CLINICAL PATHWAY

Indikasi : No. Rekam Medis :

Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin : Laki-laki Perempuan Rujukan : Ya Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : Appendisitis (Tanpa Komplikasi) DPJP :

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter
Penunjang diagnosis
1. Laboratorium - Darah Lengkap
- Masa Perdarahan
- Masa Pembekuan
- Fungsi ginjal
o ureum
o creatinin
- GDS
2. Radiologi - Thorak Foto - Atas indikasi / > 40th
- USG - Atas indikasi
- Appendicogram - Atas indikasi
- EKG - Atas indikasi / > 40 th
Konsultasi - Dokter Bedah Umum - DPJP
- Dokter Anestesi - Pemeriksaan Pre Operatif
- Dokter Internis - Atas indikasi
- Dokter Lainnya
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll
Pengisian form 2. Rencana therapi
- Lembar edukasi Ditanda-tangani keluarga atau
- Informen concern pasien, dokter, saksi
Tindakan medis dan Appendictomy
jadwal I. Surat pengantar tindakan
- jadwal rencana operasi
- golongan operasi
- jenis anestesi
- biaya
Prosedur administrasi - administrai + keuangan
- pendaftaran ke kamar operasi - Bagian keperawatan
Persiapan Operasi STANDING ORDER
I Perawat 1. Persiapan puasa 6-12 jam
2. Mencukur (rambut ) di sekitar Sesuai SOP
daerah operasi
3. Pemasangan IV line Sesuai SOP
4. Pemberian cairan (jenis) dan Sesuai DPJP
jumlah tetesan RL/6 jam/kolf
5. Pemasangan Dower Cateter Sesuai SOP
6. Memberi huknah clensing Sesuai SOP
7. Pemberian obat pre operasi Sesuai SOP pemberian obat inj
- Antibiotik Didahului test alergi intrakulton

1
ceftriaxone 1 gr/cefotaxime 1 gr 0,1 cc

2
 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Pemeriksaan tanda-tanda vital Sesuai SOP
T/N/S/RR/TB/BB
- Memakaikan baju operasi
- Memeriksa kelengkapan surat
o edukasi
o informent concern
o hasil penunjang medis
(EKG, thoraks)
o lab
o adm + keuangan
STANDING ORDER
Therapi 1. Antibiotik Sesuai SOP
Ceftriaxone 1 gr / cefotaxime 1 Disesuaikan dengan yang tersedia
gr
2x1 gr IV
2. Analgetik Bila sakit
Novalgin 1 ampul I.V Disesuaikan dengan yang tersedia
3. Anti mual/muntah Bila mual/muntah
o Ranitidine 2x1 Disesuaikan dengan yang tersedia
o Odansentron 4 mg /amp
(2x1)
4. Roborantia Disesuaikan dengan yang tersedia
Vit C /amp (200 mg) 1x1
Asuhan
I. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital. Post operasi, selanjutnya tiap 12
T/N/S/RR/kesadaran/warna jam atau sesuai kondisi pasien.
kulit
- Produksi urin Setiap jam dalam 12 jam pertama
(urin harus mencapai 30 cc/jam).
- Memantau penutup luka Pemantauan/penilaian post
operasi (saat pemindahan dari operasi, selanjutnya tiap 6 jam.
OK dan selama di perawatan)
- Memantau/menilai bila ada Berkoordinasi dengan dokter
keluhan : ruangan.
o sakit
o mual/muntah
o panas, dll
II. Dokter Umum - Memeriksa tanda-tanda vital. Post operasi, selanjutnya setiap
(Ruangan) T/N/S/RR/kesadaran hari
- Memeriksa dan menilai bising 6-12 jam post operasi (sampai
usus bising usus +)
- Memeriksa dan menilai
penutup/luka operasi
- Menilai produksi urin
- Memeriksa dan Berkoordinasi dengan DPJP
merekomendasikan bila ada
keluhan :
o mual/muntah
o sakit
o panas, dll
- Monitoring komplikasi operasi
III. DPJP - Edukasi/penjelasan post Dijelaskan dan diisi pada lembar
operasi edukasi dan ditanda-tangani
pasien/keluarga, dokter)
- Memeriksa dan monitoring
semua kondisi dan keluhan
- Monitoring komplikasi
- Perawatan luka operasi
- Kondisi lainnya
Pemberian nutrisi - Diet makan lunak - Pemberian post operasi bila
bising usus + / flatus +
- Pemberian diet disesuaikan

3
dengan kondisi dan keluhan
pasien post operasi

4
 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Persiapan pulang
Edukasi 1. Perawatan luka di rumah
2. Pemberian dan cara minum obat Disesuaikan dengan yang ada dan

keluhan pasien post perawatan
3. Hari kontrol
Out come klinis - Tidak terjadi pemanjangan hari
perawatan
- Pasien pulih dari kondisi post
operasi tanpa mengalami
komplikasi

Jakarta, .. 2010
Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr.......,SpB)