CLINICAL PATHWAY

Rumkit Tk II Putri Hijau

Kesdam I/BB

Indikasi : No. Rekam Medis :

Nama pasien : Tanggal Masuk :
Jenis kelamin :  Laki-laki  Perempuan Rujukan :  Ya  Tidak
Umur : Pengirim :
Diagnosa Awal : PROLAPSUS UTERI DPJP :

HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Diagnosis Pemeriksaan dokter 
Penunjang diagnosis
1. Laboratorium - Darah Lengkap 
- Masa Perdarahan 
- Masa Pembekuan 
- Fungsi ginjal 
o ureum
o creatinin
- GDS 
- Fungsi Hati 
o Bilirubin direk
o Bilirubin Indirek
o Bilirubin Total
o ALP
o SGOT
o SGPT
- Elektrolit 
- Albumin 
- Urinalisa 
2. Radiologi - Thorak Foto   - Atas indikasi / > 40th

- USG  - Atas indikasi

- EKG  - Atas indikasi / > 40 th

- BNO-IVP  -
3. Patologi Anatomi - PAPSMEAR  -

4. Pemeriksaan Fisik - Staging POPQ ( Pelvic Organ  -

Prolapse Quantification
Konsultasi - Dokter Obstetri Ginekologi    - DPJP
- Dokter Anestesi  - Pemeriksaan Pre Operatif
- Dokter Internis - Atas indikasi
- Dokter Lainnya
Edukasi 1. Penjelasan Diagnosis 
Rencana tindakan
Tata cara
Tujuan
Resiko
Komplikasi
Prognosa, dll

1
Pengisian form 2. Rencana therapi
- Lembar edukasi
- Informen concern
Tindakan medis dan Trans Vaginal Hysterectomy
jadwal I. Surat pengantar tindakan
- jadwal rencana operasi
- golongan operasi
- jenis anestesi
- biaya
Prosedur administrasi - administrai + keuangan
- pendaftaran ke kamar operasi
Persiapan Operasi STANDING ORDER
I Perawat 1. Persiapan puasa
2. Mencukur (rambut ) di sekitar
daerah operasi
3. Pemasangan IV line
4. Pemberian cairan (jenis) dan
jumlah tetesan RL/6 jam/kolf
5. Pemasangan Dower Cateter
6. Melakukan klisma
7. Pemberian obat pre operasi
- Antibiotik
ceftriaxone 1 gr

 Ditanda-tangani keluarga atau
 pasien, dokter, saksi


 - Bagian keperawatan
 6-12 jam
Sesuai SOP
 Sesuai SOP
   Sesuai DPJP
 Sesuai SOP
 Sesuai SOP
 Sesuai SOP pemberian obat inj
Didahului test alergi intrakulton
0,1 cc
2
 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Pemeriksaan tanda-tanda vital     Sesuai SOP
T/N/S/RR/TB/BB
- Memakaikan baju operasi 
- Memeriksa kelengkapan surat 
o edukasi
o informent concern
o hasil penunjang medis
(EKG, thoraks)
o lab
o adm + keuangan
STANDING ORDER
Therapi 1. Antibiotik Sesuai SOP
Ceftriaxone 1 gr / cefotaxime 1   Disesuaikan dengan yang tersedia
gr 1gr/12 jam
Metronidazole drips/12 jam  
Cefadroxil 2x500 mg tab  
Metronidazole 3x500 mg tab  
2. Analgetik Bila sakit
Ketorolac inj 1 amp/8jam  Disesuaikan dengan yang tersedia
  
Asam Mefenamat 3x500 mg
3. Anti mual/muntah  Bila mual/muntah
o Ranitidine 2x1  Disesuaikan dengan yang tersedia
o Odansentron 4 mg /amp 
(2x1)
4. Roborantia    Disesuaikan dengan yang tersedia
Vit C /amp (200 mg) 1x1
Monitoring
I. Perawat - Pemeriksaan tanda-tanda vital.    Post operasi, selanjutnya tiap 12
T/N/S/RR/kesadaran/warna jam atau sesuai kondisi pasien.
kulit
- Produksi urin    Setiap jam dalam 12 jam pertama
(urin harus mencapai ≥ 30 cc/jam).
- Memantau penutup luka    Pemantauan/penilaian post
operasi (saat pemindahan dari operasi, selanjutnya tiap 6 jam.
OK dan selama di perawatan)
- Memantau/menilai bila ada    Berkoordinasi dengan dokter
keluhan : ruangan.
o sakit
o mual/muntah
o panas, dll
II. Dokter Umum - Memeriksa tanda-tanda vital.    Post operasi, selanjutnya setiap
(Ruangan) T/N/S/RR/kesadaran hari
- Memeriksa dan menilai bising  6-12 jam post operasi (sampai
usus bising usus +)
- Memeriksa dan menilai   
penutup/luka operasi
- Menilai produksi urin   
- Memeriksa dan    Berkoordinasi dengan DPJP
merekomendasikan bila ada
keluhan :
o mual/muntah
o sakit
o panas, dll
- Monitoring komplikasi operasi   
III. DPJP - Edukasi/penjelasan post    Dijelaskan dan diisi pada lembar
operasi edukasi dan ditanda-tangani
pasien/keluarga, dokter)
- Memeriksa dan monitoring   
semua kondisi dan keluhan
- Monitoring komplikasi   
- Perawatan luka operasi 
- Kondisi lainnya   
3
Pemberian nutrisi - Diet makan lunak  - Pemberian post operasi bila
- Diet makanan biasa   bising usus + / flatus +
- Pemberian diet disesuaikan
dengan kondisi dan keluhan
pasien post operasi

4
 HARI KE KETERANGAN
KEGIATAN URAIAN KEGIATAN
1 2 3 4 5 6 7
Persiapan pulang
Edukasi 1. Perawatan luka di rumah 
2. Pemberian dan cara minum obat Disesuaikan dengan yang ada dan

keluhan pasien post perawatan
3. Hari kontrol 
Out come klinis - Tidak terjadi pemanjangan hari
perawatan
- Pasien pulih dari kondisi post
operasi tanpa mengalami
komplikasi

Medan, …………….……………. 2015

Dokter Penanggung Jawab Pelayanan

(dr…………………….………………......,SpOG)