Nama Lengkap :

Tanggal Lahir :
No. RM :

CLINICAL PATHWAY HERNIA

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan Dokter

Penunjang Diagnosis

Darah Rutin

Masa Perdarahan (BT)

Masa Pembekuan (CT)

Ureum dan Kreatinin Atas
1. Laboratorium
Indikasi
GDS

Urin Rutin

Thorax Foto

2. Radiologi USG (Atas Indikasi)

EKG (Usia > 35 Tahun)

Dokter Bedah (DPJP)

Dokter Anestesi (Pemeriksa Pre
Operatif)
Dokter Internis ( Toleransi
Konsultasi Operasi, Usia > 35 Tahun, Atasa
Indikasi)
Dokter Lainnya Atas Indikasi
(Spesialis Kandungan, Spesialis
Jantung, dll)
Penjelasan Diagnosis

Rencana Tindakan

Tata Cara

Tujuan

Risiko
Edukasi Komplikasi

Prognosis

Riwayat Operasi Sebelumnya

Riwayat Alergi
(Ditandatangani Pasien /
Keluarga dan Dokter Setelah
Dijelasin Dilembar Edukasi)
Informed Consent (Ditanda
Persetujuan Tindakan
Tangani Keluarga atau Pasien,
Medis
Dokter, Saksi)
Hernia Pro Hernioraphy

Tindakan Medis dan Surat Pengantar Tindakan

Jadwal Identitas Pasien

Fasilitas (BPJS/Umum)
 HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
1 2 3 4 5 6 7
Jenis Anestesi dan Biaya
Tindakan Medis dan
Jadwal
Jadwal Rencana Tindakan
Administrasi + Keuangan
(Penjelasan Oleh Admin)
Prosedur Administrasi
Pendaftaran Ke Kamar Operasi
(Bagian Keperawatan)
Persiapan Operasi STANDING ORDER
Pemasangaan IV Line dan
Pemberian Cairan Infus RL/RA 1
Kolf per 8 Jam (Sesuai SPO
Pemasangan IV Line Ditanda
Kanan Apabila Akan Dilakukan
Laparoskopi)
Pemberian Antibiotik Pre Operasi
CEFTRIAXONE 1 gr IV
(Didahului Test Alergi, Sesuai
Dengan SPO Obat Injeksi)
Pemasangan Dauer Catheter
(Sesuai Indikasi)
Puasa (6 – 12 Jam)
Perawat
Cukur Pubis

Memakaikan Baju Operasi

Memeriksa Kelengkapan Surat

Edukasi

Informed Consent

Hasil Penunjang Medis

Administrasi

Terapi STANDING ORDER

CEFTRIAXONE Inj IV 1 x 2g
(Sesuai SPO, Ceftriaxone Drip
Dengan NaCl 0,9% 100cc)
Antibiotik CIPROFLOXACIN 2X500 mg tab
pc (Untuk Rawat Jalan
Disesuaikan Dengan Yang
Tersedia)
Ketorolax Inj IV 3 x 30 mg
(Sesuai SPO, Injeksi Dapat
Diberikan Drip Dalam Infusan
Analgetik
As. Mefenamat 3 x 5 mg tab pc
(Untuk Rawat Jalan, Disesuaikan
Dengan Yang Tersedia)
Anti Mual / Muntah (Bila Ranitidine Inj IV (2 x 50 mg)
Ada Keluhan dan
Disesuaikan Dengan
Ondasentron Inj IV (3 x 4 mg)
Yang Tersedia)
Monitoring STANDING ORDER
PemeriksaanTanda – Tanda
Vital. TD / N / RR / Kesadaran /
Warna Kulit (Pre dan Post
Operasi, Selanjutnya Tiap 12
Jam atau Sesuai Kondisi Pasien)
Produksi Urin (Setiap Jam Dalam
12 Jam Pertama, Urin Harus
Mencapai >= 30cc/jam,
1. Perawat Terutama Yang Menggunakan
Anestesi Spinal Saat Operasi).
Memantau Penutup Luka
Operasi Saat Pemindahan
Dari OK dan Selama Di
Perawat (Pemantauan /
Penilaian Post Operasi,
Dilakukan Tiap 6 Jam).

HARI KE
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN KETERANGAN
 Diit Biasa

Perawatan Luka Di Rumah

Pemberian dan Cara Minum
Persiapan Pulang
Obat
Hari Kontrol
Tidak Terjadi Pemanjangan Hari
Perawatan
Outcome Klinis Pasien Pulih Dari Kondisi Post
Operasi Tanpa Mengalami
Komplikasi

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan Pelaksana Verifikasi

( ) ( )

Variasi pelayanan yang Tanggal Alasan Nama & Tanda

diberikan tangan

Tanggal Masuk Tanggal Keluar

Lama Rawat Hari
Ruang Rawat
DPJP
Diagnose Utama
Diagnose Penyerta
Komplikasi
Tindakan Utama
Tindakan Lain