Logo RS

FORM PENGAJUAN INDIKATOR MUTU PRIORITAS UNIT

Unit :

Usulan Indikator Mutu Prioritas Unit:

No. Judul Indikator Target

1 Pengurangan resiko jatuh
2 Kelengkapan asesmen pasien anak
3 Tingkat kedisiplinan jam kerja karyawan
4 Ketepatan alur pemeriksaan laborat pasien rawat jalan
5 Potensi sisa makanan yang tidak dimakan oleh pasien diatas 20%
Catatan: Profil Indikator terlampir

Alasan Pemilihan Indikator Mutu Prioritas Unit:

1. …………………………
2. …………………………

Diajukan oleh, Diketahui oleh, Disetujui oleh,

Kepala Unit Kepala Mutu Direktur

(…………………………) (…………………………) (…………………………)

Logo RS
 Logo RS
PROFIL INDIKATOR

Judul Indikator
Dasar Pemikiran
Dimensi Mutu
Tujuan
Definisi Operasional
Jenis Indikator
Satuan Pengukuran
Numerator
Denominator
Target
Kriteria Inklusi
Kriteria Eksklusi
Formula
Metode Pengumpulan Data
Sumber Data
Instrumen Pengumpulan Data
Populasi/Sampel
Periode Analisis dan Pelaporan
Data
Penyajian Data
Penanggung Jawab