Nama Lengkap :

Tanggal Lahir :
No. RM :

CLINICAL PATHWAY APPENDISITIS

Tanggal Masuk : Rujukan : Ya / Tidak
Dokter Pengirim : DPJP :
HARI KE
Diagnosa Awal
KEGIATAN : URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan Dokter

Penunjang Diagnosis

Darah Rutin

Masa Perdarahan (BT)

Masa Pembekuan (CT)

Ureum dan Kreatinin Atas
1. Laboratorium Indikasi
GDS

Urin Rutin
Tes Kehamilan (Pada Wanita
Usia Produktif Dengan
Persetujuan)
Thorax Foto

2. Radiologi USG (Atas Indikasi)

EKG (Usia > 35 Tahun)

Dokter Bedah (DPJP)

Dokter Anestesi (Pemeriksa Pre
Operatif)
Dokter Internis ( Toleransi
Konsultasi Operasi, Usia > 35 Tahun, Atasa
Indikasi)
Dokter Lainnya Atas Indikasi
(Spesialis Kandungan, Spesialis
Jantung, dll)
Penjelasan Diagnosis

Rencana Tindakan

Tata Cara

Tujuan

Risiko
Edukasi Komplikasi

Prognosis

Riwayat Operasi Sebelumnya

Riwayat Alergi
(Ditandatangani Pasien /
Keluarga dan Dokter Setelah
Dijelasin Dilembar Edukasi)
Informed Consent (Ditanda
Persetujuan Tindakan
Tangani Keluarga atau Pasien,
Medis
Dokter, Saksi)
Appendicitis Pro Appendectomy

Tindakan Medis dan Surat Pengantar Tindakan

Jadwal Identitas Pasien

Jenis dan golongan

KEGIATAN URAIAN KEGIATAN HARI KE KETERANGAN

 1 2 3 4 5 6 7
Jenis Anestesi dan Biaya
Tindakan Medis dan
Jadwal
Jadwal Rencana Tindakan
Administrasi + Keuangan
(Penjelasan Oleh Admin)
Prosedur Administrasi
Pendaftaran Ke Kamar Operasi
(Bagian Keperawatan)
Persiapan Operasi STANDING ORDER
Pemasangaan IV Line dan
Pemberian Cairan Infus RL/RA 1
Kolf per 8 Jam (Sesuai SPO
Pemasangan IV Line Ditanda
Kanan Apabila Akan Dilakukan
Laparoskopi)
Pemberian Antibiotik Pre Operasi
CEFTRIAXONE 1 gr IV
(Didahului Test Alergi, Sesuai
Dengan SPO Obat Injeksi)
Pemasangan Dauer Catheter
(Sesuai Indikasi)
Puasa (6 – 12 Jam)
Perawat
Cukur Pubis

Memakaikan Baju Operasi

Memeriksa Kelengkapan Surat

Edukasi

Informed Consent

Hasil Penunjang Medis

Administrasi

Terapi STANDING ORDER

CEFTRIAXONE Inj IV 1 x 2g
(Sesuai SPO, Ceftriaxone Drip
Dengan NaCl 0,9% 100cc)
Antibiotik CIPROFLOXACIN 2X500 mg tab
pc (Untuk Rawat Jalan
Disesuaikan Dengan Yang
Tersedia)
Ketorolax Inj IV 3 x 30 mg
(Sesuai SPO, Injeksi Dapat
Diberikan Drip Dalam Infusan
Analgetik
As. Mefenamat 3 x 5 mg tab pc
(Untuk Rawat Jalan, Disesuaikan
Dengan Yang Tersedia)
Anti Mual / Muntah (Bila Ranitidine Inj IV (2 x 50 mg)
Ada Keluhan dan
Disesuaikan Dengan
Ondasentron Inj IV (3 x 4 mg)
Yang Tersedia)
Monitoring STANDING ORDER
PemeriksaanTanda – Tanda
Vital. TD / N / RR / Kesadaran /
Warna Kulit (Pre dan Post
Operasi, Selanjutnya Tiap 12
Jam atau Sesuai Kondisi Pasien)
Produksi Urin (Setiap Jam Dalam
12 Jam Pertama, Urin Harus
Mencapai >= 30cc/jam,
1. Perawat Terutama Yang Menggunakan
Anestesi Spinal Saat Operasi).
Memantau Penutup Luka
Operasi Saat Pemindahan
Dari OK dan Selama Di
Perawat (Pemantauan /
Penilaian Post Operasi,
Dilakukan Tiap 6 Jam).

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
 Memantau / Menilai Bila Ada
Keluhan Berkoordinasi Dengan
Dokter Ruangan / DPJP :

- Mual / Muntah
1. Perawat
- Sakit

- Demam

- Dll
Evaluasi Tanda – Tanda Vital.
TD / N / RR / Kesadaran / Warna
Kulit. (Post Operasi Selanjutnya
Setiap Hari)
Memeriksa dan Menilai Bising
Usus dan Passage. (Segera
Setelah Operasi Sampai Bising +
Usus)
Memeriksa dan Menilai
Penutup / Luka Operasi
Evaluasi Produksi Urin
2. Dokter Umum Memeriksa dan
(Ruangan) Merenkomendasikan Bila Ada
Keluhan Berkoordinasi dengan
DPJP :
- Mual / Muntah

- Sakit

- Demam

- Dll

Monitoring Komplikasi Operasi

Edukasi / Penjelasan Post
Operasi
Memeriksa dan Monitoring
Semua Kondisi dan Keluhan
3. DPJP Monitoring Komplikasi

Perawatan Luka Operasi

Kondisi Lainnya

Pemberian Nutrisi Diit Makan Lunak

Pemberian Post Operasi
Bila Bising Usus +/ Flatus Diit Nasi Tim
Pemberian Diet
Disesuaikan Dengan Diit Biasa

Perawatan Luka Di Rumah

Pemberian dan Cara Minum
Persiapan Pulang
Obat
Hari Kontrol
Tidak Terjadi Pemanjangan Hari
Perawatan
Outcome Klinis Pasien Pulih Dari Kondisi Post
Operasi Tanpa Mengalami
Komplikasi

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr. ...............................................Sp.B)