RSIA-Probolinggo

LAPORAN TRIWULAN 3 KOMITE PMKP
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUHAMMADIYAH
KOTA PROBOLINGGO
TAHUN 2022
RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MUHAMMADIYAH
KOTA PROBOLINGGO
JL. Panglima Sudirman No. 65 Probolinggo 67213

Telp: (0335) 4430555 Fax. (0335) 431116
E-mail: rsabm_probolinggo@yahoo.com
Website: www.rsmkotaprob.rsmuhammadiyahjtim.com
2022
KATA PENGANTAR
Puji syukur Kehadirat Allah SWT, atas Rahmat dan Hidayah-Nya, penyusunan
dokumen "Laporan Tahunan Kinerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah
Sakit Ibu dan Anak Muhammadiyah Kota Probolinggo. Tahun 2022', dapat diselesaikan oleh
Tim Penyusun.
Laporan Tahunan Kinerja Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Ibu dan Anak Muhammadiyah Kota Probolinggo, merupakan dokumen yang memuat hasil
kerja 12 capaian lndikator Mutu Nasional. Laporan Tahunan ini menjadi salah satu
pedoman/acuan dalam menyusun rencana kegiatan atau program kerja dalam upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien tahun berikutnya yang ada di Rumah Sakit Ibu dan
Anak Muhammadiyah Kota Probolinggo. Proses penyusunan Laporan Tahun 2022 telah
melibatkan seluruh komponen unit kerja yang terkait. Perbaikan atas segala kekurangan dari
laporan ini tentu sangat diperlukan agar Laporan Tahunan berikutnya dapat tersaji dengan
lebih baik dan lebih sempurna
Dalam kesempatan yang baik ini kami mengajak semua pihak yang terkait untuk
bersama-sama dapat memberikan masukan yang membangun demi kesempurnaan buku
laporan, kritik dan saran sangat kami harapkan agar kedepannya dapat menjadi lebih baik
lagi. Tak lupa kami sampaikan ucapan terimakasih yang sebesar-besarnya kepada tim
penyusun buku laporan ini dan pihak lain yang telah membantu menyelesaikan buku ini.
Probolinggo, 8 Robiul Awal 1444H

4 Oktober 2022 M
Penyusun
i
DAFTAR ISI
Halaman judul………………………………………………………………….
Kata Pengantar ……………………………………………………………….. i
Daftar Isi………………………………………………………………………. ii
BAB I PENDAHULUAN…………………………………………………….. 1
A. Lattar belakang……………………………………………………… 1
B. Sejarah………………………………………………………………. 2
C. Profil Rumah Sakit………………………………………………….. 3
D. Maksud & Tujuan…………………………………………………... 5
E. Ruang Lingkup Laporan……………………………………………..6
BAB II ANALISIS SITUASI……………………………………………........ 7
BAB III DASAR HUKUM & 13 INDIKATOR MUTU NASIONAL.……… 9
BAB IV HASIL KERJA……………..………………………………………. 10
BAB V PENUTUP……………………………………………………..…….. 35
ii
BAB 1
PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Kebutuhan masyarakat akan pelayanan kesehatan yang baik dan bermutu menjadi
semakin tinggi, baik dari segi kemudahan akses terhadap pelayanan, kualitas petugas
kesehatan sampai dengan kelengkapan fasilitas medis dan penunjang. RSIA Muhammadiyah
Kota Probolinggo sebagai satu-satunya rumah sakit di bawah naungan jaringan
Muhammadiyah memiliki tanggung jawab untuk senantiasa meningkatkan mutu pelayanan
yang berorientasi pada keselamatan pasien.
Beberapa langkah untuk dapat mempertahankan dan meningkatkan mutu dan

keselamatan pasien RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo, salah satunya melalui
penentapan indikator mutu untuk dilakukan evaluasi agar dapat mencapai standar.
RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo mempunyai indikator nasional mutu,

indicator mutu prioritas rumah sakit dan indicator mutu unit.
B. Sejarah
Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Muhammadiyah merupakan rumah sakit khusus di
Kota Probolinggo yang memberikan pelayanan utamanya untuk kesehatan anak serta
persalinan (kelahiran bayi). RSIA berdiri pada tahun 1977, yang awalnya berbentuk Balai
Pengobatan dan Balai Kesehatan Ibu dan Anak (BP/BKIA) ‘Siti Aisyah’ kemudian
berubah status menjadi Rumah Bersalin ‘Siti Aisyah’ pada tahun 1980. Pada tahun 2004,
Rumah Bersalin ‘Siti Aisyah’ berubah status menjadi Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA)
Muhammadiyah sesuai dengan surat ijin Menteri Kesehatan RI No YM. 02.04.3.5.1340
pertanggal 9 Juli 2004. Seiring dengan perkembangan kebutuhan masyarakat akan
peningkatan pelayanan kesehatan serta pentingnya kualitas dan mutu pelayanan
kesehatan, RSIA Muhammadiyah akan selalu melakukan perkembangan agar dapat
melayani masyarakat dengan prima. Diharapkan dengan pengubahan status dari Rumah
bersalin menjadi Rumah Sakit Ibu dan Anak ini dapat lebih mampu memberikan banyak
kontribusi terkait dengan kesehatan masyarakat, terutama ibu dan anak. Terdapat
beberapa jenis pelayanan dan fasilitas yang dimiliki oleh RSIA Muhammadiyah
Probolinggo, dimana masing-masing dibedakan atas kelas 3, kelas 2, kelas 1, dan ruang
1
VIP. Ruangan yang dimiliki di desain senyaman mungkin dengan fasilitas lengkap dan
modern. RSIA Muhammadiyah Probolinggo memiliki kapasitas 82 (enam puluh lima)
tempat tidur dan menyediakan berbagai layanan kesehatan yang dilengkapi dengan dokter
spesialis dibidang anak dan kandungan. Pelayanan penunjang RSIA Muhammadiyah
Probolinggo sudah cukup canggih dan memadai, yang meliputi layanan farmasi,
laboratorium, SIMRS, sistem antrian pasien, dan layanan konsultasi gizi, dengan tarif
yang relatif mudah dijangkau oleh masyarakat sekitar.
C. Profil RSIA Muhammadiyah Probolinggo

1. Profil RSIA Muhammadiyah adalah sebagai berikut :
1. Nama Rumah SAKIT Rumah Sakit Ibu dan Anak (RSIA) Muhammadiyah
Kota Probolinggo
2. Alamat Rumah Sakit Jalan Panglima Sudirman No. 65
Kota Probolinggo
Provinsi Jawa Timur
Kode Pos 67214
Telpon (0335) 4430555
Website www.rsiamkotaprob.rsmuhammadiyahjatim.com
e-mail rsabm_probolinggo@yahoo.com
3. Status Kepemilikan
a. Pemilik Pimpinan Pusat Muhammadiyah
b. Pendiri Pimpinan Daerah Muhammadiyah Probolinggo
c. Penyelenggara Majelis Kesehatan Pimpinan Daerah
Muhammadiyah Probolinggo
4. Surat Izin Kemenkes Menteri Kesehatan RI No YM. 02.04.3.5.1340
5. Tipe Rumah Sakit C
6. No. Surat Izin P2T/2/03.26/01/IV/2015
Operasional
7. Masa Berlaku 21 April 2015 sampai dengan 21 April 2020
8. Lama Izin Operasional 5 Tahun
9. Akreditasi Perdana
10. No. Akreditasi KARS-SERT/670/I/2018
11. Tahun Berdiri 1977
2
12. Pimpinan Rumah Sakit 1 (satu) orang Direktur, 1 (satu) Kepala Bidang
Pelayanan Medis, 1 (satu) Kepala Bidang
Penunjang Medik, 1 (satu) Kepala Bidang
Keperawatan, dan 1 (satu) Kepala Bagian
Administrasi & Keuangan.
13. Perizinan Rumah Sakit Kemenkes / Pemda / Pemkot
14. Perizinan Sarana LH/ BATAN/ IPAL/ Lain-lain
Penunjang
15. Lahan Rumah Sakit 2399 m2
16. Status Hak Tanah Hak Milik Persyarikatan
17. Jumlah Tempat Tidur 82 TT
18. Layanan Unggulan a) Pelayanan Unit Gawat Darurat (UGD)
b) Paket Operasi Sesar
c) Kerjasama dengan Asuransi Kesehatan
2. Manajerial RSIA Muhammadiyah Probolinggo
1. Status Rumah SAKIT Hospital by Law Ada/Tidak ada

Medical Staf by Law Ada/Tidak ada
2. Perjanjian Dokter Ada/Tidak ada
Pegawai Lain Ada/Tidak ada
Pemasok Berlisensi Ada/Tidak ada
3. Renstra Bencana Tahunan Ada/Tidak ada
Business plan Ada/Tidak ada
4. SIM (berbasis IT) Keuangan Ada/Tidak ada
Rekam Medik Ada/Tidak ada
3. Fasilitas Dan Pelayanan di RSIA Muhammadiyah Probolinggo
FASILITAS 1. UGD 24 Jam

2. Rawat Jalan (Praktek Spesialis dan
Poliklinik Umum)
3
3. Rawat Inap (Umum, Spesialis, One Daily
Dose, dan Paket Operasi Sesar
4. Fasilitas Kamar (VIP, Kelas I-II-III, Kamar
Bersalin, Isolasi
PELAYANAN MEDIS 1. Praktek Spesialis (Spesialis Kebidanan &
Kandungan)
2. Poliklinik (Umum dan Kesehatan Ibu &
Anak)
PENUNJANG MEDIS 1. Unit Farmasi
2. Unit Rekam Medis
3. Unit Laboratorium
4. Unit Gizi
UNIT PENUNJANG LAINNYA 1. Mobil Ambulance
2. Perawatan Jenazah
3. Bina Rohani Pasien
4. Melayani JKN
5. Bekerjasama dengan 4 Asuransi Kesehatan
6. Mushollah
7. Pelayanan pasien berbasis system komputer
D. Maksud dan Tujuan Laporan
1. Maksud
Maksud penyusunan laporan tahunan ini adalah dalam rangka mendukung sistem
akuntabilitas program peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSIA Muhammadiyah
Kota Probolinggo agar mampu mendorong kelancaran dan keterpaduan pelaksanaan tugas
pokok dan fungsi organisasi sehingga lebih profesional, efektif dan eifisien dalam
penyampaian hasil yang dicapai oleh RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo.
4
2. Tujuan
1. Tujuan Umum
Laporan Tahunan bertujuan untuk memberikan gambaran secara menyeluruh tentang

kegiatan peningkatan mutu dan keselamatan pasien yang sudah dilaksanakan oleh RSIA
Muhammadiyah Kota Probolinggo pada tahun 2020.
2. Tujuan Khusus
a) Untuk mengetahui evaluasi, realisasi kegiatan dan kinerja peningkatan mutu dan
keselamatan pasien di RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo
b) Untuk melakukan monitoring terhadap kegiatan peningkatan mutu dan

keselamatan pasien rumah sakit
c) Sebagai bahan perencanaan tahun yang akan datang terkait upaya peningkatan
mutu dan keselarnatan pasien di RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo
E. Ruang Lingkup Laporan
Laporan Tahunan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini menjelaskan

pencapaian kinerja mutu RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo pada tahun 2020. Capaian
mutu tersebut dibandingkan dengan penetapan kinerja, Standar Pelayanan Minimal, standar
Akreditasi KARS yang ditetapkan pada awal tahun 2019 sebagai tolak ukur keberhasilan
tahunan. Analisis atas capaian kinerja terhadap rencana kinerja sebagai perbaikan terhadap
kinerja dimasa yang akan datang.
Adapun sisternatika penyajian Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo, disusun sebagai berikut:
Bab 1 Pendahuluan
Menjelaskan secara ringkas latar belakang, maksud dan tujuan penulisan laporan, dan
ruang lingkup laporan
Bab 2 Analisis
Situasi awal tahun menjelaskan tentang hambatan pada tahun sebelumnya,

kelembagaan dan sumber daya
5
Bab 3 Dasar Hukum dan lndikator Mutu Rumah Sakit
Menjelaskan tentang dasar hukum dan indikator mutu RS
Bab 4 Hasil Keria Berisi Pencapaian Target Kinerja mutu dan keselamatan pasien
Bab 5 Penutup
6
BAB II
ANALISIS SITUASI AWAL TAHUN
Masalah dan hambatan yang mempengaruhi pelaksanaan kebijakan/program

peningkatan mutu dan keselamatan pasien di RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo Tahun
2020, baik secara langsung maupun tidak langsung.
2.1 Faktor lntemal
Terdapat beberapa faktor internal yang mempengaruhi penerapan upaya peningkatan

mutu dan keselamatan pasien, antara lain sebagai berikut:
1) Sumber Daya Manusia

Keterbatasan pengetahuan dan belum tingginya komitmen SDM tentang peningkatan
mutu dan keselamatan pasien menjadi salah satu penyebab utama terhambatnya
pelaksanaan program. Pendokumentasian upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien merupakan hal baru bagi kebanyakan SDM di RSIA Muhammadiyah Kota
Probolinggo sehingga butuh banyak sosialisasi maupun pendidikan dan pelatihan
(Diklat) sebagai upaya peningkatan pemahaman dan kesadaran SDM tentang upaya
peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS.
2) Sarana Prasarana
Keterbatasan sarana yang utama adalah sofrware yang telah diaplikasikan di internal
rumah sakit belum terintegrasi secara on-line, sehingga proses pengolahan data pada
bank data PMKP masih terhambat.
3) Penganggaran Belum adanya insentif khusus bagi pengumpul data maupun validator
data mutu menyebabkan variasi dalam kualitas serta ketepatan waku penyampaian
data mutu dari masing-masing unit. Selain itu dibutuhkan program pendidikan dan
pelatihan secara berkelanjutan mengenai upaya peningkatan mutu dan keselamatan
pasien RS yang mana juga memerlukan anggaran khusus setiap tahunnya.
4) Mekanisme Keria
Mekanisme kerja yang masih belum terorganisir secara optimal menyebabkan
perbedaan maupun gap yang cukup besar antara SDM satu dengan lainnya terkait
upaya peningkatan mutu dan keselamatan pasien RS. Sangat bervariasinya
7
pemahaman SDM tentang program mutu dan keselamatan pasien menyebabkan
biasnya data yang dilaporkan.
2.2 Faktor Eksternal
Terdapat beberapa faktor internal yang mempengaruhi penerapan upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien, antara lain sebagai berikut:
1) Harapan masyarakat yang semakin tinggi menyebabkan variasi capaian yang cukup
besar dikarenakan SDM masih belum siap dalam menghadapi perubahan tersebut.
2) Standar pelayanan maupun mutu keselamatan pasien yang terus meningkat baik
standar Kementerian Kesehatan, KARS maupun lainnya mengharuskan RS lebih
fleksibel dan lentur dalam menjawab setiap tantangan dalam upaya peningkatan
mutu dan keselamatan pasien.
3) Kebijakan pemerintah yang berlaku baik secara nasional, regional maupun di
lingkup Kota probolinggo juga dapat mempengaruhi ekspektasi masyarakat terhadap
pelayanan RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo.
8
BAB 3
DASAR HUKUM DAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT
3.1 Dasar Hukum
Dasar hukum yang dijadikan acuan dalam upaya peningkatan mutu dan keselamatan RS
di RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo, yaitu:
1. Undang - Undang Rl Nomor 44 Tahun 2009 tentang Runnh Sakit

2. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomer 11 Tahun 2017
3. PMK Nomor 80 tahun 2020 tentang Komite Mutu Rumah Sakit
3.2 12 lndikator Mutu Nasional
N
INDIKATOR MUTU STANDAR MUTU
O
1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%
2 Emergency Respon Time SC < 30 menit
3 Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan ≤ 60 menit
4 Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 48 jam
5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis ≥ 80 %
6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium ≤ 30 menit
7 Kepatuhan Penggunaan Fornas ≥ 80 %
8 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85 %
9 Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathway ≥ 80 %
Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera

10 Akibat Jatuh 100%
11 Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien ≥ 80 %
12 Ketepatan Waktu Tanggap Komplain > 75 %
13 Kepatuhan Penggunaan APD 100%
BAB 4
9
HASIL KERJA
Setelah RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo rnelalui Komite Mutu dan

Keselaman Pasien (KMKP) menetapkan jenis indikator mutu RS yang akan diukur beserta
profil indikatornya, maka langkah selanjutnya adalah dengan mengumpulkan data capaian
mutu dari masing-masing unit kerja untuk kemudian dilakukan evaluasi dan analisis
berdasarkan data capaian. Data dan grafik dibawah ini merupakan hasil data capaian 12
indikator Mutu Nasional RS pada bulan Januari sampai dengan bulan Desember tahun 2021.
1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Area Manajerial
Kategori Indikator Ketepatan Identifikasi Pasien
Perspektif Keselamatan Pasien
Sasaran Strategis Untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien
Kesinambungan pelayanan (continuum of care) dan keselamatan

Dimensi Mutu pasien
Tujuan Untuk dengan cara yang dapat dipercaya/reliablemengidentifikasi

pasien sebagai individu yang dimaksudkan untuk
mendapatkanpelayanan atau pengobatan; dan untuk mencocokkan
pelayanan ataupengobatan terhadap individu tersebut.
Definisi Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan

Operasional untukmemperbaiki proses identifikasi, khususnya proses yang
digunakan untukmengidentifikasi pasien ketika pemberian obat,
darah atau produk darah;pengambilan darah dan spesimen lain untuk
pemeriksaan klinis; ataumemberikan pengobatan atau tindakan lain.
Kebijakan dan/atau prosedur memerlukan sedikitnya dua cara
untukmengidentifikasi seorang pasien, seperti nama pasien, dengan
nama pasien,nomor identifikasi menggunakan nomor rekam medis,
tanggal lahir, gelang(identitas pasien) dengan barcode, atau cara lain.
Nomor kamar atau lokasipasien tidak bisa digunakan untuk
identifikasi.
Kebijakan dan/atau prosedur jugamenjelaskan penggunaan dua
pengidentifikasi/penanda yang berbeda padalokasi yang berbeda di
rumah sakit, seperti di pelayanan ambulatori ataupelayanan rawat
jalan yang lain, unit gawat darurat, atau kamar operasi.Identifikasi
terhadap pasien koma yang tanpa identitas, juga termasuk.
10
Suatuproses kolaboratif digunakan untukmengembangkan kebijakan
dan/atau proseduruntuk memastikan telah mengatur semua situasi
yang memungkinkan untukdiidentifikasi.
Ketepatan Identifikasi Pasien difokuskan pada kelengkapan identitas
pasiendengan barcode atau cara lain pada produk – produk layanan
yang sudahditetapkan dengan keputusan Direktur Utama RS.Direktur
Rumah Sakit menetapkan produk layanan yang akan diberikan
barcodeidentitas atau cara lain.Cara lain yang dimaksud adalah
penulisan identitas masih secara manual, tetapiharus jelas.
Frekuensi
Pengumpulan Data Bulanan
Telusur Total Sampling Kelengkapan Identifikasi Pasien dengan

Formula
Barcode ataucara lain :
1. Nama Pasien
2. Nomor Identitas Pasien menggunakan Nomer Rekam Medik
3. Tanggal Lahir
Barcode atau cara lain terdiri minimal 2 variabel dari 3 variabel.
Jumlah seluruh produk layanan yang diberikan barcode identitas atau
cara laindikurangi jumlah seluruh produk layanan yang tidak
diberikan barcode identitasatau cara lain dibagi Jumlah seluruh
produk layanan yang diberikan barcodeidentitas atau cara lain X 100
%
Eksklusi Pasien dalam fase akut psikiatri (gaduh gelisah)
Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator
Sumber Data Rekam Medik / Unit Layanan
Standar 100%
PIC Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan
Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017
11
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
2022
120
100 100 100
100 100 100 100
80
60
40
20
0
Juli Agustus September
Series1 Series2
Anilisis data:
Plan DO Study Action

Mengupayakan Komite Medik, Case Data dari bulan juli – a. Supervisi ke unit
capaian target manager Dan Kepala september sudah UGD, VK, Poli rawat
kepatuhan Ruangan menghimbau mencapai standart jalan, Ruang Ranap,
identifikasi pasien Dokter UGD, DPJP, Laborat, Farmasi dan
100% Perawat, Bidan, Petugas Gizi
Laborat, Apoteker, dan b. Komite PMKP
Gizi Mengupayakan melakukan rapat rutin
capaian target kepatuhan bersama unit
identifikasi pasien 100% c. Penyampaian
hasil hasil
supervisi oleh
komite mutu ke
direktur
d. Pemberian
reward.
12
2. EMERGENCY RESPON TIME SC < 30 MENIT
Waktu Tunggu Penanganan Kegawatdaruratan SC < 30 menit
Area Manajerial
Kategori Indikator Ketepatan Waktu Pelayanan
Perspektif Proses bisnis internal
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinik
(goodclinical governanc) berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan (continuoum of care) dan
keselamatan pasien
Tujuan Terselenggaranya pelayanan kegawatdaruratan SC yang cepat,
tepat dan responsif sehingga mampu mengoptimalkan upaya
menyelamatkan pasien gawat darurat dalam kurun waktu < 30
menit.
Definisi Kecepatan penangan pasien kasus kegawatdaruratan maternal
operasional neonatal dengan indikasi SC cito adalah < 30 menit
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pelayan SC emenrgency < 30 menit
Denominator Jumlah SC emergency di UGD VK/Ruang Bersalin

Inklusi Semua pasien dengan SC emergency
Eksklusi pasien dengan SC elektif
Formula Jumlah pelayan SC emenrgency < 30 menit dibagiJumlah SC
emergency di UGD VK/Ruang Bersalin
Sumber Data UGD VK dan Ruang Bersalin
Catatan : Survey observasi langsung (Sampling)
Standar < 30 menit terlayani setelah pasien datang
PIC Kepala UDG VK / Ruang Bersalin
Dasar Pemikiran Kepmenkes RS nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
13
EMERGENCY RESPON TIME SC < 30 MENIT
2022
6
5 5 5 5
4
3
3
2 2
2
0
Series1 Series2
Anilisis data:

capaian target manager Dan Kepala september sudah UGD VK, OK
respon time SC < Ruangan menghimbau mencapai standart b. Himbauan oleh
30 menit Dokter UGD, DPJP, Komite PMKP dalam
Perawat, Bidan, Petugas rapat rutin
Laborat, Mengupayakan c. Penyampaian
capaian target respon hasil capaian
time SC < 30 menit oleh komite
mutu ke
direktur
d. Pemberian
reward.
14
3. WAKTU TUNGGU PASIEN RAWAT JALAN
Area Manajerial
Sasaran Strategis Terwujudnya Ketepatan Waktu Pelayanan
Dimensi Mutu Efektifitas, efisiensi dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja
yangmudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu
operasional yangdiperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba di
polikliniksampai dilayani dokter.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di
polikliniksampai dengan dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan
Inklusi Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran
Eksklusi Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan, atau
saatdipanggil.
Formula Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di
polikliniksampai dengan dilayani dokter dibagi Jumlah seluruh
sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan
Sumber Data Instalasi Rawat Jalan.
Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila
jumlahpasien > 50 pasien per bulan
Standar ≤ 60 Menit
Kriteria Penilaian WTRJ (menit) :
WTRJ ≤ 60 --> skor = 100
60 < WTRJ ≤ 80 --> skor = 75
80 < WTRJ ≤ 100 --> skor = 50
100 < WTRJ ≤ 120 --> skor = 25
WTRJ > 120 --> skor = 0
PIC Kepala Instalasi Rawat Jalan
15
WAKTU TUNGGU PASIEN RAWAT JALAN
2022
120
101 102
93 100
80
60 60 60 60
40
20
0
Series1 Series2
Anilisis data:

Mengupayakan Komite Medik, Case Data dari bulan juli – a. Supervisi ke unit Poli
capaian target manager Dan Kepala september belum Rawat Jalan UGD
waktu tunggu Ruangan menghimbau mencapai standart oleh KMPK
pasien rawat jalan Dokter UGD, DPJP, b. Himbauan oleh
< 60 menit Perawat, Bidan,target Komite PMKP dalam
waktu tunggu pasien rapat rutin
rawat jalan < 60 menit c. Penyampaian hasil
supervisi oleh komite
mutu ke direktur
d. Pengaplikasian
antrian online
e. Revisi SPO
16
4. WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF
WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF
Area Manajerial
Tergambarnya kecepatan pelayanan bedah dalam penjadwalan

Tujuan operasi.
Waktu Tunggu Operasi Elektif adalah Rata-rata tenggat waktu sejak

Definisi operasional
pasien masuk rawat inap dengan rencana operasi sampai dengan
operasi dilaksanakan
Frekuensi
Numerator Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana
Denominator
Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien dengan
operasiyang terencana
Inklusi Pasien yang masuk rawat inap dengan rencana operasi
Eksklusi Operasi dibatalkan karena kondisi pasien yang tidakmemungkinkan

dilakukan operasi, ditunda/dibatalkan ataspermintaan keluarga,
fasilitas (ruangan atau peralatan tidak dapat dipakai disebabkan
kondisi diluar kendali manajemen)
Jumlah waktu tunggu operasi yang terencana dari seluruh pasien yang
Formula
dioperasi dibagi Jumlah seluruh sampel atau jumlah seluruh pasien
dengan operasi yang terencana
Sumber Data Instalasi Kamar Operasi

Catatan : Sampling bila jumlah pasien > 50 pasien per bulan
Standar ≤ 48 jam
Kriteria Penilaian WTE (jam) :

WTE ≤ 48 à skor = 100
17
48 < WTE ≤ 72 --> skor = 75
72 < WTE ≤ 96 --> skor = 50
96 < WTE ≤ 120--> skor = 25
WTE > 120 --> skor = 0
PIC Koordinator kamar operasi

18
WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF
2022
60
48 48 48 50
40
30
20
7 8 10
5
0
Series1 Series2
Anilisis data:

Mengupayakan Komite Medik, Case Data dari bulan juli – a. Supervisi ke unit POli
capaian target manager Dan Kepala september sudah Rawat Jalan, VK, OK
waktu tunggu Ruangan menghimbau mencapai standart b. Himbauan oleh
operasi elektif < Dokter UGD, DPJP, Komite PMKP dalam
48jam Perawat, Bidan, rapat rutin
Mengupayakan c. Penyampaian hasil
capaian target waktu capaian oleh komite
tunggu operasi elektif < mutu ke direktur
48jam d. Pemberian reward.
19
5 . KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER SPESIALIS
JUDUL: Kepatuhan Jam visite Dokter Spesialis

Area Klinis
Perspektif Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinik (good clinical
governance) berbasis mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kepedulian tenaga medis terhadap ketepatan waktu
pemberian pelayanan
Definisi Visite dokter spesialis adalah kunjungan dokter spesialis setiaphari
operasional kerja sesuai dengan ketentuan waktu kepada setiap pasien yang
menjadi tanggungjawabnya, yang dilakukan antara jam 08.00 sampai
dengan 14.00
Frekuensi Setiap bulan
pengumpulan data
Periode analisis Tiga bulan sekali
Numerator Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
yang disurvey
Denominator Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang disurvey
Formula Jumlah visite dokter spesialis antara jam 08.00 sampai dengan 14.00
yang disurvey di bagi Jumlah pelaksanaan visite dokter spesialis yang
disurvey
Sumber data Survey dan berkas RM
Standar 80%
Penanggung jawab Kepala Unit rawat Jalan/Komite medik/Panitia mutu
Dasar Pemikiran UU No 29 tahun 2004
UU No 44 tahun 2009
UU No 25 tahun 2009 tentang Pelayanan Publik
SPM
20
KEPATUHAN JAM VISITE DOKTER
SPESIALIS
2022
90
88 88
88
85 86
84
82
80 80 80 80
78
76
Series1 Series2
Anilisis data:

Mengupayakan Komite Medik, Case Data di bulan juli - e. Supervisi ke unit
capaian target manager Dan Kepala september sudah Rawat Inap
kepatuhan jam Ruangan menghimbau mencapai standart f. Himbauan oleh
visite dokter > DPJP, Mengupayakan Komite PMKP dalam
80% capaian target kepatuhan rapat rutin
jam visite dokter > 80% g. Penyampaian hasil
capaian oleh komite
mutu ke direktur
h. Pemberian reward.
21
6.WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABORATORIUM
Waktu Lapor Tes Kritis Laboratorium
Area Klinis
Kategori Indikator Capaian Indikator Medik
Perspektif Proses Bisnis Internal
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan laboratorium

Sasaran Strategis
rumahsakit berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efisiensi, efektivitas dan kesinambungan pelayanan
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium adalah Waktu

yang diperlukanuntuk memberikan jawaban kepada dokter
yang mengirim setelahkeluar hasil pemeriksaan dan mulai
dibaca oleh Dokter SpesialisPatologi Klinik sampai hasilnya
diterima oleh dokter yang mengirim(lisan atau tulisan).
Standar:
Hasil Lab harus diterima oleh dokter yang mengirim dalam
Definisi operasional waktu kurang dari 30 menit baik secara lisan maupun tulisan.
Untuk lisan harus ada bukti TBaK (Tulis, Baca, Konfirmasi)
yangdituliskan di rekam medic Yang dimaksud dengan kritis
adalah adalah hasil pemeriksaan yangtermasuk dalam kategori
kritis yang ditetapkan dengan kebijakan RS.
RED Category Condition adalah keadaan yang masuk dalam
kondisikategori kritis atau yang memerlukan penatalaksanaan
segera.
Frekuensi Pengumpulan Data Bulanan
Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan < 30

Numerator menit
Denominator Jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis
Semua hasil pemeriksaan laboratorium kritis yang sesuai

Inklusi
denganRED Category Condition
Semua pemeriksaan dan hasil pemeriksaan laboratorium yang

bukanKritis dan tidak termasuk RED Category Condition ;
Eksklusi hasilpemeriksaan laboratorium patologi klinik kritis yang
sudah dapatdilihat oleh DPJP/perujuk melalui sistem informasi
dan sudahditindaklanjuti.
22
(Jumlah pemeriksaan laboratorium kritis yang dilaporkan <30
Formula menit dibagi jumlah seluruh pemeriksaan laboratorium kritis) x
100%
Sumber Data Catatan data Instalasi Laboratorium; Rekam Medik
Standar 100%
Hasil = 100%  skor = 100

90% ≤ Hasil < 100%  skor = 75
Kriteria Penilaian 80% ≤ Hasil < 90%  skor = 75
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75
Hasil < 70%  skor = 0
PIC Ka. Instalasi laboratorium

23
WAKTU LAPOR HASIL TES KRITIS LABO-
RATORIUM
2022
120
100 100 100
100 100 100 100
80
60
40
20
0
Series1 Series2
Anilisis data:

capaian target manager Dan Kepala september sudah Laborat
waktu lapor hasil Petugas Laborat, mencapai standart b. Himbauan oleh
tes kritis Mengupayakan Komite PMKP dalam
laboratorium < 30 capaian target waktu rapat rutin
menit lapor hasil tes kritis c. Penyampaian hasil
laboratorium < 30 menit capaian oleh komite
mutu ke direktur
d. Pemberian reward.
24
7. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORNAS
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas)

Area Klinis
Kategori Indikator Kepatuhan dalam pelaksanaan standar pelayanan
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
kefarmasianberbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
Definisi operasional Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
adalahkesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan
FormulariumNasional untuk Pasien JKN
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah total item resep (R/)
Inklusi Pasien JKN
Eksklusi Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada
dalamFormularium Nasional
Formula (Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas dibagi jumlah
totalitem resep (R/) ) x 100%
Sumber Data Rekam Medik
Standar ≥ 80%
Kriteria Penilaian Hasil ≥ 80% skor = 100
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75
60% ≤ Hasil < 70% skor = 50
50% ≤ Hasil < 60%  skor = 25
Hasil < 50  skor = 0
PIC Ka. Instalasi Farmasi
Dasar Pemikiran Kepmenkes No.137 tahun 2016
25
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORNAS 2022
120
98 97 98
100
80 80 80 80
60
40
20
0
Series1 Series2
Anilisis data:

capaian target manager dan kepala Unit september sudah farmasi
kepatuhan Farmasi, Mengupayakan mencapai standart b. Himbauan oleh
penggunaan capaian target kepatuhan Komite PMKP dalam
FORNAS penggunaan FORNAS rapat rutin
c. Penyampaian hasil
capaian oleh komite
mutu ke direktur
d. apoteker
mengingatkan ke
dokter DPJP penulisan
sesuai formularium
yang sudah disediakan
dari Rumah Sakit.
e. Pemberian reward.
26
8.KEPATUHAN CUCI TANGAN
Area Manajerial
Kategori Indikator Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Sasaran Strategis Pencegahan dan pengendalian infeksi untuk mengurangai risiko
infeksiyang terkait pelayanan kesehatan.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Mengurangai risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan.
Penilaian ini berdasarkan dilakukan atau tidaknya cuci tangan dalam
fivemoments for hand hygiene (lima momen cuci tangan) yang
ditetapkan olehWHO. Lima momen tersebut adalah:
1. Sebelum bersentuhan dengan pasien
2. Sebelum melakukan prosedur bersih/steril
3. Setelah bersentuhan dengan cairan tubuh pasien risiko tinggi
4. Setelah bersentuhan dengan pasien
5. Setelah bersentuhan dengan lingkungan sekitar pasien
Definisi Operasional Serta dengan menggunakan enam langkah hand hygiene yang telah
ditetapkan oleh WHO.Langkah-langkah tersebut yaitu:
1. Meratakan sabun dengan menggosokkan pada kedua telapak
tangan.
2. Menggosokpunggung tangan kanan dan kiri
3. Menggosok pada sela-sela jari
4. Menggosok punggung jari dan kuku dengan gerakankedua tangan
saling mengunci
5. Menggosok ibu jari kiri dengan diputardalam genggaman tangan
kanan dan sebaliknya.
6. Mengusapujung kuku tangan kanan dengan diputar di telapak
tangan kiri dansebaliknya.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Formula Telusur dokumen Komite PPI :
1. Ada Kebijakan
2. Ada SOP
3. Dilaksanakan sesuai dengan SOP dan dievaluasi
Sumber Data Surveilans Komite PPI (IPCN)
Standar Ada Kebijakan, ada SOP, dan dilaksanakan sesuai dengan SOP
Kriteria Penilaian 1. Ada Kebijakan, ada SOP dan dilaksanakan sesuai dengan SOP dan
dievaluasi = 100
2. Ada kebijakan, ada SOP dilaksanakan sesuai SOP dan tidak
dievaluasi= 75
3. Ada Kebijakan, ada SOP tidak dilaksanakan sesuai dengan SOP
dan tidak dievaluasi = 50
27
4. Tidak ada kebijakan, tidak ada SOP, dilaksanakan = 25
PIC IPCN
Dasar Pemikiran Permenkes No.11 tentang Keselamatan Pasien
KEPATUHAN CUCI TANGAN

2022
105
100 100 100 100
95
88 90
86 87
85
80
75
Series1 Series2
Anilisis data:

Mengupayakan Komite Medik, Case Data dari bulan juli – a. Supervisi ke semua
capaian target manager dan semau september belum unit
kepatuhan kepala Unit, mencapai standart b. Himbauan oleh
kepatuhan cuci Mengupayakan Komite PMKP dalam
tangan 100% capaian target kepatuhan rapat rutin
kepatuhan cuci tangan c. Penyampaian hasil
100% capaian oleh komite
mutu ke direktur
d. Melakukan IHT
kembali oleh PPI
28
9. KEPATUHAN TERHADAP CLINICAL PATHWAY
Area Klinis
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem manajemen klinik (good
clinical governance) berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan (continuum of care) dan keselamatan
pasien
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis, mengurangi
risiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya variasi asuhan
klinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat waktu serta
penggunaan sumber daya yg efisien dan konsisten sehingga
menghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan menggunakan
praktek klinik yang berbasis bukti.
Definisi Kepatuhan terhadap clinical pathway adalah kepatuhan para staf
operasional medis/ DPJP dalam Menggunakan clinical pathway untuk
memberikan asuhan klinis pasien secara terstandarisasi dan
terintegrasi sehingga dapat meminimalkan adanya variasi proses
asuhan klinis. Setiap RS menetapkan paling sedikit 5 clinical
pathway dari data 5 penyakit terbanyak dengan ketentuan high
volume, high cost, high risk dan diprediksi sembuh. Evaluasi
atau cara penilaian penerapan ke-5 Clinical pathway tersebut
adalah :
1) Dilakukan audit clinical pathway berupa kegiatan monitoring
dan evaluasi terhadap kepatuhan pelaksanaan asuhan klinis
(indikator proses) dan terhadap lama hari perawatan /LOS
(Indikator output)
2) Dokumen clinical pathway diintegrasikan pada berkas rekam
medis Kepatuhan diukur dengan ketepatan LOS sesuai CP
pada kasus tanpa varian tambahan.
Clinical pathway harus dilaporkan ke Direktorat Jenderal
Pelayanan Kesehatan sebelum triwulan I berakhir. Audit clinical
pathway dilakukan berkala setiap tiga bulan.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Eksklusi Kasus dengan varian tambahan
Formula Jumlah CP yang diimplementasikan sesuai dengan SPO
terintegrasi diRekam Medik dan di evaluasi. Menghitung Jumlah
CP yang diimplementasikan sesuai dengan SPO terintegrasi di
Rekam Medik dan di evaluasi :
1. Ada 5 CP = 100
2. Ada 4 CP = 80
29
3. Ada 3 CP = 60
4. Ada 2 CP = 40
5. Ada 1 CP = 20
6. Tidak ada CP = 0
Catatan :
a. Apabila dalam uji petik ditemukan pengisian CP yang tidak
lengkapdalam dokumen rekam medik, maka akan menjadi
faktor pengurangnilai yang diperoleh / dilaporkan.
b. Apabila CP yang dilaporkan tidak ada pasien sama sekali
namunsudah ada hasil evaluasi, maka tetap dihitung sebagai
CP yangsudah dievaluasi. Namun triwulan berikutnya satker
harusmengganti dengan CP yang baru, ditetapkan oleh
Direktur UtamaRS dan dilaporkan ke Ditjen Pelayanan
Kesehatan.
PIC Komite Medis
Dasar Pemikiran -Permenkes 1438/2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran
-Standar Akreditasi Rumah Sakit
30
KEPATUHAN TERHADAP CP/PPK
2022
120
100 100 100
100
80 80 80 80
60
40
20
0
Series1 Series2
Anilisis data:

Mengupayakan Komite Medik, Case Data dari bulan juli – a. Supervisi ke unit ugd,
capaian target manager, Kepala UGD september sudah rawat inap
kepatuhan terhadap dan kepala Unit Rawat mencapai standart b. Himbauan oleh
PPK 80% Inap, Mengupayakan Komite PMKP dalam
capaian target kepatuhan rapat rutin
terhadap PPK 80% c. Penyampaian hasil
capaian oleh komite
mutu ke direktur
d. mengingatkan ke
dokter DPJP tentang
panduan CP atau PPK.
31
10. KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT PASIEN
JATUH
Area Klinis
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan

Sasaran Strategis
berbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan

Tujuan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan sasaran
keselamatan pasien internasional (IPSG 6)
Upaya pencegahan jatuh meliputi :

1. Screening di rawat jalan/UGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..
Definisi
operasional
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya pencegahan
jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan standar yang
ditetapkan oleh Rumah Sakit.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat
inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan UGD hanya dilakukan
screening
Frekuensi
Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan

Numerator pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
Inklusi Semua pasien yang berisiko jatuh
Eksklusi Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
32
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
(Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan

pasien jatuh dibagi Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua
Formula pasien) x 100%
Standar 100%
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap
Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP
33
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO
CEDERA AKIBAT PASIEN JATUH 2022
101
100 100 100 100
99
98
97
96
96
95
95
94
94
93
92
91
Series1 Series2
Anilisis data:

Mengupayakan Komite Medik, Case Data dari bulan juli – f. Supervisi ke unit UGD
capaian target manager kepala UGD, september belum dan Rawat Inap
kepatuhan dan kepala Unit Rawat mencapai standart g. Himbauan oleh
kepatuhan upaya Inap, Mengupayakan Komite PMKP dalam
pencegahan risiko capaian target kepatuhan rapat rutin
cedera akibat upaya pencegahan risiko h. Penyampaian hasil
pasien jatuh cedera akibat pasien jatuh capaian oleh komite
100% mutu ke direktur
i. Memberikan penanda
risiko jatuh
34
11.KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
Kepuasan Pelanggan (KP)
Area Manajerial
Kategori Indikator Kepuasan Pelanggan
Perspektif Customer
Sasaran Strategis Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu

Tujuan
memberikankepuasan pelanggan
Kepuasan Pelanggan adalah pernyataan tentang persepsi

pelangganterhadap jasa pelayanan kesehatan yang diberikan
oleh RS.Kepuasan pelanggan dapat dicapai apabila pelayanan
yang diberikansesuai atau melampaui harapan pelanggan. Hal
ini dapat diketahuidengan melakukan survey kepuasan
pelanggan untuk mengetahuitingkat kepuasan pelanggan
Definisi operasional dengan mengacu pada kepuasanpelanggan berdasarkan Indeks
Kepuasan Masyarakat (IKM).
Pengukuran IKM dilaksanakan di lokasi layanan sesuai
dengan metodedan ketentuan sebagimana diatur dalam
pedoman umum penyusunanIndeks Kepuasan Masyarakat unit
layanan instansi pemerintah(KepMenPan nomor
KEP-25/M.PAN/2/2004).
Frekuensi
Pengumpulan Data Semester (6 bulan)
Numerator Hasil penilaian IKM
Denominator Skala maksimal nilai IKM
Inklusi 1. Pasien rawat inap yang telah dirawat inap 2 x 24 jam

2. Pasien rawat jalan yang telah berkunjung lebih dari 1 kali
Pasien dengan gangguan jiwa, tidak sadar dan pasien anak
Eksklusi
yang belummengerti survey
(Hasil penilaian IKM dibagi Skala maksimal nilai IKM) x

Formula 100%
Sumber Data Hasil survey kepuasan pelanggan di Rawat Inap

Bobot & Rawat Jalan
Standar ≥ 85%
35
KP (%) :
K ≥ 85skor = 100
70 < KP < 85 skor = 75
Kriteria Penilaian
55 < KP ≤ 70  skor = 50
40 < KP ≤ 55  skor = 25
KP ≤ 40  skor = 0
PIC MOD
Kepmen PAN No. 25/M.PAN/2/2004 tentang Pedoman

Dasar Pemikiran Umum Penyusunan Indeks Kepuasan Masyarakat Unit
Pelayanan InstansiPemerintah.
36
KEPUASAN PASIEN DAN KELUARGA
2022
98.2 98.2 100
97.4
95
90
85 85 85 85
80
75
Series1 Series2
Anilisis data:

kepuasan pasien Ruangan menghimbau mencapai standart jalan, Ruang Ranap,
dan keluarga ≥85% Dokter UGD, DPJP, Laborat, Farmasi,
Perawat, Bidan, Petugas Gizi, TPP, Satpam dan
Laborat, Apoteker,Gizi, CSO
TPP, Satpam, dan CSO b. Komite PMKP
Mengupayakan capaian melakukan rapat rutin
target kepuasan pasien bersama unit
dan keluarga ≥85% c. Penyampaian
hasil hasil
supervisi oleh
komite mutu ke
direktur
d. Pemberian
reward.
37
12. KETEPATAN WAKTU TANGGAP KOMPLAIN
KECEPATAN RESPON KOMPLAIN (KRK)
Area Manajerial
Kategori Indikator Kepuasan Pelanggan
Perspektif Customer
Sasaran Strategis Terwujudnya Kepuasan Pelanggan
Dimensi Mutu Efektivitas dan Mutu Pelayanan
Tujuan Terselenggaranya pelayanan di semua unit yang mampu
memberikankepuasan pelanggan.
Definisi operasional Kecepatan Respon Komplain adalah kecepatan Rumah
sakitdalam menanggapi komplain baik tertulis, lisan atau
melalui media social/ masa yang sudah diidentifikasi tingkat
risiko dan dampak risikodengan penetapan grading/ dampak
risiko berupa ekstrim (merah),Tinggi (kuning), Rendah
(hijau), dan dibuktikan dengan data, dan tindaklanjut atas
respon time komplain tersebut sesuai
dengankategorisasi/grading/dampak risiko.
1. Warna Merah: cenderung berhubungan dengan polisi,
pengadilan, kematian, mengancam sistem/kelangsungan
organisasi, poptensi kerugian material dll.
2. Warna Kuning: cenderung berhubungan dengan
pemberitaan media, potensi kerugian in material, dll.
3. Warna Hijau: tidak menimbulkan kerugian berarti baik
material maupun immaterial.
Kriteria Penilaian :
1. Melihat data rekapitulasi komplain yang dikategorikan
merah, kuning,hijau
2. Melihat data tindak lanjut komplain setiap kategori yang
dilakukandalam kurun waktu sesuai standar
3. Membuat persentase jumlah komplain yang ditindaklanjuti
terhadapseluruh komplain disetiap kategori:
a. Komplain kategori merah (KKM) ditanggapi dan
ditindaklanjutimaksimal 1x24 jam
b. Komplain kategori kuning (KKK) ditanggapi dan
ditindaklanjuti maksimal 3 hari
c. Komplain kategori hijau (KKH) ditanggapi dan
ditindaklanjutimaksimal 7 hari
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator KKM + KKK + KKH (%)
Denominator 3
Inklusi Komplain baik tertulis, lisan atau melalui media massa
38
Eksklusi (-)
Formula (KKM + KKK + KKH) : 3
Sumber Data Survey kepuasan pelanggan, Laporan, Rekapitulasi
komplain/keluhan
Standar > 75%
Kriteria Penilaian KRK (%) :
75 < KRK ≤ 100 %  skor = 100
50 < KRK ≤ 75 %  skor = 75
25 < KRK ≤ 50 %  skor = 50
KRK < 25%  skor = 25
PIC Kepala Unit Humas/ Penanganan Komplain RS
Dasar Pemikiran UU 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit
39
WAKTU TANGGAP KOMPLAIN
2022
120
100 100 100
100
75 75 75
80
60
40
20
0
Series1 Series2
Anilisis data:

waktu tanggap Ruangan menghimbau mencapai standart jalan, Ruang Ranap,
komplain >75% Dokter UGD, DPJP, Laborat, Farmasi,
Perawat, Bidan, Petugas Gizi, TPP, Satpam dan
Laborat, Apoteker,Gizi, CSO
TPP, Satpam, dan CSO b. Komite PMKP
Mengupayakan capaian melakukan rapat rutin
target waktu tanggap bersama unit
komplain >75% c. Penyampaian
hasil hasil
supervisi oleh
komite mutu ke
direktur
d. Pemberian
reward.
40
13. KEPATUHAN PENGGUNAAN APD
Area Manajerial
Kategori Indikator Pengurangan Risiko Infeksi Terkait Pelayanan Kesehatan
Sasaran Strategis Pencegahan dan pengendalian infeksi untuk mengurangai risiko
infeksiyang terkait pelayanan kesehatan.
Dimensi Mutu Keselamatan pasien
Tujuan Untuk melindungi petugas dari potensial terjadinya kecelakaan kerja
atau terpapar penyebaran infeksi
Definisi Operasional Alat Pelindung Diri (APD) adalah perangkat alat yang dirancang
sebagai penghalang terhadap penetrasi zat, partikel padat, cair atau
udara untuk melindungi pemakainya dari cidera atau transmisi infeksi
atau penyakit
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah ya dalam penggunaan APD
Denumerator Jumlah ya ditambah tidak dalam penggunaan APD
Formula Jumlah ya dalam penggunaan APD dibagi Jumlah ya ditambah tidak
dalam penggunaan APD
Sumber Data Surveilans Komite PPI (IPCN)
Standar ≥ 80%
PIC IPCN
Dasar Pemikiran Permenkes No.11 tentang Keselamatan Pasien
41
WAKTU PENGGUNAAN APD
2022
120
100 100 100
100
80 80 80 80
60
40
20
0
Series1 Series2
Anilisis data:

capaian target manager Dan Kepala september sudah unit
kepatuhan Ruangan menghimbau mencapai standart b. Komite PMKP
penggunaan APD ≥ Dokter UGD, DPJP, melakukan rapat rutin
80% Perawat, Bidan, Petugas bersama unit
Laborat, Apoteker,Gizi, c. Penyampaian
TPP, Satpam, dan CSO hasil hasil
dan semua petugas di supervisi oleh
Rumah Sakit komite mutu ke
Mengupayakan capaian direktur
kepatuhan penggunaan d. Pemberian
APD ≥ 80% reward.
42
a. INDIKATOR MUTU PRIORITAS RUMAH SAKIT
A. INDIKATOR SASARAN KESELAMATAN PASIEN

1. KEPATUHAN PENGGUNAAN IDENTITAS PASIEN
Judul Kepatuhan Penggunaan Identitas Pasien

Definisi Kepatuhan mlakukan identitas pada pasien. Pada tindakan
operasional pemberian obatinjeksi danpengambilanspecimendarah
Tujuan Terlaksananya Evaluasi Sasaran Keselamatan Pasien Untuk
Identifikasi PasienSecaraBenar
Dimensi mutu Keselamatan Pasien
Dasar pemikiran Referensi : Peraturan Meteri Kesehatan RI No. 11 tahun 2017
tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Numerator Jumlah pasien rawat inap, yang dilakukan identifikasi tindakan
pemberian obat dan pengambilan specimen yang menggunakan
gelang identitas dengan mencantumkan : Nama lengkap, Nama
Ayah, Jenis Kelamin,NomorRekamMedis,TanggalLahir)
Denominator Jumlah semua pasien yang diputuskan untuk dirawat dan dapat
menggunakan gelang Identitas
Formula Jumlah pasien rawat inap, IGD, HD, ODC yang menggunakan
Pengukuran gelang identitas dengan mencantumkan : Nama lengkap, Nama
Ayah, Jenis Kelamin, Nomor Rekam Medis, Tanggal Lahir ) /
Jumlah semua pasien yang diputuskan untuk
dirawatdandapatmenggunakan gelang Identitas x100%
Metodologi Concurrent
Pengumpulan
Data
Cakupan Data Safety Officer
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan
analisa data
Metodologi Komparasi/perbandingan
analisa data
Sumber data Observasi
Penanggung Manajer Ranap, Rajal & Yansus
jawab
Publikasi data Sesuai prosedur RS
Standar 100 %
43
KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN
2022
120
100 100 100
100 100 100 100
80
60
40
20
0
Series1 Series2
Anilisis data:

capaian target manager Dan Kepala september sudah UGD, VK, Poli
kepatuhan Ruangan menghimbau mencapai standart rawat jalan, Ruang
identifikasi pasien Dokter UGD, DPJP, Ranap, Laborat,
100% Perawat, Bidan, Petugas Farmasi dan Gizi
Laborat, Apoteker, dan b. Komite PMKP
Gizi Mengupayakan melakukan rapat rutin
capaian target kepatuhan bersama unit
identifikasi pasien 100% c. Penyampaian
hasil hasil
supervisi oleh
komite mutu ke
direktur
d. Pemberian
reward.
44
2. MELAKUKAN TBAK SAAT MEMBERI/MENERIMA INSTRUKSI
LISAN/LEWAT TELEPON
Judul Melakukan TBAK Saat memberi/Menerima Instruksi
Lisan/Lewat Telepon
Definisi Komunikasi verbal atau per telepon yang efektif adalah proses
operasional serah terima informasi yang akurat, lengkap, tidak meragukan
dan dimengerti oleh penerima pesan secara lisan atau melalui
telepon.
TBAK adalah proses komunikasi dengan menuliskan informasi
yang diterima secara verbal / lisan atau per telepon kemudian
membacakan kembali informasi yang diterima dan dilakukan
konfirmasi kepada pemberi instruksi
Tujuan Terlaksananya evaluasi sasaran keselamatan pasien untuk
menurunkan kesalahan dan meningkatkan keselamatan pasien
Dasar pemikiran Akar masalah insiden keselamatan pasien tersering adalah
problem komunikasi. Komunikasi yang paling rentan
mengalami kesalahan adalah pemberian instruksi yang
dilakukan secara verbal dan atau melalui telepon. karena itu
perlu dilakukan standarisasi teknik berkomunikasi saat
instruksi verbal/ telepon diberikan. Referensi: Peraturan Meteri
Kesehatan RI no. 1691 tahun 2011 tentang Keselamatan Pasien
Rumah Sakit
Numerator Jumlah tenaga kesehatan yang menggunakan teknik TBAK
saat menerima instruksi medisa tau hasil pemeriksaan kritis
secara verbal atau pertelepon
Denominator Jumlah semua instruksi medis atau pelaporan hasil kritis yang
dilaporkan secara verbal atau pertelepon
Formula Jumlah tenaga kesehatan yang menggunakan teknik TBAK
Pengukuran saat menerima instruksi medis atau hasil pemeriksaan kritis
secara verbal atau per telepon / Jumlah semua instruksi medis
atau pelaporan hasil kritis yang dilaporkan secara verbal atau
per teleponX100%
Pengumpulan
Data
Cakupan Data Petugas Perawat
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan
analisa data
analisa data
Sumber data Medical Record dan Observasi
Penanggung Manajer Rawat Inap,Yansus
jawab
Standar 100%
45
MELAKUKAN TBAK SAAT
MEMBERI/MENERIMA INSTRUKSI
LISAN/LEWAT TELEPON
2022
120
100 100 100
100 100 100 100
80
60
40
20
0
Series1 Series2
Anilisis data:

capaian target manager Dan Kepala september sudah UGD, VK, dan Ruang
melakukan TBAK Ruangan menghimbau mencapai standart Ranap
saat Dokter UGD, DPJP, b. Komite PMKP
memberi/menerima Perawat, dan Bidan melakukan rapat rutin
instruksi Mengupayakan bersama unit
lisan/lewat telepon capaian target melakukan c. Penyampaian
100% TBAK saat hasil hasil
memberi/menerima supervisi oleh
instruksi lisan/lewat komite mutu ke
telepon 100% direktur
d. Pemberian
reward.
46
3. KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT-OBAT HIGH ALERT DI RUANG
PERAWATAN
Judul Kepatuhan Penyimpanan Obat-obatan High Alert di Ruang

Perawatan
Definisi Kepatuhan penyimpanan obat-obat high-alert di Ruang
operasional Perawatan adalah proses penyimpanan obat-obat yang perlu
diwaspadai (high alert medications) disimpan secara tepat pada
tempat yang tepat
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pemberian obat-obat yang
perlu di waspadai (High Alert Medications)
Dasar pemikiran Referensi: Peraturan Meteri Kesehatan RI no. 1691 tahun 2011
Numerator Jumlah obat-obat high alert medications yang disimpan secara
tepat pada tempat yang telah ditetapkan
Denominator Jumlah obat-obat high alert medications yang tersedia di
Ruang Perawatan pada saat dilakukan inspeksi
Formula Jumlah obat-obat high alert medications yang disimpan secara
Pengukuran tepat pada tempat yang telah ditetapkan / Jumlah obat-obat
high alert medications yang tersedia di Ruang Perawatan pada
saat dilakukan inspeksi X100%
Pengumpulan
Data
Cakupan Data Petugas Farmasi
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan
analisa data
analisa data
Sumber data Catatan Data, Observasi
Penanggung Manajer Farmasi
jawab
Standar 100%
47
KEPATUHAN PENYIMPANAN OBAT-OBAT
HIGH ALERT DI RUANG PERAWATAN
2022
120
100 100 100
100 100 100 100
80
60
40
20
0
Series1 Series2
Anilisis data:

capaian target manager Dan Kepala september sudah UGD, VK, OK, Ruang
kepatuhan Ruangan menghimbau mencapai standart Ranap, dan Farmasi
penyimpanan obat- Dokter UGD, DPJP, b. Komite PMKP
obat high alert Perawat, dan Bidan melakukan rapat rutin
100% Mengupayakan bersama unit
capaian target kepatuhan c. Penyampaian
penyimpanan obat-obat hasil hasil
high alert 100% supervisi oleh
komite mutu ke
direktur
d. Pemberian
reward.
48
4. PENERAPAN TIME OUT
Judul Penerapan Time Out

Definisi Penerapan Time Out adalah kegiatan pengisian ceklis
operasional keselamatan operasi sebelum dilakukan insisi pada operasi.
Tujuan Mencegah terjadinya kesalahan pasien, prosedur dan sisi lokasi
operasi
Dasar pemikiran Referensi: Peraturan Meteri Kesehatan RI no. 1691 tahun 2011
Numerator Jumlah operasi yang dilakukanTimeOut
Denominator Jumlah seluruh operasi di kamar operasi
Formula Jumlah operasi yang dilakukan Time Out / Jumlah seluruh
Pengukuran operasi di kamar operasiX100%
Pengumpulan
Data
Cakupan Data Petugas pengolahan Data Rekam Medis
Frekuensi Harian
pengumpulan
data
Frekuensi 3 bulan
analisa data
analisa
Sumber data Catatan Data, Observasi
Penanggung Manajer Pelayanan Khusus
jawab
Standar 75%
49
PENGGUNAAN TIME OUT
2022
120
100 100 100
100 100 100 100
80
60
40
20
0
Series1 Series2
Anilisis data:

Mengupayakan Komite Medik, Case Data dari bulan juli – a. Supervisi ke unit OK
capaian target manager Dan Kepala september sudah b. Komite PMKP
penggunaan time Ruangan menghimbau mencapai standart melakukan rapat rutin
out 100% DPJP, Perawat, dan bersama unit
Bidan c. Penyampaian
Mengupayakan capaian hasil hasil
target penggunaan time supervisi oleh
out 100% komite mutu ke
direktur
d. Pemberian
reward.
50
5. KEPATUHAN KEBERSIHAN TANGAN
Judul Kepatuhan Kebersihan Tangan

Definisi Kebersihan Tangan (hand hygiene) adalah segala usaha yang di
operasional lakukan untuk membersihkan kotoran yang secara kasat mata
terlihat dan pengangkatan mikroorganisme transien dari tangan
dengan menggunakan sabun dan air mengalir / hand wash dan
atau dengan cairan berbasis alcohol / handrub dengan
menggunakan 6 langkah (WHO, 2009).
Kepatuhan Kebersihan Tangan adalah kepatuhan petugas
melakukan kebersihan tangan sesuai 5 indikasi dari WHO yaitu
sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien,
sebelum melakukan tindakan invasif dan aseptik, setelah
kontak dengan cairan tubuh, dan setelah kontak dengan
lingkungan dan 6 tahap tehnik melakukan kebersihan tangan.
Tujuan Menurunkan risiko infeksi yang terkait pelayanan kesehatan
Dasar pemikiran WHO Guidelines for hand hygiene 2009, Buku Pedoman
Pencegahan dan pengendalian Infeksi Rumah Sakit tahun 2011,
Buku Pedoman surveilans Infeksi Rumah Sakit Kemenkes
2011
Numerator Total Kebersihan tangan yang di lakukan petugas sesuai
dengan 5 indikasi/ moment
Denominator Total kesempatan melakukan kebersihan tangan sesuai dengan
5 indikasi
Formula Total Kebersihan tangan yang di lakukan sesuai dengan 5
Pengukuran indikasi / Total kesempatan melakukan kebersihan tangan
sesuai dengan 5 indikasi X 100%
Pengumpulan
Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisa 3 bulan
data
analisa data
Sumber data Catatan Data,Observasi
Penanggung Manajer Manrisk
jawab
Standar >85%
51
KEPATUHAN CUCI TANGAN
2022
105
100 100 100 100
95
88 90
86 87
85
80
75
Series1 Series2
Anilisis data:

capaian target manager dan semau september belum unit
kepatuhan kepala Unit, mencapai standart b. Himbauan oleh
kepatuhan cuci Mengupayakan Komite PMKP dalam
tangan 100% capaian target kepatuhan rapat rutin
kepatuhan cuci tangan c. Penyampaian hasil
100% capaian oleh komite
mutu ke direktur
d. Melakukan IHT
kembali oleh PPI
52
6. PENILAIAN RESIKO JATUH PASIEN RAWAT INAP
Judul Penilaian Resiko Jatuh Pasien Rawat Inap

Definisi operasional Penilaian risiko jatuh pasien rawat inap adalah terisinya
dengan lengkap Formulir Penilaian Risiko Jatuh (Skala
Humpty Dumpty untuk pasien anak, Skala Morse untuk
pasien dewasa, Skala Geriatri untuk pasien geriatri) untuk
seluruh pasien baru rawat inap (dalam 24 jam pertama).
Kelengkapan yang dinilai adalah identitas pasien, hasil
skoring untuk setiap point yang dinilai dan tanda tangan
serta nama petugas yang melakukan penilaian.
Tujuan Berkurangnya kejadian pasien jatuh selama dalam proses
perawatan
Dasar pemikiran Referensi: Peraturan Meteri Kesehatan RI no. 1691 tahun
2011 tentang Keselamatan Pasien Rumah Sakit
Numerator Jumlah pasien baru rawat inap yang dikaji risiko jatuh
dalam 1 x 24jam
Denominator Jumlah pasien baru rawat inap
Formula Jumlah pasien baru rawat inap yang dikaji risiko jatuh
Pengukuran dalam 24 jam pertama / Jumlah pasien baru rawat inap X
100%
Metodologi Retrospektif
Pengumpulan Data
Frekuensi 1 bulan
pengumpulan data
Frekuensi analisa 3 bulan
data
Metodologi analisa Komparasi/perbandingan
Sumber data Catatan Medical Record, Catatan Data Lembar Assesment
Penanggung jawab Manajer Rawat Inap
Standar 100%
53
101
100 100 100 100
99
98
97
96
96
95
95
94
94
93
92
91
Series1 Series2
Anilisis data:

Mengupayakan Komite Medik, Case Data dari bulan juli – a. Supervisi ke unit UGD
kepatuhan dan kepala Unit Rawat mencapai standart b. Himbauan oleh
cedera akibat upaya pencegahan risiko c. Penyampaian hasil
d. Memberikan penanda
risiko jatuh
54
B. Indikator Pelayanan Klinis Prioritas
Angka kejadian infeksi luka operasi (AILO)
Area Klinis
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan medis
Tujuan Mengetahui kejadian infeksi nosokomial pada luka Operasi
Definisi Adanya infeksi nosocomial pada semua kategori luka
Operasional sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit
di tandai rasa panas (kalor), kemerahan (rubor),
pengerasan (tumor), dan keluarnya dalam waktu lebih
3x24 jam
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan
Denumerator Jumlah operasi bersih bulan tsb
Inklusi Jumlah Pasien dengan lahir SC
Eksklusi Pasien lahir normal
Formula (Banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan dibagi jumlah
total operasi bersih bulan tersebut) x 100%
Standar 0%
PIC Ka. OK
Referensi Kepmenkes RS nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
55
ANGKA KEJADIAN INFEKSI LUKA OPERASI
2022
0.6
0.49
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0
0 0 0 0
Series1 Series2
Anilisis data:
Mengupayakan Komite Medik, Case Hanya Data di bulan a. Supervisi ke unit

capaian target manager kepala Unit juli yang belum bersalin
angka kejadian ILO Rawat Bersalin, mencapai standart. b. Himbauan oleh Komite
0% Mengupayakan Untuk bulan agustus – PMKP dalam rapat
capaian target angka September sudah rutin
kejadian ILO 0% mencapai standart c. Penyampaian hasil
capaian oleh komite
mutu ke direktur
d. Memberikan edukasi
ke pasien post SC
tentang cara perawatan
luka operasi dan
edukasi tentang
makanan yang bergizi
56
C. Indikator Sesuai Tujuan Strategis Rumah Sakit
Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
Area Klinis
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat 1500gr –

Operasional 2500gr
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr - 2500 gr yang berhasil ditangani
Denumerator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr - 2500 gr yang ditangani
Inklusi Jumlah Pasien BBLR 1500 gr - 2500 gr
Eksklusi Pasien BBL > 2500gr
Formula (Jumlah BBLR yang berhasil ditangani dibagi Jumlah BBLR
yang ditangani) x 100%
Standar 100%
PIC Ka. Perin / NICU
57
KEMAMPUAN MENANGANI BBLR
1500gr - 2500gr
2022
101
100 100 100 100
99
99
98
97
97
96
96
95
94
Series1 Series2
Anilisis data:
Mengupayakan Komite Medik, Case Data dari bulan juli – a. Supervisi ke unit perin
capaian target manager kepala Unit september belum dan nicu
kemampuan PERIN dan NICU, mencapai standart b. Himbauan oleh
menangani BBLR Mengupayakan Komite PMKP dalam
1500-2500 gr 100% capaian target kemampuan rapat rutin
menangani BBLR 1500- c. Penyampaian hasil
2500 gr 100% capaian oleh komite
mutu ke direktur
d. Melakukan updating
ilmu external tentang
penanganan BBLR
e. Melengkapi sarana dan
prasarana
f. Kaji ulang SPO
penanganan BBLR
58
D. Indikator Terkait Perbaikan Sistem
Area Manajerial
Tujuan Terselenggaranya pelayanan rawat jalan pada hari kerja
yangmudah dan cepat di akses oleh pasien
Definisi Waktu tunggu rawat jalan (WTRJ) adalah rata-rata waktu
operasional yang diperlukan mulai dari pasien yang sudah terdaftar tiba
di poli klinik sampai dilayani dokter.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah waktu pasien yang sudah terdaftar sejak tiba di poli
klinik sampai dengan dilayani dokter
Denominator Jumlah seluruh sampel atau seluruh pasien rawat jalan
Inklusi Pasien rawat jalan yang telah selesai melakukan pendaftaran
Eksklusi Pasien yang tidak datang pada waktu yang ditentukan, atau
saat dipanggil.
Formula Jumlah waktu sejak pasien yang sudah terdaftar tiba di poli
klinik sampai dengan dilayani dokter dibagi Jumlah seluruh
sampel atau jumlah seluruh pasien rawat jalan
Sumber Data Instalasi Rawat Jalan.
Catatan : Survey observasi langsung (Sampling) bila
jumlahpasien > 50 pasien per bulan
Standar ≤ 60 Menit
Kriteria Penilaian WTRJ (menit) :
WTRJ ≤ 60 --> skor = 100
60 < WTRJ ≤ 80 --> skor = 75
80 < WTRJ ≤ 100 --> skor = 50
100 < WTRJ ≤ 120 --> skor = 25
WTRJ > 120 --> skor = 0
PIC Kepala Instalasi Rawat Jalan
59
2022
120
101 102
93 100
80
60 60 60 60
40
20
0
Series1 Series2
Anilisis data:

Mengupayakan Komite Medik, Case Data dari bulan jui – f. Supervisi ke unit Poli
capaian target manager Dan Kepala september belum Rawat Jalan UGD
waktu tunggu Ruangan menghimbau mencapai standart oleh KMPK
pasien rawat jalan Dokter UGD, DPJP, g. Himbauan oleh
< 60 menit Perawat, Bidan,target Komite PMKP dalam
waktu tunggu pasien rapat rutin
rawat jalan < 60 menit h. Penyampaian hasil
supervisi oleh komite
mutu ke direktur
i. Pengaplikasian
antrian online
j. Revisi SPO
60
E. Indikator Terkait Manajemen Risiko
KEPATUHAN UPAYA PENCEGAHAN RISIKO CEDERA AKIBAT
PASIEN JATUH
Area Klinis
Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan keperawatan
Sasaran Strategis
Terselenggaranya pelayanan keperawatan yang aman dan
Tujuan efektif bagi pasien dalam upaya mencapai pemenuhan
sasaran keselamatan pasien internasional (IPSG 6)
Upaya pencegahan jatuh meliputi :
1. Screening di rawat jalan/UGD
2. Asesmen awal risiko jatuh
Asesmen Awal risiko jatuh adalah………….
3. Assesment Ulang risiko jatuh
Asesmen Ulang risiko jatuh adalah…….
4. Edukasi pencegahan pasien jatuh.
Definisi Edukasi pencegahan pasien jatuh adalah………..
operasional
Disebut patuh apabila melaksanakan seluruh upaya
pencegahan jatuh pada pasien yang berisiko sesuai dengan
standar yang ditetapkan oleh Rumah Sakit.
Catatan :
1. Assessment awal hanya dilakukan pada pasien rawat
inap
2. Untuk pasien rawat jalan dan UGD hanya dilakukan
screening
Frekuensi
Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
Numerator pasien jatuh
Denominator Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua pasien
Inklusi Semua pasien yang berisiko jatuh
Pasien yang tidak dapat dilakukan asesmen ulang maupun
edukasi seperti pasien meninggal, pasien gangguan jiwa yang
Eksklusi sudah melewati fase akut, dan pasien menolak edukasi.
Formula (Jumlah kasus yang mendapatkan ketiga upaya pencegahan
61
pasien jatuh dibagi Jumlah kasus yang berisiko jatuh. Semua
pasien) x 100%
Standar 100%
PIC Ka. Instalasi Rawat Inap

Dasar pemikiran Permenkes 11/2017 ttg SKP
62
101
100 100 100 100
99
98
97
96
96
95
95
94
94
93
92
91
Series1 Series2
Anilisis data:

kepatuhan dan kepala Unit Rawat mencapai standart b. Himbauan oleh
cedera akibat upaya pencegahan risiko c. Penyampaian hasil
d. Memberikan penanda
risiko jatuh
b. INDIKATOR MUTU UNIT KERJA

63
a. Kematian pasien di UGD
Area Klinis
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan kegawat
garuratan berbasis mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Terselengaranya pelayanan yang efektif dan mampu
menyelamatkan pasien gawat darurat yang ditangani di
UGD
Definisi Kematian pasien di UGD adalah kematian pasien yang
Operasional terjadi dalam periode ≤ 8 jam sejak pasien dating ke UGD
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien meninggal di UGD ≤ 8 jam sejak datang
Denumerator Jumlah seluruh pasien yang ditangani di UGD
Inklusi Jumlah pasien meninggal di UGD ≤ 8 jam
Eksklusi Pasien DOA (Death On Arrival)
Formula (jumlah pasien meninggal di UGD ≤ 8 jam dibagi jumlah
seluruh pasien yang ditangani di UGD) x 100%
Standar ≤ 2,5%
kriteria Penilaian Hasil ≤ 2,5% → skor = 100
2,5% < Hasil ≤ 3% → skor = 75
3% < Hasil ≤ 3,5% → skor = 50
3,5% < Hasil ≤ 4% → skor = 25
Hasil > 4% → skor = 0
PIC Ka. UGD
64
KEMATIAN PASIEN DI UGD ≤ 8 JAM
2022
3
2.5 2.5 2.5 2.5
1.5
0.5
0.004 0.012 0
0
Series1 Series2
Anilisis data:

capaian target manager kepala UGD, september sudah b. Himbauan oleh
Angka kematian Mengupayakan mencapai standart Komite PMKP dalam
pasien di UGD ≤ capaian Angka kematian rapat rutin
2,5% pasien di UGD ≤ 2,5% c. Penyampaian hasil
capaian oleh komite
mutu ke direktur
d. Memberikan reward
65
b. Angka kejadian infeksi luka operasi (AILO)
Area Klinis
Tujuan Mengetahui kejadian infeksi nosokomial pada luka Operasi
Definisi Adanya infeksi nosocomial pada semua kategori luka
Operasional sayatan operasi bersih yang dilaksanakan di rumah sakit
di tandai rasa panas (kalor), kemerahan (rubor),
pengerasan (tumor), dan keluarnya dalam waktu lebih
3x24 jam
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan
Denumerator Jumlah operasi bersih bulan tsb
Inklusi Jumlah Pasien dengan lahir SC
Eksklusi Pasien lahir normal
Formula (Banyaknya infeksi luka operasi bersih/bulan dibagi jumlah
total operasi bersih bulan tersebut) x 100%
Standar 0%
PIC Ka. OK
66
ANGKA KEJADIAN INFEKSI LUKA OPERASI
2022
0.6
0.49
0.5
0.4
0.3
0.2
0.1
0 0
0 0 0 0
Series1 Series2
Anilisis data:
Mengupayakan Komite Medik, Case Hanya Data di bulan a. Supervisi ke unit

capaian target manager kepala Unit juli yang belum bersalin
angka kejadian ILO Rawat Bersalin, mencapai standart. b. Himbauan oleh
0% Mengupayakan Untuk bulan agustus – Komite PMKP dalam
capaian target angka September sudah rapat rutin
kejadian ILO 0% mencapai standart c. Penyampaian hasil
capaian oleh komite
mutu ke direktur
d. Memberikan edukasi
ke pasien post SC
tentang cara perawatan
luka operasi dan
edukasi tentang
makanan yang bergizi
67
c. Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Judul Kelengkapan pengisian rekam medik 24 jam setelah selesai pelayanan
Dimensi mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan informasi rekam

medik.
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah diisi lengkap
peorasional oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah selesai pelayanan rawat jalan
atau setelah pasien rawat inap diputuskan untuk pulang, yang meliputi
identitas pasien,
Anamnesis
, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak lanjut dan resume
Frekuensi 1 bulan
pengumpul
an data
Periode 3 bulan
analisis
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi lengkap
Denominator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Sumber data Survey
Standar 100%
Penanggung Kepala instalasi rekam medik/wadir pelayanan medik.

jawab
Dasar Kepmenkes RS nomor 129/Menkes/SK/II/2008 tentang
Pemikiran Standar Pelayanan Minimal Rumah Sakit
68
KELENGKAPAN PENGISIAN REKAM MEDIK
24 JAM SETELAH PELAYANAN
2022
120
100 100 100 100
73 72 70 80
60
40
20
0
Series1 Series2
Anilisis data:
Mengupayakan Komite Medik, Case Data dari bulan juli – a. Supervisi ke unit VK
capaian target manager kepala Unit VK, September belum b. Himbauan oleh
kelengkapan Mengupayakan mencapai standart Komite PMKP dalam
pengisian rekam capaian target rapat rutin
medic 24 jam kelengkapan pengisian c. Penyampaian hasil
setelah selesai rekam medic 24 jam capaian oleh komite
pelayanan 100% setelah selesai pelayanan mutu ke direktur
d. Mengingatkan kembali
100%
ke dokter jaga dan
DPJP untuk
melengkapi rekam
medik
69
d. Kemampuan Menangani BBLR 1500 gr - 2500 gr
Area Klinis
Tujuan Tergambarnya kemampuan rumah sakit dalam menangani BBLR
Definisi BBLR adalah bayi yang lahir dengan berat 1500gr –

Operasional 2500gr
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah BBLR 1500 gr - 2500 gr yang berhasil ditangani
Denumerator Jumlah seluruh BBLR 1500 gr - 2500 gr yang ditangani
Inklusi Jumlah Pasien BBLR 1500 gr - 2500 gr
Eksklusi Pasien BBL > 2500gr
Formula (Jumlah BBLR yang berhasil ditangani dibagi Jumlah BBLR
yang ditangani) x 100%
Standar 100%
PIC Ka. Perin / NICU
70
KEMAMPUAN MENANGANI BBLR
1500gr - 2500gr
2022
101
100 100 100 100
99
99
98
97
97
96
96
95
94
Series1 Series2
Anilisis data:
Mengupayakan Komite Medik, Case Data dari bulan juli – g. Supervisi ke unit perin
capaian target manager kepala Unit september belum dan nicu
kemampuan PERIN dan NICU, mencapai standart h. Himbauan oleh
menangani BBLR Mengupayakan Komite PMKP dalam
1500-2500 gr 100% capaian target kemampuan rapat rutin
menangani BBLR 1500- i. Penyampaian hasil
2500 gr 100% capaian oleh komite
mutu ke direktur
j. Melakukan updating
ilmu external tentang
penanganan BBLR
k. Melengkapi sarana dan
prasarana
l. Kaji ulang SPO
penanganan BBLR
71
e. Angka Kejadian Phlebitis di Ruang Anak
Area Klinis
Tujuan menurunkan angka kejadian phlebitis
Definisi Phlebitis adalah peeradangan karena gangguan pembuluh

Operasional darah, gangguan, aliran vena, atau kelainan koagulasi
(proses pembekuan darah)
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien phlebitis dalam 1 bulan
Denumerator Jumlah total pasien 1 bulan
Inklusi Jumlah Pasien yang terpasang infus
Eksklusi Pasien yang tidak terpasang infus
Formula (Jumlah pasien phlebitis dalam 1 bulan dibagi Jumlah total
pasien 1 bulan) x 100%
Standar 0%
PIC Ka. Ruang Anak
72
Angka KEJADIAN PHLEBITIS DI RUANG
ANAK
2022
0.3
0.25
0.25
0.2
0.2
0.15
0.08 0.1
0.05
0 0 0 0
Series1 Series2
Anilisis data:
Mengupayakan Komite Medik, Case Data dari bulan juli – a. Supervisi ke unit ruang
capaian target manager kepala Unit september belum anak
angka kejadian Ruang Anak mencapai standart b. Himbauan oleh Komite
phlebitis di ruang Mengupayakan PMKP dalam rapat
anak 0% capaian target angka rutin
kejadian phlebitis di ruang c. Penyampaian hasil
anak 0% capaian oleh komite
mutu ke direktur
d. Kaji ulang SPO
pemasangan infus
73
f. Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24 Jam Setelah Selesai Pelayanan
Area Management
Kategori Indikator Capaian Indikator Management
Dimensi Mutu Kesinambungan pelayanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya tanggung jawab dokter dalam kelengkapan
informasi rekam medik.
Definisi Rekam medik yang lengkap adalah, rekam medik yang telah
Operasional diisi lengkap oleh dokter dalam waktu < 24 jam setelah
selesai pelayanan rawat jalan atau setelah pasien rawat inap
diputuskan untuk pulang, yang meliputi identitas pasien,
anamnesis, rencana asuhan, pelaksanaan asuhan, tindak
lanjut dan resume
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap
Denumerator Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan.
Inklusi Jumlah Rekam Medik Ranap dan Rajal
Eksklusi Pasien yang tidak berobat ke rumah sakit
Formula (Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1 bulan yang diisi
lengkap dibagi Jumlah rekam medik yang disurvey dalam 1
bulan) x 100%
Sumber Data Survey Rekam Medik
Standar 100%
PIC Ka. Rekam Medik
74
Kelengkapan Pengisian Rekam Medik 24
Jam Setelah Selesai Pelayanan
2022
120
100 100 100 100
80
60
40
8.89 20
0.32 1.38
0
Series1 Series2
Anilisis data:
Mengupayakan Komite Medik, Case Data dari bulan juli – a. Supervisi ke unit RM
capaian target manager kepala Unit september belum b. Himbauan oleh Komite
kelengkapan Ruang Anak mencapai standart PMKP dalam rapat
pengisian rekam Mengupayakan rutin
medic 100% capaian target kelengkapan c. Penyampaian hasil
pengisian rekam medic capaian oleh komite
d. Bagian assembling
mengembalikan berkas
yang tidak lengkap ke
ruangan untuk
dilengkapi
75
g. KEPATUHAN PENGGUNAAN FORNAS
Kepatuhan Penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
Area Klinis
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan
kefarmasianberbasis mutu dan keselamatan pasien
Dimensi Mutu Efektivitas dan keselamatan pasien JKN
Tujuan Tergambarnya efisiensi pelayanan obat kepada pasien JKN
Definisi operasional Kepatuhan penggunaan Formularium Nasional (Fornas)
adalahkesesuaian penulisan resep oleh DPJP dengan
FormulariumNasional untuk Pasien JKN
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas
Denominator Jumlah total item resep (R/)
Inklusi Pasien JKN
Eksklusi Obat yang ada dalam Clinical Pathway namun tidak ada
dalamFormularium Nasional
Formula (Jumlah item resep (R/) yang sesuai Fornas dibagi jumlah
totalitem resep (R/) ) x 100%
Standar ≥ 80%
Kriteria Penilaian Hasil ≥ 80% skor = 100
70% ≤ Hasil < 80%  skor = 75
60% ≤ Hasil < 70% skor = 50
50% ≤ Hasil < 60%  skor = 25
Hasil < 50  skor = 0
PIC Ka. Instalasi Farmasi
Dasar Pemikiran Kepmenkes No.137 tahun 2016
76
KEPATUHAN PENGGUNAAN FORNAS 2022
120
98 97 98
100
80 80 80 80
60
40
20
0
Series1 Series2
Anilisis data:

capaian target manager dan kepala Unit september sudah farmasi
kepatuhan Farmasi, Mengupayakan mencapai standart b. Himbauan oleh
penggunaan capaian target kepatuhan Komite PMKP dalam
FORNAS penggunaan FORNAS rapat rutin
capaian oleh komite
mutu ke direktur
d. apoteker mengingatkan
ke dokter DPJP
penulisan sesuai
formularium yang
sudah disediakan dari
Rumah Sakit.
77
h. Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Laboratorium
Area Klinis
Sasaran Strategis Terwujudnya penyelenggaraan sistem pelayanan berbasis
mutu dan keselamatan pasien
Tujuan Tergambarnya kecepatan pelayanan laboratorium
Definisi Pemeriksaan laboratorium yang dimaksud adalah pelayanan
Operasional pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah. Waktu
tunggu hasil pelayanan laboratorium untuk pemeriksaan
laboratorium adalah tenggang waktu mulai pasien
diambil
sample sampai dengan menerima hasil yang sudah
diekspertisi.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan laboratorium
pasien yang disurvey dalam satu bulan
Denumerator Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey
dalam bulan tersebut
Inklusi Jumlah pasien yang di cek laboratorium
Eksklusi Jumlah pasien yang tidak di cek laboratorium
Formula (Jumlah kumulatif waktu tunggu hasil pelayanan
laboratorium pasien yang disurvey dalam satu bulan dibagi
Jumlah pasien yang diperiksa di laboratorium yang disurvey
dalam bulan tersebut) x 100%
Sumber Data Buku laporan laboratorium
Standar Rwat Inap < 140 menit
Rawat Jalan < 60 Menit
PIC Ka. Unit Laboratorium
78
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Labora-
torium RAjal
2022
70
60 60 60 60
50
40
23 30
20 21
20
10
0
Series1 Series2
Waktu Tunggu Hasil Pelayanan Labora-

torium RANAP
2022
160
140 140 140 140
120
100
80
60
34 32 35 40
20
0
Series1 Series2
79
Anilisis data:

capaian target manager dan kepala Unit september sudah laborat
waktu tunggu Laborat, Mengupayakan mencapai standart b. Himbauan oleh
pelayanan laborat capaian target waktu Komite PMKP dalam
tunggu pelayanan laborat rapat rutin
capaian oleh komite
mutu ke direktur
80
i. Kepatuhan Visite Pasien oleh Dietisien
Area Managemen
Kategori Indikator Capaian Indikator Managemen
Sasaran Strategis Terwujudnya ketepatan pemberian diet pasien
Dimensi Mutu Ketepatan waktu, kesinambungan, kompetensi
Tujuan Semua pasien baru harus mendapatkan pengkajian Gizi
dalam waktu ≤ 2 x 24 jam, sebagai pertanggungjawabkan
petugas Gizi dalam memberikan pelayanan Gizi dan agar
tercapai cakupan assesmen Gizi kepada pasien rawat inap di
rumah sakit
Definisi Kegiatan pengumpulan data secara lengkap dan sistematis
Operasional untuk dikaji dengan tujuan mengetahui permasalahan Gizi
dari pasien rawat inap yang terdiri dari data riwayat gizi, data
biokimia, data antropometri, data fisik klinis, dan data
riwayat personal dalam waktu ≤ 2 x 24 jam
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah pasien baru rawat inap yang sudah dilakukan
pengkajian Gizi dengan lengkap dalam waktu ≤ 2 x 24 jam
Denumerator Jumlah semua pasien baru yang dirawat inap
Inklusi Jumlah pasien Rawat Inap
Eksklusi Jumlah pasien Rawat Jalan
Formula (Jumlah pasien baru rawat inap yang sudah dilakukan
pengkajian Gizi dengan lengkap dalam waktu ≤ 2 x 24 jam
dibagi Jumlah semua pasien baru yang dirawat inap) x 100%
Sumber Data Dokumen Rekam Medis pasien Rawat Inap ibu dan anak
Standar 100%
PIC Ka. Unit Gizi
81
KEPATUHAN VISITE PASIEN OLEH
DIETISIEN
2022
101
100 100 100 100
98.5 99
98
96.5 97
96
96
95
94
Series1 Series2
Anilisis data:

capaian target manager dan kepala Unit september belum laborat
kepatuhan visite Gizi, Mengupayakan mencapai standart b. Himbauan oleh
pasien oleh capaian target kepatuhan Komite PMKP dalam
dietisien 100% visite pasien oleh rapat rutin
dietisien 100% c. Penyampaian hasil
capaian oleh komite
mutu ke direktur
d. Penambahan Ahli Gizi
82
j. Ketepatan waktu penyusunan laporan keuangan
Area Managemen
Sasaran Strategis Tergambarnya pelaporan keuangan rumah sakit
Dimensi Mutu Efektivitas
Tujuan Tergambarnya disiplin pengelolaan keuangan rumah sakit
Definisi Laporan keuangan meliputi realisasi anggaran dan arus kas
Operasional Laporan keuangan harus diselesaikan sebelum tanggal 10
setiap bulan berikutnya
Frekuensi Tiga bulan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah hari yang dibutuhkan dalam mengerjakan laporan
keuangan
Denumerator Jumlah hari dalam tiga bulan
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah hari yang dibutuhkan dalam mengerjakan laporan
keuangan dibagi Jumlah hari dalam tiga bulan) x 100%
Sumber Data Sub Bagian Keuangan
Standar 100%
Kriteria Penilaian Jumlah (hari) :
≤ 10 hari --> = 100%
11 - 20 hari --> = 75%
21 – 30 hari --> = 50%
31 - 40 hari --> = 25%
> 40 hari --> = 0%
PIC Kepala Bagian Administrasi Umum dan Keuangan
83
KETEPATAN WAKTU PENYUSUNAN LA-
PORAN KEUANGAN
2022
120
100 100 100 100
80
60
33 33 33 40
20
0
Series1 Series2
Analisis Data
capaian target manager dan kepala Unit september belum keuangan
ketepatan keuangan, Mengupayakan mencapai standart b. Himbauan oleh Komite
penyusunan laporan capaian target ketepatan PMKP dalam rapat
keuangan 100% penyusunan laporan rutin
keuangan 100% c. Penyampaian hasil
capaian oleh komite
mutu ke direktur
d. Pemaksimalan
bridging penarikan
data pada aplikasi AIS
e. Penambahan SDM
84
k. Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun
Area Managemen
Sasaran Strategis Tergambarnya pelatihan SDM rumah sakit
Dimensi Mutu Kompetensi Teknis
Tujuan Tergambarnya kepedulian rumah sakit terhadap kualitas
SDM
Definisi Pelatihan adalah semua kegiatan peningkatan kompetensi
Operasional karyawan yang dilakukan baik dirumah sakit ataupun di
luar rumah sakit yang bukan merupakan pendidikan
formal. Minimal per karyawan 20 jam per tahun.
Frekuensi Satu Tahun
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
jam per tahun
Denumerator Jumlah seluruh karyawan di rumah sakit
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20
jam per tahun dibagi Jumlah seluruh karyawan di rumah
sakit) x 100%
Sumber Data Sub Bagian Keuangan
Standar ≥ 60%
PIC Kepala Bagian Administrasi Umum dan Keuangan
 Rumus mengukur ketercapaian jam diklat

Jumlah karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pada tahun 2022 x 100%
Jumlah seluruh karyawan RS tahun 2022
Analisis Data:
Untuk data Karyawan yang mendapat pelatihan minimal 20 jam pertahun tidak bisa dianalisa,
sebab pengumpulannya 1 tahun
l. Waktu yang Dibutuhkan dalam Menangani Masalah Perangkat

Komputer ( Hardware , Software & SIMRS )
85
Area Managemen
Sasaran Strategis Tergambarnya perbaikan sistem IT rumah sakit
Tujuan Tercapainya ketepatan waktu dalam menanggapi
permasalahan menegenai masalah perangkat Komputer
(Hardware , Software & SIMRS) agar terciptanya pelayanan
yang baik dan lancar di RSIA Muhammadiyah Probolinggo
Definisi Suatu respon waktu menaggapi masalah terhadap laporan
Operasional dari unit tertentu mengenai permasalahan yang terjadi pada
(Hardware , Software & SIMRS) di RSIA Muhammadiyah
Probolinggo
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah Permasalahan Perangkat Komputer Hardware ,
Software & SIMRS dalam 1 Bulan
Denumerator Seluruh Permasalahan Perangkat Komputer Hardware ,
Software & SIMRS dalam 1 Bulan
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah Permasalahan Perangkat Komputer Hardware ,
Software & SIMRS dalam 1 Bulan dibagi Seluruh
Permasalahan Perangkat Komputer Hardware ,
Software & SIMRS dalam 1 Bulan) x 100%
Sumber Data Catatan Daftar Panggilan dan Tindakan atau Langkah
Perbaikan Perangkat Komputer (Hardware , Software &
SIMRS)
Standar 15 menit
PIC Kepala Instalasi IT
86
WAKTU YANG DIBUTUHKAN DALAM
MENANGANI MASALAH PERANGKAT
KOMPUTER
2022
35
30
30
25
20
15 15
15 15 15 15
10
5
0
Series1 Series2
Anilisis data:

Mengupayakan Komite Medik, Case Data di bulan agustus a. Supervisi ke unit IT
capaian target manager dan IT, saja yang tidak b. Himbauan oleh
waktu yang Mengupayakan mencapai standart, Komite PMKP dalam
dibutuhkan dalam capaian target waktu yang sebab dikarenakan rapat rutin
menangani masalah dibutuhkan dalam listrik mati dan genset c. Penyampaian hasil
perangkat computer menangani masalah mengalami truble capaian oleh komite
15 menit perangkat computer 15 mutu ke direktur
menit
87
c. Pemberian Pelayanan Binaan Rohani
Area Managemen
Sasaran Strategis Tergambarnya pelayan BINROH di rumah sakit
Tujuan Pemberian Pelayanan Rohani kepada Pasien bersalin dan
anak
Definisi Pemberian Pelayanan Rohani ialah memberikan pelayanan
Operasional dalam bentuk Do’a ,mensuport dan memberikan pelayanan
konsultasi kepada pasien
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Total kumulatif pasien yang sudah di berikan pelayanan
binaanrohani dalam satu bulan
Denumerator Total pasien yang diamati dalam satu bulan
Inklusi Pasien rawat inap
Eksklusi Pasien rawat jalan
Formula (Total kumulatif pasien yang sudah di berikan pelayanan
binaanrohani dalam satu bulan dibagi Total pasien yang
diamati dalam satu bulan) x 100%
Sumber Data Register Rawat Inap
Standar > 85 %
PIC Binarohani
88
PEMBERIAN PELAYANAN BINAAN ROHANI
2022
85 85 85 90
85 85 85
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Series1 Series2
Analisis data

Mengupayakan Komite Medik, Case Data dari bulan juli –  Supervisi ke unit IT
capaian target manager dan BINROH, september sudah  Himbauan oleh
pemberian Mengupayakan mencapai standart Komite PMKP dalam
pelayanan binaan capaian target pemberian rapat rutin
pelayanan binaan rohani  Penyampaian hasil
rohani
capaian oleh komite
mutu ke direktur
 Pemberian reward.
89
d. Kecepatan memberikan pelayanan ambulance
Area Managemen
Sasaran Strategis Tergambarnya pelayan Ambulance di rumah sakit
Dimensi Mutu Kenyamanan dan keselamatan
Tujuan Tergambarnya ketanggapan rumah sakit dalam menyediakan
kebutuhan pasien akan ambulance
Definisi Kecepatan memberikan pelayanan ambulance adalah
Operasional waktu yang dibutuhkan mulai permintaan ambulance
diajukan oleh pasien / keluarga pasien di rumah sakit
sampai tersedianya ambulance ≤ 30 menit
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu dalam 1
bulan
Denumerator Jumlah seluruh permintaan ambulance dalam satu bulan
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah penyediaan ambulance yang tepat waktu dalam 1
bulan dibagi Jumlah seluruh permintaan ambulance dalam
satu bulan) x 100%
Sumber Data Catatan penggunaan ambulance
Standar < 30 menit
PIC Kepala Sub Bagian Umum
90
KECEPATAN MEMBERIKAN PELAYAN
AMBULANCE
2022
35
30 30 30 30
25
20
15
10
10
5 5
5
0
Series1 Series2
Analisis data

Mengupayakan Komite Medik, Case Data dari bulan juli –  Supervisi ke unit
capaian target manager dan Driver, September sudah driver
kecepatan Mengupayakan mencapai standart  Himbauan oleh
pemberian capaian target kecepatan Komite PMKP dalam
rapat rutin
pelayanan ambulan pemberian pelayanan
ambulan  Penyampaian hasil
capaian oleh komite
mutu ke direktur
91
e. Tidak adanya kejadian linen yang hilang
Area Managemen
Sasaran Strategis Tergambarnya pelayan pemeliharaan di rumah sakit
Dimensi Mutu Efisiensi dan efektifitas
Tujuan Tergambarnya pengendalian dan mutu pelayanan laundry
Definisi Tidak ada
Operasional
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam
satu tahun
Denumerator Jumlah linen yang seharusnya ada pada hari sampling
tersebut
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah linen yang dihitung dalam 4 hari sampling dalam
satu tahun dibagi Jumlah linen yang seharusnya ada pada
hari sampling tersebut) x 100%
Sumber Data Survey
Standar 100%
92
TIDAK ADA KEJADIAN LINEN YANG HILANG
2022
120
100 100 100
100 100 100 100
80
60
40
20
0
Series1 Series2
Analisis data

capaian target tidak manager dan Loundry, september sudah loundry
adanya kejadian Mengupayakan capaian mencapai standart  Himbauan oleh
linen yang hilang target tidak adanya Komite PMKP dalam
kejadian linen yang hilang rapat rutin
 Penyampaian hasil
capaian oleh komite
mutu ke direktur
93
f. Angka Kejadian Kehilangan dan Kerusakan Kendaraan
Area Managemen
Sasaran Strategis Tergambarnya pelayan di rumah sakit
Dimensi Mutu Keamanan dan kenyamanan
Tujuan Memberikan layanan keamanan dan kenyamanan kepada
pasien, pengunjung dan karyawan di Rumah Sakit
Definisi - Kehilangan adalah keadaan terjadinya pengambilan
Operasional
barang/uang/benda lainnya dalam wilayah Rumah Sakit
oleh pihak yang diketahui identitasnya maupun tidak,
tanpa sepengetahuan pemiliknya
- Kerusakan adalah keadaan terjadinya barang/benda
yang mengalami perubahan bentuk/fisik yang tidak
sesuai dengan standar
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kehilangan dalam waktu 1 bulan
Denumerator -
Inklusi -
Eksklusi -
Formula -
Sumber Data Catatan laporan kehilangan

Standar 100%
94
angka kejadian kehilangan dan kerusakan
kendaraan
2022
120
100 100 100
100 100 100 100
80
60
40
20
0
Series1 Series2
Analisis data

Mengupayakan Komite Medik, Case Data dari bulan juli –  Supervisi ke unit parkir
capaian target manager dan Parkir, september sudah  Himbauan oleh Komite
Angka Kejadian Mengupayakan capaian mencapai standart PMKP dalam rapat
Kehilangan dan target Angka Kejadian rutin
Kerusakan Kehilangan dan  Penyampaian hasil
Kendaraan Kerusakan Kendaraan capaian oleh komite
mutu ke direktur
95
a. Angka Kejadian Kehilangan
Area Managemen
Dimensi Mutu Keamanan dan kenyamanan
Tujuan Memberikan layanan keamanan dan kenyamanan kepada
pasien dan karyawan di Rumah Sakit
Definisi Kehilangan adalah keadaan terjadinya pengambilan
Operasional
barang/uang/benda lainnya dalam wilayah Rumah Sakit oleh
pihak yang diketahui identitasnya maupun tidak, tanpa
sepengetahuan pemiliknya
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kehilangan dalam waktu 1 bulan
Denumerator -
Inklusi -
Eksklusi -
Formula -
Sumber Data Catatan laporan kehilangan

Standar 100%
96
angka kejadian kehilangan
2022
120
100 100 100
100 100 100 100
80
60
40
20
0
Series1 Series2
Analisis data

capaian target manager dan satpam, september sudah satpam
Angka Kejadian Mengupayakan capaian mencapai standart  Himbauan oleh Komite
Kehilangan target Angka Kejadian PMKP dalam rapat
Kehilangan rutin
 Penyampaian hasil
capaian oleh komite
mutu ke direktur
97
Waktu tunggu Pelayanan sterilisasi (CSSD)
Area Managemen
Dimensi Mutu Efektifitas
Tujuan Terselenggaranya standarisasi proses asuhan klinis,
mengurangirisiko proses asuhan klinis, mengurangi adanya
variasi asuhanklinis dan memberikan asuhan klinis yang tepat
waktu sertapenggunaan sumber daya yg efisien dan konsisten
sehinggamenghasilkan mutu pelayanan yang tinggi dengan
menggunakanpraktek klinik yang berbasis bukti.
Definisi Waktu tunggu pelayanan sterilisasi adalah waktu yang
Operasional
dibutuhkan sejak instrument, suplai, atau peralatan kotor di
terima di CSSD sampai produk steril keluar dari mesin/ alat
sterilisasi dan siap untuk di distribusikan.
Frekuensi Bulanan
Pengumpulan Data
Numerator Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan sterilisasi dalam
satu bulan
Denumerator Jumlah kumulatif waktu tunggu permintaan pelayanan
sterilisasi
Inklusi -
Eksklusi -
Formula (Jumlah kumulatif waktu tunggu pelayanan sterilisasi dalam
satu bulan dibagi Jumlah kumulatif waktu tunggu permintaan
pelayanan sterilisasi) x 100%
Sumber Data Form Pengumpulan Data
Standar ≤ 90 menit
PIC Koordinator CSSD
98
waktu tunggu pelayanan sterilisasi
2022
100
90 90 90 90
80
70
60 60
60
45 50
40
30
20
10
0
Series1 Series2
Analisis data

capaian target manager dan CSSD, september sudah CSSD
Waktu tunggu Mengupayakan capaian mencapai standart  Himbauan oleh Komite
Pelayanan sterilisasi target Waktu tunggu PMKP dalam rapat
(CSSD) Pelayanan sterilisasi rutin
(CSSD)  Penyampaian hasil
capaian oleh komite
mutu ke direktur
99
BAB V
PENUTUP
Berdasarkan hasil laporan capaian 13 indikator mutu nasional, mutu prioritas rumah sakit
dan mutu unit di RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo diharapkan dari semua poin diatas
dapat terlaksana sepenunya dengan baik, sehingga dapat mencapai standar acuan 100% yang
diinginkan. Jika semuanya sudah mencapai standart 100% maka pelayanan dari seluruh unit
rumah sakit ke pasien menjadi baik, efek positifnya kunjungan pasien semakin banyak dan
citra rumah sakit semakin baik.
Probolinggo, 8 Robiul Awal 1444H

4 Oktober 2022 M
Direktur RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo Ketua KMKP
dr. Benny Rahman Khomaini dr. Kemal Fikar M, M.H.Kes

NIK.2010061 NIK. 202010150
Ketua MPKU
dr. Asih Krustiani
100

RSIA-Probolinggo

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Deskripsi Asli:

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

RSIA-Probolinggo

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN TRIWULAN 3 KOMITE PMKP

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK MUHAMMADIYAH

RUMAH SAKIT IBU DAN ANAK (RSIA) MUHAMMADIYAH

JL. Panglima Sudirman No. 65 Probolinggo 67213

Probolinggo, 8 Robiul Awal 1444H

Beberapa langkah untuk dapat mempertahankan dan meningkatkan mutu dan

RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo mempunyai indikator nasional mutu,

C. Profil RSIA Muhammadiyah Probolinggo

2. Manajerial RSIA Muhammadiyah Probolinggo

1. Status Rumah SAKIT Hospital by Law Ada/Tidak ada

3. Fasilitas Dan Pelayanan di RSIA Muhammadiyah Probolinggo

FASILITAS 1. UGD 24 Jam

D. Maksud dan Tujuan Laporan

Laporan Tahunan bertujuan untuk memberikan gambaran secara menyeluruh tentang

b) Untuk melakukan monitoring terhadap kegiatan peningkatan mutu dan

E. Ruang Lingkup Laporan

Laporan Tahunan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien ini menjelaskan

Adapun sisternatika penyajian Laporan Peningkatan Mutu dan Keselamatan Pasien

Situasi awal tahun menjelaskan tentang hambatan pada tahun sebelumnya,

Menjelaskan tentang dasar hukum dan indikator mutu RS

ANALISIS SITUASI AWAL TAHUN

Masalah dan hambatan yang mempengaruhi pelaksanaan kebijakan/program

2.1 Faktor lntemal

Terdapat beberapa faktor internal yang mempengaruhi penerapan upaya peningkatan

1) Sumber Daya Manusia

DASAR HUKUM DAN INDIKATOR MUTU RUMAH SAKIT

3.1 Dasar Hukum

1. Undang - Undang Rl Nomor 44 Tahun 2009 tentang Runnh Sakit

1 Kepatuhan Identifikasi Pasien 100%

2 Emergency Respon Time SC < 30 menit

3 Waktu Tunggu Pasien Rawat Jalan ≤ 60 menit

4 Waktu Tunggu Operasi Elektif ≤ 48 jam

5 Kepatuhan Jam Visite Dokter Spesialis ≥ 80 %

6 Waktu Lapor Hasil Tes Kritis Laboratorium ≤ 30 menit

7 Kepatuhan Penggunaan Fornas ≥ 80 %

8 Kepatuhan Kebersihan Tangan ≥ 85 %

9 Kepatuhan Penggunaan Clinical Pathway ≥ 80 %

Kepatuhan Upaya Pencegahan Risiko Cedera

11 Kepuasan Pasien dan Keluarga Pasien ≥ 80 %

12 Ketepatan Waktu Tanggap Komplain > 75 %

13 Kepatuhan Penggunaan APD 100%

Setelah RSIA Muhammadiyah Kota Probolinggo rnelalui Komite Mutu dan

1. KEPATUHAN IDENTIFIKASI PASIEN

Kategori Indikator Ketepatan Identifikasi Pasien

Perspektif Keselamatan Pasien

Sasaran Strategis Untuk memperbaiki / meningkatkan ketelitian identifikasi pasien

Kesinambungan pelayanan (continuum of care) dan keselamatan

Tujuan Untuk dengan cara yang dapat dipercaya/reliablemengidentifikasi

Definisi Kebijakan dan/atau prosedur yang secara kolaboratif dikembangkan

Telusur Total Sampling Kelengkapan Identifikasi Pasien dengan

Eksklusi Pasien dalam fase akut psikiatri (gaduh gelisah)

Bobot Lihat pada Daftar dan Bobot Indikator

Sumber Data Rekam Medik / Unit Layanan

PIC Direktur Pelayanan Medik dan Keperawatan

Dasar Pemikiran Permenkes Nomor 11 Tahun 2017

Plan DO Study Action

Denominator Jumlah SC emergency di UGD VK/Ruang Bersalin

Plan DO Study Action

Plan DO Study Action

WAKTU TUNGGU OPERASI ELEKTIF

Kategori Indikator Ketepatan Waktu Pelayanan

Perspektif Proses bisnis internal