402.11.38
Nama Pasien: Umur : ……… tahun Berat badan: ……… kg Tinggi badan: …….. No CM:
………………….………… cm ……..…
……
Diagnosis Awal : Kode ICD: A15.0 Rencana Rawat : 7 Hari
Tuberkulosis Paru
Aktivitas Pelayanan Ruang Rawat Tgl/Jam Masuk Tgl/Jam Keluar Kelas Tarif/hr Biaya
Lama Rawat
……………… …………………. ……………… …. (Rp).. (Rp)
….. Hari
. .. ….
Hari sakit ………….. Hari sakit …………..
Hari Rawat 1 Hari Rawat 2
DIAGNOSIS
Penyakit Utama TUBERKULOSIS PARU TUBERKULOSIS PARU
Penyakit Penyerta
Komplikasi
ASSESMENT KLINIS / KEPERAWATAN DAN PENUNJANG
Pemeriksaan dokter Tanda vital Tanda vital ………
Pemeriksaan fisik Pemeriksaan fisik
Assessment Keperawatan Tanda vital Tanda vital
Riwayat penyakit Riwayat penyakit
Kaji skala aktifitas Kaji skala aktifitas
Assessment Nutrisi Indek Masa Tubuh : ....... kg/m² Asupan makan :.......... %
Asupan makan : .......... %
Konsultasi ………
Rehabilitasi Medik
Jumlah biaya
Rehabilitasi Medik
Jumlah biaya
INTEGRATED CLINICAL PATHWAYS
SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR TC HILLERS MAUMERE
TUBERKULOSIS PARU
2016
Assessment Nutrisi Indek Masa Tubuh : ....... kg/m² Asupan makan :.......... %
Asupan makan : .......... %
Konsultasi Pulmonologi Pulmonologi ………
Rehabilitasi Medik
Jumlah biaya
INTEGRATED CLINICAL PATHWAYS
SMF ILMU PENYAKIT SARAF RSUD DR TC HILLERS MAUMERE
TUBERKULOSIS PARU
2016
Rehabilitasi Medik
Jumlah biaya