umumnya terdiri dari satu
agen penyebab yang sudah diakui, selain risiko penyakit umum yang ada di
masyarakat.
3. Penanganan Kecelakaan Akibat Kerja (KAK) yaitu suatu kejadian atau
peristiwa dengan unsur-unsur tidak diduga, tidak dikehendaki, tidak
disengaja, terjadi dalam hubungan kerja, menimbulkan trauma/ruda paksa,
kecacatan, dan kematian disamping itu menimbulkan kerugian dan/atau
kerusakan properti.
4. Penanganan pasca pemajanan (post exposure profilaksis)
h. Kegiatan rahabilitatif, antara lain meliputi:
1) Rehabilitasi medic
2) Pelaksanaan program pendampingan kembali bekerja (return to work) bagi

SDM Rumah Sakit yang mengalami keterbatasan setelah mengalami sakit lebih
dari 2 minggu/KAK/PAK, yang mana memerlukan rehabilitasi medik dan/atau
rehabilitasi okupasi/kerja.
3.3 Pengelolaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3) dari Aspek Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
1. Mengidentifikasi jenis, lokasi, dan jumlah semua Bahan Berbahaya dan Beracun
(B3) dan instalasi yang akan ditangani untuk mengenal ciri-ciri dan
karakteristiknya. Diperlukan penataan yang rapi dan teratur, hasil identifikasi diberi
label atau kode untuk dapat membedakan satu dengan lainnya.
2. Mengawasi pelaksanakan kegiatan inventarisasi, penyimpanan, penanganan,
penggunaan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3).
3. Menyiapkan dan Memiliki Lembar Data Keselamatan Bahan (Material Safety Data
Sheet) Informasi mengenai bahan-bahan berbahaya terkait dengan penanganan yang
aman, prosedur penanganan tumpahan, dan prosedur untuk mengelola pemaparan
sudah yang terbaru dan selalu tersedia.
4. Menyiapkan sarana keselamatan Bahan Berbahaya dan Beracun (B3):
1. Lemari Bahan Berbahaya dan Beracun (B3);
2. Alat Pelindung Diri (APD);
3. Rambu dan Simbol Bahan Berbahaya dan Beracun (B3); dan
4. Spill Kit
5. Pembuatan Pedoman dan Standar Prosedur Operasional Pengelolaan Bahan
Berbahaya dan Beracun (B3) yang Aman
6. Penanganan Keadaan Darurat Bahan Berbahaya dan Beracun (B3), seperti
melakukan pelatihan dan simulasi tumpahan B3, menerapkan prosedur untuk
mengelola tumpahan dan paparan B3 dan menerapkan mekanisme pelaporan dan
penyelidikan tumpahan dan paparan B3
3.4 Pencegahan dan Pengendalian Kebakaran
1. Identifikasi Area Berisiko Bahaya Kebakaran dan Ledakan
2. Pemetaan Area Berisiko Tinggi Kebakaran dan Ledakan
3. Pengurangan Risiko Bahaya Kebakaran dan Ledakan
a. Inspeksi kawasan dilarang merokok
b. Sosialisasi larangan merokok
c. Inspeksi fasilitas/daerah berisiko kebakaran secara berkala
4. Pengendalian Kebakaran
a. Inspeksi APAR
b. Pembentukan tim penanggulangan kebakaran
5. Simulasi Kebakaran
3.5 Pengelolaan Prasarana Rumah Sakit Vita Insani dari Aspek Keselamatan dan
Kesehatan Kerja
1. Memastikan adanya daftar inventaris komponen-komponen sistem utilitasnya dan
memetakan pendistribusiannya.
2. Memastikan dilakukan kegiatan pemeriksaan, pengujian dan pemeliharaan terhadap
semua komponen-komponen sistem utilitas yang beroperasi, semua komponennya
ditingkatkan bila perlu.
3. Mengidentifikasi jangka waktu untuk pemeriksaan, pengujian, dan pemeliharaan
semua komponen-komponen sistem utilitas yang beroperasi di dalam daftar
inventaris, berdasarkan kriteria seperti rekomendasi produsen, tingkat risiko, dan
pengalaman Rumah Sakit.
4. Memberikan label pada tuas-tuas kontrol sistem utilitas untuk membantu
pemadaman darurat secara keseluruhan atau sebagian.
5. Memastikan dilakukannya dokumentasi setiap kegiatan sistem utilitas.
3.6 Pengelolaan Peralatan Medis dari Aspek Keselamatan dan Kesehatan Kerja
1. Memastikan tersedianya daftar inventaris seluruh peralatan medis
2. Memastikan penandaan pada peralatan medis yang digunakan dan yang tidak
digunakan.
3. Memastikan dilaksanakanya Inspeksi berkala.
4. Memastikan dilakukan uji fungsi dan uji coba peralatan
5. Memastikan dilakukan pemeliharaan promotif dan pemeliharaan terencana pada
peralatan medis
6. Memastikan petugas yang memelihara dan menggunakan peralatan medis
kompeten dan terlatih
3.7 Kesiapsiagaan Menghadapi Kondisi Darurat atau Bencana
1. Identifikasi risiko kondisi darurat atau bencana
2. Penilaian analisa risiko kerentanan bencana
3. Pemetaan risiko kondisi darurat atau bencana
4. Pengendalian kondisi darurat benca

BAB VIII
PROGRAM KERJA TIM PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI (PPI)
RUMAH SAKIT VITA INSANI TAHUN 2018
I. PROGRAM POKOK
1. Monitoring kewaspadaan isolasi
2. Melakukan surveilans
3. Pendidikan dan pelatihan
4. Melaksanakan langkah-langkah pencegahan infeksi
5. Monitoring penggunaan antibiotik yang rasional
II. CARA PELAKSANAAN PROGRAM

a. Melakukan audit kebersihan tangan.
b. Melakukan audit penggunaan APD
c. Melakukan audit manajemen limbah
d. Melakukan audit pengendalian lingkungan
e. Melakukan audit kegiatan dekontaminasi alkes
f. Melakukan audit manajemen linen
g. Malakukan audit penatalaksanaan gizi
h. Jarak penempatan pasien
i. Etika batuk
j. Penyuntikan yang aman dan praktek lumbal fungsi
a. Menetapkan jenis survei yang akan dilakukan
b. Membuat criteria survei
c. Menetapkan target survei
d. Membuat jadwal survei
e. Mengumpulkan data
f. Menginput data dalam system informasi rumah sakit
g. Membuat anlisa
h. Membuat laporan

a. Menentukan sasaran pelatihan
b. Membuat TOR ( Team Of Reference)
c. Dokumentasi pelatihan
d. Membuat laporan
4. Melaksanakan langkah-langkah pencegahan

a. Melakukan gerakan kebersihan tangan.
b. Melakukan lomba kebersihan tangan.
5. Monitoring penggunaan antibiotic yang rasional

a. Melakukan pemetaan kuman pada seluruh ruangan Bidanan dan intensif dan
UGD berdasarkan hasil kultur
b. Penggunaan anti biotic sesuai pola kuman pada ruangan masing-masing.
III. SASARAN
a. Semua staf, Bidan, dokter, pasien, penjaga pasien dan pengungjung
melakukan kebersihan tangan yang benar
b. Cara penggunaan APD yang tepat dan sesuai indikasi
c. Pemilahaan sampah non infeksi, infeksius dan benda tajam yang benar
a. PHLEBITIS
b. ILO
c. IADP
d. ISK
e. VAP
f. HAP

a. Dokter, Bidan, staf, pasien, dan keluarga pengunjung dapat mengerti cara
membuang sampah dan benda tajam yang benar

b. Dokter, Bidan, staf, pasien, dan keluarga pengunjung dapat mengerti cara
membuang sampah dan benda tajam yang benar
c. Dokter dan Bidan dapat melaksanakan teknik aseptic pas saat melakukan
tindakan medis
4. Melaksanakan langkah-langkah pengendalian infeksi

a. Melakukan pemisahan terhadap pasien positif dapat menularkan penyakit
melalui kontak, droplet, dan airbone
b. Melakukan desinfeksi ruangan, furniture, tempat tidur, dll yang ada dalam
ruangan tersebut dengan menggunakan larutan chlorine 0,5 %
c. Melakukan dekontamasi dan sterilisasi peralatan di CSSD
5. Monitoring penggunaan antibiotic yang rasional

a. Mengumpulkan data penggunaan antibiotic sesuai dengan hasil kultur
b. Membuat laporan menggunaan antibiotic yang tidakrasional
IV. JADWAL KEGIATAN

Jadwal kegiatan terlampi
V. PENCATATAN DAN PELAPORAN

Pencatatan dilakukan setiap hari dan diinput kedalam system informasi Rumah Sakit
yang ter-integrasi.
Pelaporan dilakukan perbulan kepada ketua komIte PPI-RS untuk dilakukan analissa
data dan rekomendasi kepada direktur utama rumah sakit.
VI. Monitoring dan evaluasi program

Monitoring dilakukan dengan menggunakan tools dan ceklist berdasarkan bundles
infeksi. Sedangkan evaliasi dilakukan berdasarkan hasil analisa setiap temuan.
VII. PENUTUP
Agar pencapaian program berjalan sesuai dengan yang diharapkan maka perlu
mendapat support dari manajemen rumah sakit

BAB IX
MANAJEMEN RESIKO
(SESUAI DENGAN RUANGAN/ UNIT MASING-MASING)
A. IDENTIFIKASI RISIKO DI RUANG RAWAT INAP
Risiko di ruang Instalasi kamar bersalin adalah sebagai berikut:
Tabel 1. Identifikasi risiko
NO KELOMPOK RUANG/UNIT JENIS RISIKO KETERANGAN

1 Sarana dan PONEK Kamar bersalin, Keluarga pasien
prasarana ruang nifas dan sering komplain
kamar operasi ,
ruang perina tidak
Pasien selantai
2 PONEK Kematian ibu
karena
perdarahan.
Kematian ibu
karena eklamsi
dan pre eklamsi.
Kematian ibu
karena karena
sepsis.
Kematian bayi
karena sepsis.
Bayi hipotermi
karena kedinginan
Keterlambatan Pasien jadi lama di
status RM dari laporkan ke dr
ruang registrasi DPJP.
2 Tenaga kesehatan Pelatihan terhadap Diharapkan 3
Bidan di instalasi Bidan/ 3 bulan
bersalin. mengikuti
Keluarga Keluarga masih .pelatihanpelatihan
Sudah
belum mematuhi khususperinatologi
disosialisasikan
lima momen cuci kepada keluarga
tangan. pasien.

3 Akses pasien Pasien Pasien tidak
kooperatif
Pasien Kegagalan rujuk

pasien
Pasien Tidak dapat rawat
dari IGD karena
ruang penuh
Pasien Kegagalan transfer

antar ruangan
karena penuh
Pasien
Pasien
Pasien
4 Kejadian Pasien Kematian ibu karena

tidak perdarahan.
diharapkan
5 Pencegahan Petugas Melakukan kebersihan

infeksi kesehatan tangan dengan 5
moment
Lingkungan Seluruh alkes

dibersihkan dengan
klorin
6 Petugas kesehatan Pencatatan tidak
lengkap pada rekam
medis
Petugas Asesmen kurang
kesehatan
Pemantauan
7 obat-obatan Farmasi Asesmen khusus obat Pencatatan
MDR tidak dilakukan efek
samping
(MESO)
8 Keamanan Security Pemberian akses
masuk banyak
dilanggar
13
B. ANALISIS RISIKO
Analisis risiko berdasarkan identifikasi risiko di atas adalah sebagai berikut:
SKOR TOTAL PERINGKAT

NO RISIKO DESKRIPS KONSEKUEN SKOR RISIKO
I SI
Pasien pulang-
penundaan/pembatalan
1 5 2 10 RESIKO SEDANG
Kematian Ibu karena
perdarahan.
2 5 5 25 EKSTRIM
Pasien pulang- penolakan
3 3 5 15 EKSTRIM
Pasien pulang permintaan
sendiri
4 5 5 25 EKSTRIM
Kegagalan follow up
5 5 5 25 EKSTRIM
Janji visit yang tidak di tepati
6 4 3 12 EKSTRIM
Kegagalan /penundaan rujuk

pasien
7 3 5 15 EKSTRIM
Terpeleset/jatuh
8 2 3 6 RISIKO SEDANG
Pajanan bau tidak sedap
9 3 5 15 EKSTRIM
14
Kegagalan/penundaan kegiatan
memperbaiki alat
4 5 20 EKSTRIM
10
Estimasi biaya yang salah
11 5 5 25 EKSTRIM
15
Tarif berbeda antara tariff buku
dengan tariff di system billing
12 5 5 25 EKSTRIM
Transaksi yang tidak di input
13 4 5 20 EKSTRIM
Pencatatan tidak lengkap rekam

medis
16
14 3 5 15 EKSTRIM
Kematian ibu karena perdaran
Perdarahan
15 4 5 20 EKSTRIM
Kematian ibu karena
16 Eklamsi/pre eklamsi 5 5 25 EKSTRIM
Kematian ibu karena sepsis 4 5 20 EKSTRIM
17
17 2 3 6 RISIKO SEDANG
Tidak terdiagnosisnya kelainan

congenital abnormal
ibu menolak untuk rawat
Gabung Dengan bayinya. Resiko tinggi
18 3 3 9 RISIKO TINGGI
19 1 3 3 RISIKO RENDAH
Pengaruh pemasangan infuse

bengkak
18
Ibu menolak untuk IMD
20 4 5 20 EKSTRIM
Jumlah reaksi tranfusi darah

21 1 5 5 RESIKO SEDANG
Jumlah pemasangan transfuse

22 darah 3 3 9 RESIKO TINGGI
23 Jumlah pasien yang di asesmen

awal medis dalam 24 jam 5 25
5 EKSTRIM

awal keperawatan dalam 24 jam 5 25 EKSTRIM
5
25 Jumlah pasien yang di asesmen 5

nutrisi 5 25 EKSTRIM
26 Jumlah pasien yang di lakukan

manajemen nyeri 3 5 15 EKSTRIM
19
nyeri 3 3 9 RESIKO SEDANG

resiko jatuh 5 5 25 EKSTRIM
29 Jumlah pasien jatuh di pelayanan

rumah sakit 1 5 5 RESIKO SEDANG
30 Jumlah pasien jatuh dengan cedera 1

5 5 RESIKO SEDANG
31 Jumlah pulang rujuk

5 5 25 EKSTRIM
32 Jumlah pulang APS

5 5 25 EKSTRIM
33 Jumlah pasien pulang

5 5 25 EKSTRIM
34 Jumlah dokter visite sesuai jadwal

5 5 25 EKSTRIM
35 Jumlah dokter visite

5 5 25 EKSTRIM
20
36 Jumlah pasien meninggal>48 jam
5 5 25 EKSTRIM
37 Jumlah pasien meninggal seluruh

5 3 15 EKSTRIM
38 Nilai kritis hasil laboratorium

5 5 25 EKSTRIM
39 Nilai kritis hasil radiologi

5 5 25 EKSTRIM
40 Jumlah terpasang gelang identitas

pasien rawat inap 5
5 25 EKSTRIM
41 Pelaksanaan komunkasi SBAR

4 5 20 EKSTRIM
42 Pelaksanaan komunikasi tulbakor

4 5 20 EKSTRIM
43 Jumlah linen yang hilang

5 5 25 EKSTRIM
44 Jumlah BBLR 5 5 25 EKSTRIM
21
45
5 5 25 EKSTRIM
22
3. EVALUASI RISIKO DAN PENGENDALIAN RISIKO
Berdasarkan analisis di atas, dilakukan evaluasi dan pengendalian risiko sebagai

berikut:
Pengendalian Waktu Pemantauan

Pengendalian Efektif/ Kurang
yang sudah ada yang Harus ada Pelaksa- Realisasi
Efektif
(Mitigasi Risiko) naan Mitigasi
perbaikan sarana Selama
Tidak adanya ruang pelaksanaan dan
tunggu untuk keluarga dan penambahan
sarana akhir
pasien perina
kurang efektif 2018 pembangunan
Pemberian edukasi Selama dalam
Pasien pulang belum kepada keluarga perawatan
sembuh
Kurang efektif 2018
Kegagalan atau Membuat MOU Selama

penundaan pasien dengan pihak Rumah pelaksanaan
dirujuk/pulang Sakit lain
kurang efektif 2018
23
Tarif berbeda antara Perbaikan sarana dan Selama
penambahan sarana
tarif buku dengan pelaksanaan
tarif di system billing
kurang efektif 2018

Transaksi yang tidak perbaikan sarana Selama
di input dan penambahan pelaksanaan
sarana
kurang efektif 2018
Pencatatan tidak perbaikan sarana Selama
lengkap rekam medis
dan penambahan pelaksanaan
sarana
kurang efektif 2018
Pengaruh pemasangan Tindakan di lakukan pengawasan
infuse bengkak
sesuai dengan SPO penuh dan
sosialisasi
berkelanjutan
Kurang efektif 2018
Jumlah linen yang Lakukan operan pengawasan

hilang dengan baik
penuh
kurang efektif
2018
Estimasi biaya yang perbaikan sarana pengawasan
salah dan penambahan penuh dan
sarana sosialisasi
kurang efektif 2017 berkelanjutan
Kegagalan atau perbaikan sarana pengawasan
penundaan kegiatan dan penambahan penuh dan
memperbaiki alat sarana sosialisasi
berkelanjutan
kurang efektif 2017
Janji visit yang tidak Di ingatkan pengawasan
di tepati kembali DPJP penuh dan
sosialisasi
berkelanjutan
kurang efektif 2018

BAB X
TOR
1. PENDAHULUAN
Latar belakang
Seperti kita ketahui bahwa Angka Kematian Ibu (AKI) dan Angka Kematian Neonatal (AKN)
di Indonesia masih tertinggi diantara negara ASEAN dan penurunanya sangat lambat. Pada
Konfrensi Tingkat Tinggi Perserikatan Bangsa-bangsa pada tahun 2000 disepakati bahwa
terdapat 8 Tujuan Pembangunan Millenium ( Millenium Development Goals) pada tahun 2015.
Dua diantara tujuan tersebut mempunyai sasaran dan indikator yang terkait dengan kesehatan
ibu, bayi dan anak. Meskipun tampaknya target tersebut cukup tinggi, namun tetap dapat dicapai
apabila dilakukan upaya terobosan yang inivatifuntuk mengatasi penyebab utama kematian
tersebut yang didukung kebijakan dan sistem yang efektif dalam mengatasi berbagai kendala
yang timbul selama ini. Kematian bayi baru lahir umumnya dapat dihindari penyebabnya seperti
Berat Badan Lahir Rendah (BBLR), asfiksia dan infeksi. Hal tersebut kemungkinan disebabkan
oleh keterlambatan pengambilan keputusan, merujuk dan mengobati. Sedangkan kematian ibu
umumnya disebabkan perdarahan, infeksi, pre-eklamsia/ eklamsia, persalinan macet dan abortus.
Mengingat kematian bayi mempunyai hubungan erat dengan mutu penanganan ibu, maka proses
persalinan dan perawatan bayi harus dilakukan dalam sistem terpadu di tingkat nasional dan
regional.
Pelayanan obstetri dan neonatal regional merupakan upaya penyediaan pelayanan bagi ibu
dan bayi baru lahir secara terpadu dalam bentuk Pelayanan Obstetri Neonatal Emergensi
Komprehensif (PONEK) di rumah sakit dan Pelayanan Obstetri Neonatal Emergency Dasar
(PONED) di tingkat Puskesmas. Rumah sakit PONEK 24 jam merupakan bagian dari sistem
rujukan dalam pelayanan kedaruratan dalam maternal dan neonatal, yang sangat berperan
dalam menurunkan angka kematian ibu dan bayi baru lahir. Kunci keberhasilan PONEK adalah
ketersediaan tenaga kesehatan yang sesuai kompetensi, prasarana dan manajemen yang handal.
A.KEGIATAN POKOK
aPERSPEKTIF KEUANGAN
STR
ATE
RINCIAN
NO SASARAN GI
KEGIATAN CARA JADWAL
MELAK- PELAK- ANGGA- K
SANAKAN SANAAN RAN E
KEGIATA KEGIATAN T
1 Peningkatan Jumlah pendapatan N
Menghitung & 1 x / bulan
jumlah pendapatan dalam 1bulan melaporkan
sesuai target pendapatan
perbulan dari perbulan
bagian keuangan
( 300.000.000/bln)
2 Peningkatan Jumlah pasien Menghitung & 1 x / bulan
jumlah pasien MRS dalam 1 melaporkan
MRS bulan sesuai target jumlah pasien
perbulan pasien MRS perbulan
MRS R. Bersalin
40/bulan
3 Peningkatan jumlah Jumlah hari Menghitung & 1 x / bulan
hari Bidanan pasien Bidanan pasien melaporkan
dalam 1 tahun jumlah hari
sesuai target Bidanan
perbulan MRS R. pasien
Bersalin perbulan
.200/bulan ) SUB 0
TOTAL
a. PERSPEKTIF PELANGGAN.
STRAT
CARA EGI
JADWAL
RINCIAN
NO SASARAN MELAK- PELAK- ANGGA- K
KEGIATAN
SANAKAN SANAAN RAN E
KEGIATAN KEGIATAN T
1 Peningkatan angka Angka 1. Memberikan Setiap pasien
kepuasan pelanggan kepuasan angket survey yang akan
pelanggan kepuasan keluar dari
MRS R. pelanggan MRS R.
Bersalin 2. Evaluasi Bersalin 1x/3
>70% survey bulan
kepuasan
pelanggan
SUB 0
TOTAL
4 Program
. manajemen resiko
di Unit  Rekruitmen
tenaga Bidan
sesuai standar Sesuai
A. Tenaga Bidan 50% kebijakan
Tenaga kompetensi
tidak sesuai  Mengikuti managemen
standar Bidan dan jadwal
sesuai pelatihan
kompetensi internal maupun pelaksanaan
standar pelatihan
kompetensi exsternal
100% Pengajuan Sesuai

B. Peralatan Peralatan pengadaan kebijakan
belum sesuai sesuai peralatan ke pihak
standar standar pihak managemen.
managemen
 In house Sesuai
100% training jadwal
C. Hands off tidak ada KKPRS &
komunication kejadian KOMKEP.
error hands off  Monev
komunicat pelaksanaan
ion error komunikasi 1x/bln
SUB TOTAL 580.994.

997
PENGADAAN OPERASIONAL ALAT TULIS
JUMLAH HARGA HARGA TOTAL

NO NAMA BARANG SATUAN
BARANG BELI 1 HARGA
1 0
BOLPOINT MERAH 12 1.000,00 1100 13200
%
2 BOLPOIN 4 WARNA 4 4.600,00 5060 20240
3 BOLPOINT 10 1.000,00 1100 11000
4 STANDART/BIASA
BUKU EKSPEDISI 15 5.000,00 5500 82500
5 BUKU FOLIO 100 5 9.500,00 10450 52250
6 BUKU TULIS 100 2 5.000,00 5500 11000
7 CHLEAR HOLDER (40) 4 15.500,00 17050 68200
8 CLIP (B) 5 3.500,00 3850 19250
9 CLIP (K) 5 900,00 990 4950
10 ISI ANAK HEKTER 2 1.500,00 1650 3300
11 ISI STAPLES 23/10 6 1.000,00 1100 6600
12 ISI STAPLES (K) 6 1.800,00 1980 11880
13 ISOLASI BENING 5 900,00 990 4950
14 KERTAS FOTO COPY 70 12 29.750,00 32725 392700
15 GR
MAP PLASTIK 10 4.950,00 5445 54450
16 PENGGARIS 30 CM 2 1.800,00 1980 3960
17 PENGHAPUS BOLPOINT 2 1.700,00 1870 3740
18 SPIDOL BOARD MARK 5 6.000,00 6600 33000
19 HITAM
SPIDOL MARKER HITAM 5 5.250,00 5775 28875
20 STIPO KIROKO 2 4.000,00 4400 8800
SUB TOTAL 119 101.050 115.115 834.845
PERCETAKAN

BARANG BELI 10 HARGA
%
ADMINISTRASI OBAT &
1 TINDAKAN RM 16 50 170,00 187,00 65450
2 AMPLOP RS.VITA INSANI 4 40000,00 44.000,00 176000
KECIL
3 CUTI KARYAWAN 25 185,00 203,50 5088
4 KERTAS PERSETUJUAN 1 200000,00 220.000,00 220000

TRANSFUSI
5 KOMUNIKASI DENGAN 50 150,00 165,00 8250
TELEPON DAN
6 ELEKTRONIK
CATATAN LAIN
BIDAN RI 16
DAN 100 220,00 242,00 24200
BIDAN RI 30 A
TRANSFER INTRA
7 RUMAH SAKIT RI 32 100 150,00 165,00 16500
8 KERTAS ASESMEN 100 35,00 38,50 3850

TERMINAL
9 KERTAS POTONG LAPAN 100 35,00 38,50 3850
10 KONSULTASI MEDIK RM 100 160,00 176,00 17600
03
11 OBSERVASI KEBIDANAN 3 200000,00 220.000,00 660000
RI 35
12 ORDER PEMBELIAN NON 2 8000,00 8.800,00 17600
STOCK
13 PEMAKAIAN ALAT MEDIS 50 7500,00 8.250,00 412500
14 PENGANTAR JAWABAN/ 1 5250,00 5.775,00 5775
15 RUJUKAN TINDAKAN
PENOLAKAN 160,00 176,00 17600
MEDIS RM 05 100
16 NOTES 6 7500,00 8.250,00 49500
17 PERKIRAAN BIAYA 1 60000,00 66.000,00 66000
OPNAME
PERMINTAAN
18 PEMERIKSAAN 5 75000,00 82.500,00 412500
RADIOLOGI
PERSETUJUAN
19 TINDAKAN MEDIS RM 05 100 160,00 176,00 17600
CATATAN
20 PERKEMBANGAN PASIEN 100 160,00 176,00 17600
TERINTEGRASI RI 12
21 SURAT ISTIRAHAT 25 5000,00 5.500,00 137500
22 SURAT RUJUKAN 50 200,00 220,00 11000
23 RESEP UMUM 12 6.462,86 7.109,15 85310

24 RESEP BPJS 10 6.000,00 6.600,00 66000
25 SURAT KETERANGAN 1 4.500,00 4.950,00 4950
MENINGGAL DUNIA
26 RESEP RS.VITA INSANI 1 5.000,00 5.500,00 5500
RESUME KEBIDANAN
27 PX. PLG. RM.05 2 55.000,00 60.500,00 121000
DAFTAR PEMBERIAN
28 OBAT RI 39 2 25.000,00 27.500,00 55000
LEMBAR SEBAB 20350
29 KEMATIAN RI 13 50 370,00 407,00
PULANG ATAS
30 PERMINTAAN SENDIRI RI 50 370,00 407,00 20350
14
PENGKAJIAN RESIKO
31 JATUH RI 38 100 400,00 440,00 44000
GRAFIK VITAL SIGN RI
32 36 100 370,00 407,00 40700
SURAT KETERANGAN
33 MENIGGAL DUNIA 50 180,00 198,00 9900
RM.OR.01/PERSETUJUAN
34 TINDAKAN MEDIK 100 204,73 225,20 22520
RM.OR.03/PENOLAKAN
35 TINDAKAN MEDIS 100 180,00 198,00 19800
RM.RI.18/RINGKASAN
36 SERAH TERIMA PASIEN 100 180,0 198,00 19800
RM.RI.19/KONSULTASI
37 MEDIK ANTAR BAGIAN 50 180,00 198,00 9900
RM.RI.20/ASESMEN
38 PASIEN TAHAP 100 180,00 198,00 19800
TERMINAL
39 RM.RI.21/TRANSFUSI 2 25.000,00 27.500,00 55000
40 DARAH(3 PLY)
RM.RI.23/RESUME 3 25.000,00 27.500,00 82500
MEDIS (3 PLY)
RM.RI.24/PERMINTAAN
41 PLYN SPIRITUAL DLM 50 204,73 225,20 22570
KONDISI KRITIS
42 KERTAS LAPORAN 4 7.500,00 8.250,00 33000
PERBAIKAN ALAT

DOKTER

KEMATIAN
SURAT KETERANGAN
45 PENOLAKAN OPNAME 1 7.000,00 7.700,00 7700
46 SURAT PERSETUJUAN 1 11.000,00 12.100,00 12100

MASUK ICU
47 SURAT PERINTAH 5 4.500,00 4.950,00 24750

KERJA LEMBUR
48 SURAT PERMT. PEL. 1 4.500,00 4.950,00 4950

LUAR PAKET
49 SURAT PULANG PAKSA 1 65.000,00 71.500,00 71500

RM 02
50 STIKER KECIL 50 45,00 49,50 2475
51 STIKER OBAT 50 45,00 49,50 2475
SUB TOTAL 2074 107.590 967.898,05 3.292.763

RUMAH TANGGA

BARANG BELI 1 HARGA
0
1 BATERAI ABC B 5 4.000 4400 22000
%
2 BATERAI ABC K 2 1500 1650 3300
3 BAY FRESH 3 14000 15400 46200
4 PLASTIK PUTIH BESAR 30 23000 25300 759000
5 TISSUE 3 4000 4400 13200
6 SABUN CUCI TANGAN 75 8000 8800 660000
LIFEBOUY REFIL
7 SANDAL 10.5 2 7500 8250 16500
8 STELLA RFL 2 9000 9900 19800
9 TISSU TOWEL 10 7000 7700 77000
10 TISSUE KOTAK 700 GR 10 11499 12648,9 126489
11 TISSUE ROLL NO BRAND 20 1200 1320 26400
SUB TOTAL 162 90.699 99.768,9 1.769.889
KETERANGAN JUMLAH HARGA HARGA TOTAL
BARANG BELI SATUAN HARGA
10%
SUB. TOTAL 1 119 101.050 115.115 834.845
SUB. TOTAL 2 2074 107.590 967.898,05 3.292.763
SUB. TOTAL 3
SUB. TOTAL 4 162 90.699 99.768,9 1.769.889
TOTAL 2355 299.339 1.182.781,95 5.897.497
PENGADAAN INVESTASI
ANGGARAN KELOMPOK INVESTASI

NO USULAN INVESTASI INVESTASI K
SAT TAHUN 2014
JML ESTIMASI LEVEL LEVEL MINIMAL E
HARGA OF OF REQUIRE T
1 Infant warmer 1 50.000.000 REVEN
v SERVI
v MENT
V
3 SUCTION 1 10.000.000 UE v CEv V
4 OXYMETRY 1 37.500.000 v v V
5 Box bayi 1 4.000.000
6 Doppler 1 2.000.000
TO 103.500.000
TAL
d. PERSPEKTIF PEMBELAJARAN DAN PERTUMBUHAN.

STRA
CARA TEGI
JADWAL
RINCIAN
NO SASARAN MELAK- PELAK- ANG- K
KEGIATAN
SANAKAN SANAAN GARA E
KEGIATAN KEGIATAN N T
1 Pelatihan 5 Bidan Mencari Sesuai jadwal Rp.
INSTALASI PONEK mengikuti informasi pelaksanaan 12.500.000
pelatihan jadwal pelatihan
asuhan pelaksanaan (APRIL dan
persalinan pelatihan Mei)
normal (
APN)
5 Bidan Mencari Sesuai jadwal RP.
mengikuti informasi pelaksanaan 10.000.000
pelatihan jadwal pelatihan
midwiferi pelaksanaan (januari S/d
Update pelatihan desember2018
2 Inhouse training sesuai 100% Bidan Mengadakan Sesuai jadwal
jadwal komite keBidanan mengikuti PELATIHAN penyeleng-
dan SDM asuhan garaan
persalinan PELATIHAN
normal (
APN)
3 Pelatihan PONEK 4 Bidan Mencari Sesuai jadwal Rp

mengikuti informasi jadwal penyelenggara 14.000.000
pelatihan pelaksaan pelatihan
PONEK pelatihan
3 Penambahan tenaga Bidan 3 tenaga Pengajuan ke Sesuai

Bidan SDM kebijakan
managemen
SUB TOTAL 40.500.000

NO PERSPEKTIF JUMLAH
1 OPERASIONAL KEUANGAN
PELANGGAN
PROSES BISNIS INTERNAL 5.897.497
PEMBELAJARAN & PERTUMBUHAN 40.500.000
SUB TOTAL 46.397.497
2 INVESTASI 103.500.000
TOTAL 149.897.497
ANGGARAN
DENGAN HURUF
SATU MILYAR
DUA RATUS EMPAT
JUTA LIMA PULUH
TIGA RIBU
LIMA RATUS TUJUH PULUH SATU
RUPIAH
Mengetahui, Pematangsiantar 17 februari 2018

Direktur RS. Vita insani Kepala Instalasi Ruang bersalin
dr. Alvin Hoza MM Sripurnawati Purba Am.Keb.

LAMPIRAN EVALUASI DAN PELAPORAN
A. STANDAR PELAYANAN MINIMAL RUMAH SAKIT (SPM-RS).
NO JENIS INDI STANDAR JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
PELAYANAN Kriteria KAT
Indikator
OR
6 Pelayanan Input 1. Pemberi pelayanan Sesuai
intensif 2. Ketersediaan fasilitas klasifikasi
dan peralatan ruang rumah
Sesuai sakit
INSTALASI dan standar
klasifikasi
BERSALIN INSTALASI
rumah
Sesuai sakit
3. Ketersediaan tempat BERSALIN
dan standar
klasifikasi
tidur Gynekologi. INSTALASI
rumah sakit
BERSALIN
dan standar
INSTALASI
Proses 4. Kepatuhan terhadap 100 %
BERSALIN
hand hygiene
Masukan dari
5. Kejadian infeksi IDSAI atau
nosokomial PPI RS (AS
9,2%)
Output 6. Pasien yang ≤3%
kembali .
7. intensif dengan kasus
yang sama < 72 jam
Outcome 8. Kepuasan ≥ 70 %
pelanggan
B. INDIKATOR PENINGKATAN MUTU DAN KESELAMATAN PASIEN (PMKP).
NO INDIKATOR PMKP JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1. PENGKAJIAN AWAL PASIEN BARU < 24
JAM (STANDAR 100%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
2. KETEPATAN PERESEPAN OBAT (STANDAR
1. Numerator
100%)
2. Denominator
3. Hasil
3. KETEPATAN WAKTU LAPOR INSIDEN
KESELAMATAN PASIEN (STANDAR 100%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
4. ANGKA INFEKSI LUKA INFUS (STANDAR
5%)1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
5. KEJADIAN TERTUSUK JARUM SUNTIK
1. Numerator
(STANDAR 0)
2. Denominator
3. Hasil
6. PENGGUNAAN ALAT PELINDUNG
1. Numerator
DIRI (STANDAR 80%)
2. Denominator
3. Hasil
7. KETERSEDIAAN OBAT/ALKES
1. Numerator DI SEMUA UNIT
EMERGENSI
2. Denominator
BIDANAN (STANDAR 100%)
3. Hasil
8. SURVEY KEPUASAN PASIEN INSTALASI
1. Numerator
BERSALIN (STANDAR 80%)
2. Denominator
3. Hasil
C. INDIKATOR KOMITE KESELAMATAN PASIEN RUMAH SAKIT (KKPRS).
NO INDIKATOR KKPRS JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1. IDENTITAS PASIEN
1.a. KETEPATAN IDENTITAS PASIEN
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
1.b. Terpasang gelang identitas pasien rawat inap.
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
2. KOMUNIKASI
2.a. Pelaksanaan SBAR
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
3. MEDIKASI
3.a. Ketepatan pemberian obat
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
3.b. Ketepatan transfusi
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
5. PASIEN JATUH
5.a. Pasien Jatuh
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
D. INDIKATOR KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI RUMAH SAKIT (KKPIRS).
NO INDIKATOR KPPIRS JAN PEB MAR APR MEI JUN JUL AGT SEP OKT NOP DES
1. KEPATUHAN CUCI TANGAN (80%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
2. KEPATUHAN PEMAKAIAN APD
(80%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
3. ILI (5%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
4. ILO (3%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
5. IADP (3%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
6. CaUTI (<10%)
1. Numerator
2. Denominator
3. Hasil
7. Kejadian tertusuk benda tajam & terpapar (0)
1. Hasil

Program Kerja Ruang Ponek Jadi

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Program Kerja Ruang Ponek Jadi

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PROGRAM KERJA RUANG PONEK

RUMAH SAKIT VITA INSANI 2018

Jalan Merdeka No. 329 Pematangsiantar Sumut – Indonesia

BAB IV PROGRAM KERJA UMUM (TATA LAKSANA PELAYANAN) 35

BAB VII PROGRAM K3 (KESELAMATAN KERJA) 61

A.I PROGRAM DAN POKOK 67

BAB IX MANAJEMEN RESIKO (SESUAI DENGAN RUANGAN/UNIT MASING-

NAMA : INSTALASI RUANG PONEK

Program Kerja Ruang Instalasi Bersalin Page 1

C.RUANG LINGKUP PELAYANAN

2. Penanganan kasus gawat darurat oleh tim PONEK RS di ruang tindakan

PONEK RUMAH SAKIT KELAS B

- Pelayanan persalinan normal dan persalinan dengan tindakan operatif

- Asuhan bayi baru lahir ( level 2)

- Imunisasi dan Stimulasi, Deteksi, Intervensi Dini Tumbuh Kembang (SDIDTK)

- Intensive Care Unit (ICU)

2. Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal dengan resiko tinggi

- Nyeri perut dalam kehamilan muda dan lanjut/ kehamilan ektopik

- Kehamilan ektopik (KE) & Kehamilan Ektopik Terganggu (KET)

- Perdarahan pada masa kehamilan

- Persalinan dengan distensi uterus

- Gawat janin dalam persalinan

- Pelayanan terhadap syok

- Ketuban pecah dini

- Induksi dan akselerasi persalinan

- Aspirasi vakum manual

- Kraniotomi dan kraniosentesis

- Malpresentasi dan malposisi

- Prolapsus tali pusat

- Perbaikan robekan serviks

- Perbaikan robekan vagina dan perineum

- Perbaikanrobekan dinding uterus

Program Kerja Ruang Instalasi Bersalin Page 3

- Kompresi bimanual dan aorta

- Dilatasi dan kuretase

- Ligase arteri uterina

- Anastesi umum dan lokal untuk seksio sesaria

- Anastesi spinal, ketamin

Masa Post Natal

- Demam pasca persalinan

- Perdarahan pasca persalinan

- Nyeri perut pasca persalinan

- Asuhan bayi baru lahir sakit (level 2)

3. Pelayanan kesehatan Neonatal

- Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit

- Kelainan jantung (payah jantung, payah jantung bawaan, PDA)

Program Kerja Ruang Instalasi Bersalin Page 4

- Inisiasidini ASI ( breast feeding)

- Kangaroo Mother Care

- Penyakit Membran Hyalin

- Pemberian minum pada bayi resiko tinggi

- Pemberian cairan Parenteral

- Perdarahan uterus disfungsi

- Kista ovarium akut

- Radang pelvik akut

- Infeksi saluran genitalia

5. Perawatan Intensif Neonatal

D. KRITERIA RUMAH SAKIT PONEK 24 JAM

 Mempunyai Standar Operating Prosedur penerimaan dan penanganan pasien kegawat-

Program Kerja Ruang Instalasi Bersalin Page 5

 Tersedia pelayanan darah yang siap 24 jam

Program Kerja Ruang Instalasi Bersalin Page 6

Program Kerja Ruang Instalasi Bersalin Page 7

A. Kualifikasi Sumber Daya Manusia